廉哲勋左主干课件

左主干病变介入治疗的策略 、技巧及器械选择 青岛大学医学院附属医院 廉哲勋 本部西海岸院区东院区 内 容 左主干病变的概念和分类 左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症 对无保护左主干病变治疗的临床策略 左主干病变介入治疗的技巧及器械选择 左主干（LM)病变的概念 是指左冠状动脉主干的病变，通常由动 脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放疗 或医源性 LM病变的分类 n 按病变累及部位分 开口部病变 体部病变 远端分叉病变 n 按左主干的血液供应区域是否具有其它血管（如 对侧侧枝循环，桥血管）提供血液供应分 无保护左主干病变（Unprotected left main disease,UPLM) 有保护左主干病变 开口部病变体部病变远端分叉病变 分类-按部位 分类-按侧枝 桥血管 有保护左主干病变 无保护左主干病变 侧枝循环 左主干病变介入治疗的 适应症和禁忌症 有保护左主干病变 有保护左主干病变由于存在桥血管或侧 枝循环的存在，其介入治疗适应症和禁忌 症等同于其它非左主干病变 无保护左主干病变 2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南 对无保护左主干（UPLM） 病变治疗的临床策略 对UPLM病变治疗的临床策略 一. 病变的复杂程度（SYNTAX积分的高低） SYNTAX积分属低、中度者(32分)，可 考虑支架置入 SYNTAX积分33分，应首选CABG 对UPLM病变治疗的临床策略 对冠状动脉右优势型患者，如果完全闭塞的右冠 状动脉有重要的功能意义（非梗死相关血管）， 而PCI不能再通者，应选择CABG 对左优势型的UPLM病变进行介入治疗也需十分 慎重 二. 对UPLM病变合并多支病变者，是否能 达到完全血运重建 对UPLM病变治疗的临床策略 左室EF低(40%)合并多支病变者，应首先考虑 CABG 若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊泵反搏 (IABP)予以保护 三. 患者左心功能如何 对UPLM病变治疗的临床策略 如患者有进展性慢阻肺(COPD)而不能耐受外科手术或外 科手术高危患者，对病变适宜者可考虑行PCI 四. 患者是否有合并疾患而不适宜CABG 对UPLM病变治疗的临床策略 五. 患者是否能耐受1年的双重抗血小板治疗 六. 术者的技术水平 七. 在合理的情况下尊重患者意愿和选择 左主干病变介入治疗的技巧 及器械选择 n High degree of elastic recoil stent n High restenosis rate drug eluting stent n Inability to engage the guide and maintain position n Various take-off angles from the aorta - conventional fluoro images makes precise placement difficult special techniques n Stenting: - May fail to cover the ostium restenosis - May have excessive hang-out difficult re- cannulation LM开口部病变（IIa适应症） 病变特点 LM开口部病变（IIa适应症） n 路径的选择 桡动脉或股动脉均可选择 n 投照体位： LM开口部病变是最危险的病变，也是最容 易被忽视的病变。通常在头位显示最清楚，根据在左冠窦 内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LM n 导引导管的选择：不影响冠脉灌注、避免损伤血管为 原则 可选择6F、7F，JL4.0、3.5或短头带侧孔导管，不要 使用易深插的Amplatz左导引导管 n 导丝：选择软导丝，如BMW LM开口部病变（IIa适应症） n 球囊导管的选择 选用小一规格的球囊充分预扩张 预扩张不满意可选切割球囊 n 操作技术要点： 导引导管轻柔操作，自然到位，使导丝无任何阻力的 情况下通过狭窄病变 对开口部严重狭窄的病变，可采取导丝通过病变前， 把预扩球囊负载于导丝上，一旦导丝通过病变，用球 囊迅速对病变进行有效预扩张 LM开口部病变（IIa适应症） n 支架定位 选择好最佳的投照体位 选择好支架近端位置的参照点左主干开口下缘 支架需突出主动脉1-2mm，保证病变完全覆盖 n 支架的选择 支架大小的选择血管内超声检查 支架种类的选择支撑力好的支架(闭环结构、新一代 合金平台支架等） Chan CK et al. J Invasive Cardiol 2011;23(5):211-2. LM体部病变（IIa适应症） n 相对简单，器械选择和操作技巧与开口部病变相似 n 支架规格的选择血管内超声检查 LM远端分叉病变（IIb适应症） -病变特点- n 血管内径粗，斑块负荷重，支架挤压时易移位 n 左主干内径与分支内径差别大，选择支架复杂化 n 左主干远端分叉多数是两分叉，三分叉和四分叉 并不少见，使手术更加复杂化 n 左主干分支血管内径均较大，一旦受损可能会出 现灾难性后果 LM远端分叉病变（IIb适应症） -策略选择的依据- n LAD和LCX开口是否受累 n LM、 LAD和LCX血管直径 n LAD和LCX之间夹角 LM远端分叉病变（IIb适应症） n 导引导管的选择： 管腔足够大，同轴性、支撑力好 可选择6F、7F甚至8F导引导管，EBU、XB、XB-LAD 、Amplatz n 导丝： 一般选软导丝 避免超滑导丝和机械强度弱的导丝做保护导丝 n 球囊：不要太短，以免扩张时前后滑动 LM远端分叉病变（IIb适应症） -支架技术- n 单支架技术： Crossover Provisional Stenting n 双支架技术： T Stenting Crush Technique Culotte Technique V Stenting Simultaneous Kissing Stenting LM远端分叉病变（IIb适应症） -支架技术- Main vessel Main vessel LM远端分叉病变（IIb适应症） -支架技术- “V” or Simultaneous Kissing Stenting -V型支架或对吻支架- 术前、术后处理 双重抗血小板治疗至少一年 阿司匹林300mg/日（术前至少一天开始服用），术后 维持治疗3月，减量至100mg/日，长期服用 氯吡格雷首剂300或600mg （术前至少一天开始服用 ）， 然后150mg /日7天，以后75mg /日维持，与阿 司匹林联用至少一年 监测血小板聚集率 定期随访 6-9个月复查造影 总 结 对左主干开口或体部孤立性（或单支）病变未累 及分叉者，DES可作为CABG的替代治疗 左主干远端分叉病变或合并其它