医学急救医学绪论

急救医学 滨州市中心医院急诊科 马建林 内 容 简 介 v本书为教育部技能型紧缺人才培养工程 教材之一。全书共分10章，主要介绍了 急救医学的基本知识、基本技能。本教 材的编写注重实践技能，关注现代科学 发展的前沿知识，力求反映现代急救医 学的水平。本书可供高职（3年制）护理 、助产、检验、药剂、卫生保健、康复 、口腔工艺、影像技术等相关医学专业 使用。 第1章 现代急救医学与 急救医学服务体系 v学习目标 v1.概述现代急救医学发展概况和 研究范畴。 v2.简述急救医学服务体系的组成。 v3.说出急症救护的主要病种。 v4.叙述院前急救的原则。 第1节 概 述 v急救医学（Emergency medicine）是一门 综合性医学边缘学科，也是现代医学科学 的重要组成部分。世界上急诊医学发展最 早的是美国，1968年成立美国急诊医师协 会（ACEP），1972年美国国会颁布加强 急救工作法案。1979年急诊医学正式被确 立为一门独立的专业学科，我国现代急诊 医学的发展近20年的历史。 v1980年10月30日国家卫生部颁发“关 于加强城市急救工作的意见”，1984年 6月下发了“关于医院急诊科（室） 建设方案（试行）的通知”，推动了我 国大中城市急诊医疗体系及综合医院 急诊科（室）的建立和发展。 v目前，绝大多数县以上医院建立 了急诊科，重症监护病房(ICU), 配备了一定的专业队伍。我国80 多个大中型城市有一定规模的急 救中心，全国统一急救电话号码 为“120”。 一、现代急救医学的范畴 （一）院前急救 院前急救包括现场急救和途中 救护。首先给病人进行必要的初 步急救，如徒手心肺复苏，清除 呼吸道异物等，然后通过急救电 话向急救中心呼救， （二）危重病医学 v危重病医学作为急救医学的重要组 成部分，其定义是受过专门培训的 医护人员，在配备有先进监护设备 和急救设备的重症监护病房中对继 发于多种严重疾病或创伤的复杂并 发症进行全面监护和治疗。 v要求急救医师掌握跨学科、跨专 业的知识和技能。 v1991年美国危重病医学会把循环 休克、心源性休克、心外梗阻性 休克、严重心力衰竭、心肺复苏 等22个课题列为优先研究的项目 。 （三）复苏学 v现代复苏学可大致分为三个阶段： v1.基础生命支持（A、B、C：包括气 道控制(A)、人工给氧与呼吸(B)、心 肺复苏(C)。 v2.进一步生命支持(D、 E 、F)：其目 的是恢复自主循环，包括复苏药物与 液体使用(D)、心电图诊断与治疗心 律失常(E)、电除颤(F)。 v v3.持续生命支持 复苏学是主要研究 如何在心跳骤停后，及时恢复自主循 环、促进心脏复跳，及时建立呼吸通 道。 （四）毒理学和急性中毒 v研究和诊治各类急性中毒是急救医学 的重要内容。在我国，城市急诊病人 中5是与急性中毒有关，在农村每年 10万人以上死于农药中毒。由于每年 世界上成千上万种各类新化学产品的 不断出现，各国的工业化加强和环境 污染的加重，中毒已成为危害人民健 康的一个更要因素。 （五）创伤学 v创伤是青年人中第一位死亡原因。 2006年全国仅交通事故死亡人数8.9 万人，伤残50万人。“创伤”已越来越 受到社会的重视。各地卫生行政部门 建立了创伤急救中心。 v严重创伤救治的原则是早期处理，先 “救”后“查”。 （六）灾害医学 v研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等 有关的医学，称为灾害医学。灾害是突然发 生的，在造成生态环境被破坏的同时，也使 人群受到伤害。如地震常造成多发伤、感染 、休克；洪水造成溺水、胃肠道传染病、眼 病、皮肤病；火灾造成烧伤、感染、休克； 交通事故如道路、航空、航海等造成的多发 伤等等。 （七）急诊医疗管理学 v健全组织急救网络，建立有效地现代化 的急救呼救和通讯系统，研究和配备各 种救护伤病员的抢救设备和交通工具， 规范化培训急诊急救专业人员，制定对 突发伤亡事故的预警机制是急诊医疗管 理学的内容。 二、我国现代急救医学与急救医 学服务体系 v（一）我国现代急救医学的特点 v我国现代急救医学的建立和发展，是对传 统的医院内的急诊包括手术室在内其他临 床科室抢救规范的提高；是对危重症监护 病房系统救治经验和理论上的完整和支持 ，同时它将通讯、运输、计算机技术等纳 入医学科学理论及应用的范畴。 vEMSS 是将院前急救院内急诊科诊治 ICU救治形成一个完整体系。即：院前 急救负责现场急救和途中救护；急诊科和 ICU负责院内救护。急救医疗服务体系的 三个部分既有各自独立的工作职责和任务 ，又相互密切的联系，是一个有严密组织 和统一指挥机构的急救网络。 （二）急救医疗服务（二）急救医疗服务（EMSSEMSS） 等2节 急救医学服务体系的组成 一、院前急救 （一）院前急救的基本概念和意义 院前急救是对遭受各种危急生命的急 症、创伤、中毒、灾难事件等病人， 在到达医院之前进行的紧急抢救，包 括现场紧急处理和监护运送至医院的 过程。院前急救的目的是挽救病人的 生命及减少伤残。快速有效的院前急 救工作，对维护病人生命，减少病人 的伤残率和死亡率非常重要。 v据世界卫生组织（WHO）统计资料 表明，全世界每年的创伤病人，20 因创伤后没能得到及时的现场抢救而 死亡。急性心肌梗死病人，有的在发 病最初几小时内死亡，死亡或猝死的 原因并非病情不可挽救，而是未能得 到迅速的抢救。 （二）院前急救的两项原则 第一个原则是“对症治疗” deal with symptoms v院前急救是对“症”而不对“病”，也 就是说院前急救的主要目的不是为 了“治病”，而是为了“救命”。是不 得已而为之。 第二个原则是“拉起就跑” （scoop and run）。 v对一些无法判断、无法采取措施或 即使采取措施也无济于事的的危重 伤病，应尽快将患者送到有条件治 疗的医院，不要在现场作无价值的 抢救。时间就是生命，院前过长的 耽搁将使患者丧失仅有的一线生机 。 （三）院前急救的三项任务 v1.现场急救 坚持先“救”后“送”的原则。 例如外伤大出血病人必须先进行止血处 理后再运送；又如对骨折病人必须先进 行初步固定并正确地搬运和护送，才能 减轻病人痛苦和二次损伤（急救五项技 术：进行有效的通气、止血、包扎、固 定和搬运）。 v对心跳、呼吸骤停的病人必须进行有效 的心肺复苏才能使病人有得救的希望。 要求医务人员能掌握全面的急救知识。 v2. 搬运 搬运方法有多种，可因地、 因时、因人而宜选择合适的搬运方 法，最常用的方法有担架搬运法、 徒手搬运法等。对颈、腰椎骨折病 人必须三人以上同时搬运，托住头 颈、胸腰、臀部和脚腿。切忌一人 搬头，一人搬腿的双人搬运。 v3. 急救的重要组成部分，是连结急救 医疗体系的一个重要的“链”，要把单 纯的病人运载工具改造成为抢救危重 病人的“流动医院”、“活动急救站”，成 为医务人员院前抢救的场所，即“浓缩 急诊室”，甚至发展到“集装箱急救车- 微型医院”。 二、医院急诊科 v1984年我国卫生部发布医院急诊 科（室）建设的通知，我国目前 一般500张床位以上的医院都建立了 急诊科，有固定编制的医生和护士 ，配备了相应的急诊设施和急救器 材。急诊科的应急能力和急救医疗 水平反映了一所医院的管理、医疗 的综合水平。 三、加强监护病房 intensive care unit,ICU v加强监护病房即重病加强监护室，是专 门收治各种危重症病人的医疗单元。在 ICU内病人接受全面和系统的检查，准确 细致的监测和护理，及时精确的治疗， 以最大限度地保证病人的生命安全并有 效的提高抢救成功率。 ICU v随着医学发展的需要，各种ICU相继建 立，如冠心病重症监护治疗病房(CCU) 、心肺重症监护治疗病房(CPICU)、心 脏外科重症监护治疗病房（CSICU）、 神经外科重症监护治疗病房（NSICU） ，婴幼儿重症监护治疗病房（IICU）等 。对特殊病人如肾、肝、心、肺移植术 后，以及免疫系统疾病的病人，还建立 了“岛式”隔离加强医疗室。 （一）ICU设置 1.床位设置 2.监护站设置 3.人员编制 4. ICU装备 （二）基本技能 1.建立各种静脉管道技术 （1）周围静脉通道。 （2）中心静脉通道。 （3）Swan-Ganz导管插入技术 2.建立动脉测压管道 v 3.止痛技术 v 4.机械通气的应用 v 5.急救或抢救技术 v （1）窒息的抢救。 v （2）恶性心律失常的转复技术。 v （3）心搏骤停的心肺脑复苏技术。 v6.心脏起搏器的安置 v7.辅助循环技术的及时应用 v8.体外膜肺氧合辅助呼吸 v9.心脏电复律（cardioversion v10.人工心脏起搏（artificial cardiac pacing ） 小 结 vEMSS（院前急救院内急诊ICU）中的每一部 分均作为整个急救一体化的各个链接环节。院前 急救作为急救医学体系的前沿，负责现场急救和 途中救护；院内急诊是EMSS体系中重要的中间 环节，负责完整的诊断与治疗过程，经初步抢救 后，依病情入急诊观察室或收入相关科室；ICU 作为此体系的最终环节，主要利用先进的医疗设 备对各种可逆性危急重症病人进一步加强监护和 治疗。三者合作共同完成各种危急重症的救治。 急诊实例1： 73 M v剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊 vER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降 低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗 v大致诊断： 急性心肌缺血，心功不全（左心） 严重高血压 思维 v心内 心肌缺血和高 血压谁原发谁 继发？ 推去超声，造 影？CKMB v急诊 心脏高后负荷与 心缩性下降是需 立即纠正的危害 高血压是否已引 起的各靶脏损害 ？ CKMB、EKG动态 立即治疗！ 思维 措施 急诊实例2 v65 F 夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊 既往高血压、DM史，均在治疗和控制中 vER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32，T 37.7 意识：昏迷，GCS 6 肺: 双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声 心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤 肾：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 发病后尿失禁1次 肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动 v大致诊断：脑卒中 思维 v卒中性质：出血？血 栓？栓塞？ v定位？ v措施 神经系统检查 CT LP 脱水限液 v呼吸？呼吸道？氧合？ v组织灌注？体温？ v卒中性质与大致部位 v措施 导气管、氧气 血气、尿管、监测BP、HR、SpO2 、ETCO2、GCS、出凝血 CT，除非怀疑感染不LP 脱水、限液，讲程度 头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml 看两专科异同和关系 急诊实例3 56 M v进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录 v110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500 色深 意识：昏迷，GCS 8 肢体：双侧均有运动，皮肤干燥 心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常 Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万 Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-） v大致诊断：高渗非酮昏迷 专业基础与治疗措施 v内分泌 高糖高渗，兼ECF不足 措施 vRI皮下 v输液：高糖不能用糖水 ，高钠不能用盐水，胃 管滴白水 v监测血糖、渗透压 v急诊 当务之急是严重脱水：ICF、 ECF，缺体液8-10L 病因有三：DM，肾不全，诱因 （感染？） 措施 v大量快速NS、RL、KCl？ vRI负荷0.3u/kg后小量泵入+液 体稀释，降糖速度10%/hr v呼吸道与氧合维持 v维持尿量 v找诱因, 感染灶? 不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性 急诊实例4 37 M v2前从过街天桥摔下 vER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折 呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸 血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17万 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 伤后导尿150ml 头颅CT 颅底骨折, 颅内无可见血肿 腹平片(-), FAST:脾周液区 大致诊断：复合伤 思维 v神外 v胸外 v骨科 v基外 要求先明确诊 断，反复腹穿 、超声直至死 亡 v急诊 ABC、张力气胸、FAST、iv、O2 有关科室到 什么危害最大 诊查 v不考虑腹穿 v抓病程演进、休克进展 协调先后 先开火后瞄准 出血性休克液体疗法有特点 先瞄准可能导致死亡 急诊实例5 2001-8-20 M 40，烦躁、呕吐 诉头痛8hr来院急诊 ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围 CT(入院1hr)示左颞 顶部出血, 但中线 无偏移,脑室无压缩