糖尿病用药课件

糖尿病的合理用药 糖尿病（diabetes mellitus）是一组因胰岛素绝对或相对分泌 不足，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低引起蛋白质、脂肪、水和电 解质等一系列代谢紊乱综合征，以高血糖为主要代谢特点。 国际2010年最新研究报告指出，全世界共有糖尿病者2.8亿例，预计 到2030年将达到4.38亿。 我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人 糖尿病的诊断 美国糖尿病学会（ADA）推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）为新的诊断指 标，减低漏诊患者的数量，不仅可评估23 个月内患者的血糖控制 水平，而且还可用于判断患者自我血糖检测结果的准确性及次数安排 是否足够。 治疗之初至少每三个月检测一次，治疗达标后每六个月检查一次 在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平 血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及 HbA1c 水平综合判断 良好一般差 血糖（ mmol/L） 空腹4.4-6.17.07.0 非空腹4.4-8.010.010.0 HbA1c(%)6.56.5-7.57.5 分类： 1型糖尿病，即胰岛素依赖型，胰岛素分泌绝对不足所致； 2型糖尿病，即非胰岛素依赖型，胰岛素分泌相对不足或不敏感； 1型糖尿病2型糖尿病 起病年龄 多25岁多40岁 起病方式 多急剧，少数缓起缓慢而隐袭 起病时体重 多正常或消瘦多超重或肥胖 “三多一少”症状 常典型不典型或无症状 急性并发症 酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，老年患者易发生高渗性 高血糖昏迷 慢性并发症 肾病 30-40%，主要死因20%左右 心血管病 较少70%左右，主要死因 脑血管病 较少较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏 感 生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素 抵抗 糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 合理用药 自我监测 糖尿病综合治疗原则 药物分类 胰岛素 胰岛素增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类TZD） 胰岛素促分泌剂（磺酰脲类SU、格列奈类、） 肠道葡萄糖抑制剂 1型糖尿病需终身使用胰岛素治疗，根据病情与治疗效果可选 用胰岛素常规治疗（基础胰岛素或预混胰岛素）和胰岛素强化 治疗（餐时+基础胰岛素）。 胰岛素剂量必须个体化，通常每34天调整一次，根据血糖 水平每次调整1-4U直到空腹血糖达标。开始时，每天10-20U， 分3次餐前注射。一般每餐前15-45分钟皮下注射。 若患者胰岛功能很差，不能维持基础性胰岛素分泌，则应加 用精蛋白锌胰岛素，或者在晚上10-12时在增加一次胰岛素注射 ，以保持黎明时血糖维持在正常范围。 双胍类药物盐酸二甲双胍 盐酸二甲双胍片（格华止） 中美上海施贵宝制药 500mg*20片 /缓释片（麦特美） 青岛黄海 0.5g*30片 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出； 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%； 其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，防止或延缓IGT向糖 尿病的进展，可用于糖尿病预防，降低体重 用法：随餐服用（普通片）、餐前半小服用（肠溶片）；作为超重和肥胖2型 糖尿病患者的一线用药。 不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒（罕见） 注意事项： 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险; 禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的 患者; 使用碘化造影剂前后48小时暂停使用、不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应 慎用; 与速尿、西咪替丁合用血药浓度增加，副作用增强; 与地高辛合用应密切监测肾功能; 增加华法林的抗凝倾向，会增加出血的不良反应。 噻唑烷二酮类药物 主要药物：罗格列酮、 盐酸吡格列酮片（欧迪贝） 石药集团 15mg*14片 作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5% 用法：与进食无关，适用于2型糖尿病（与饮食和体育锻炼结合），单 药不能满意控制血糖时，与磺酰脲类、二甲双胍或胰岛素合用 不良反应: 可引起贫血和 红细胞减少 可引起体重 增加和水肿 与骨折和心衰 风险增加有关 单用不引起低血糖，与 磺脲类及胰岛素合用可 增加低血糖风险 噻唑烷二酮类应用注意事项 自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显 应定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者 禁用 肝功能不全者禁用（活动性肝病或肝酶升高大于2.5倍） 不用于1型糖尿病、不用于心功能不全者 磺酰脲类药物胰岛素促分泌剂 主要药物：格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮 作用机制：刺激胰岛b细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 药名厂家、规格相互作用 格列齐特缓释片天津施维雅 30mg*60片 禁止与双氯氯苯咪唑连唑连 用，可能出现现 低血糖，甚至昏迷 格列吡嗪缓释片（秦苏） 江苏扬子江 5mg*24片与香豆素类类、磺胺类类、氯氯霉 素、环环磷酰酰胺、水杨杨酸类类等合 用可增加降血糖作用 格列喹酮片（糖适平） 北京万辉双鹤30mg*60片 与水杨杨酸类类、磺胺类类、四环环素类类、 氯氯丙嗪嗪等加强降糖作用 格列美脲片（佑苏） 扬子江 2mg*10片 与水杨酸类，磺胺类，抗结核病药 ，四环素类，氯霉素，氯丙嗪，香 豆素类等合用可加强降糖作用 用法：餐前30 min服用 不良反应： 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不 全者，体重增加； 注意事项： 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物 l妊娠糖尿病或哺乳期 l合并严重感染、创伤及大手术期间 l酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷 l严重肝肾功能不全 l造血系统受抑制、白细胞缺乏者 注意：对磺胺类药物过敏者慎用。 格列奈类 主要药物 瑞格列奈片（北京万生药业） 0.5mg*30片、 那格列奈片（河南天方） 60mg*24片 作用机制及特点 刺激胰岛素的早期分泌；吸收快、起效快和作用时间短；适合降 低餐后糖，该类药物大部分从肝脏排泄，仅有8%从肾脏排泄，适用 于糖尿病肾病患者。 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5% 用法：餐前即刻服用 副作用 低血糖（频率和程度低于磺脲类药物） 胃肠道反应 肝肾功能不全者禁用 服用方法 餐时服用，每日3次 -糖苷酶抑制剂 主要药物 阿卡波糖片（拜糖平） 北京拜耳 50mg*30片、 （卡博平） 杭州中美华东制药 50mg*45片 伏格列波糖分散片 江苏晨牌 0.2mg*30片 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血 糖，适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8% 用法：用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服 其他作用： 不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓糖耐量减低IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险 -葡萄糖酐酶抑制剂注意事项 在与其他降糖药物合用时，若出现低血糖，不应使用 蔗糖，应使用葡萄糖纠正。 有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用 ； 孕妇儿童； 重度肝肾功能异常； 感染发热、糖尿病急性并发症 严重造血系统功能障碍 患有由于肠胀气而可能恶化的疾患 胃肠道反应，腹胀、排气 偶见转氨酶增高、皮肤过敏反应 副作用 禁忌症 胰岛素起始治疗适应症胰岛素起始治疗适应症 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者 生活方式+口服药联合治疗仍未达标者。 最大剂量口服药治疗后糖化血红蛋白仍大于7.0%时，应启动胰岛素 治疗，口服降糖药可以保留。 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。 新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化 治疗。 与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者 无明显诱因的体重下降者 基础胰岛素的使用基础胰岛素的使用的使用 包括中效 or 长效胰岛素 适应证： 口服药失效时，口服药+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OAD（口服降糖药物）治疗，联合中效或长效胰岛素睡 前注射 起始剂量约为0.2 U/kg体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次 ，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 白天血糖不达标者可改为每天多次注射 多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗 适应征 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖 者 使用方法： 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前 胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖 达标 持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注 胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式， 在控制血糖方面优于多次皮下注射。 需要胰岛素泵来实施。 适用人群： 1型糖尿病患者； 计划受孕和已孕的糖尿病妇女； 需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者 老年人糖尿病的的药物治疗 低血糖对老年人的危害较大，因此既要做到较好的血糖控制，又要防 止低血糖。可采取宽松治疗方案，即将空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后2 小时血糖控制在12mmol/L以下为标准。 老年人在选择口服药时注意： 老年人常有器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍； 有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类； 避免选用作用强且持续时间长的SU类降糖药如格列本脲等，以避免 降血糖； 可选择-葡萄糖苷酶抑制剂，或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖 变化逐渐加量。 糖尿病急性并发症的药物治疗 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病尤其是1型糖尿病患者最常见的急性并发 症。常采用短效胰岛素持续静脉滴注，这样既能有效地抑制酮体生成，又能避 免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。 开始时，以0.1U/(Kgh)(成人5-7U/h)胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注， 通常血糖可依2.8-4.2mmol/(Lh)下降，如在第1小时内下降未达2.8mmol/L,且脱 水状态已基本纠正，胰岛素剂量可加倍，每1-2小时测定血糖，根据血糖下降情 况进行调整，使血糖下降速率稳定在上述范围内。 对于重症患者，补液也十分重要，不仅能纠正失水，恢复肾灌注，还有助于 血糖下降和酮体的清除。通常首先补给生理盐水，第二阶段补5%葡萄糖或糖盐 水。注意在胰岛素和补液治疗的同时可采用口服或静脉滴注的方式补钾 ，避免低钾血症的发生。对于重度酸中毒者，当pH降至6.9-7.0时，用 5%碳酸氢钠0.51ml/kg，稀释成1.5%等渗溶液静滴。pH上升至7.0， 停止补碱。 糖尿病慢性并发症的药物治疗 糖尿病合并高血压时，血压控制目标为130/80mmHg以下，以降低心血管病 变及微血管并发症发生的危险性，药物治疗首选血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI，如卡托普利）和血管紧张素受体拮抗药（ARB，如氯沙坦）。 为达到降压目标，通常需要多种降压药联合应用，使用受体拮抗药和噻 类利尿剂时，应注意药物对糖代谢的不良影响。 2型糖尿病合并以总胆固醇或低密度脂蛋白增高为主的脂质异常血症者， 宜选用羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂（他汀类药物）， 以甘油三酯升高为主者可选用贝特类药物。烟酸类调血脂药可升高血糖， 故应禁用。 新诊断的糖尿病患者无须用药 新诊断的糖尿病患者无须用药 误区一新诊断的糖尿病患者无须用药 以往对于新诊断的糖尿病人通常先进行23个月的生活方式 干预(包括控制饮食、加强运动和减轻体重)，倘若血糖仍然控制 不好，才给予药物治疗。 长期研究发现,仅靠生活方式干预，绝大多数患者的血糖都不 能控制达标，而持续高血糖会损害血管和胰岛细胞。 为了使血糖能够尽早控制达标，解除高血糖对胰岛及各脏器 血管的毒性作用，保护