雾化吸入在儿科呼吸疾病中的应用课件

雾化吸入在儿科呼吸 疾病中的应用 乌鲁木齐市第一人民医院 马冬均 呼吸系统疾病给药途径 静脉 肌注 口服 雾化 为什么可以采用雾化吸 入治疗？ 吸入疗法的生理基础 肺具有广阔的药物吸收空间 v人类双肺的肺泡总数多达5.610 8 个，总肺 泡表面积达40802米以上 v呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使药 物极易弥散和吸收 v丰富的肺血流量(每分钟的肺血流量约达5升， 这个血流量和同时通过肺外机体全部脏器和肌 肉等组织的血流量相等。) v极短的转运距离 极短的转运距离 电镜下: 肺泡毛细血管膜（空气血流交换场所） 6层: 1微米厚度 v 毛细血管内皮 v 基膜层 v 毛细血管基底膜 v 胶原纤维和弹力纤维网间隙 v 肺泡上皮 v 极薄的液体层和单分子表面活性物质层 小肠粘膜上微细绒毛到毛细血管厚度为40微 米 皮肤表皮到皮下毛细血管距离100微米 给药途径给药途径 血循环 肺 口服 /注射 血循环 肺 吸入 作用点 剂量 起效速度 副作用 吸入法全身法 直接 小 快 少 间接 大 慢 多 不同给药方法的对比 人体肺部表面积很大 呼吸道黏膜和黏膜下层组织有丰富的药物受体 最适合以局部吸入活性药剂来治疗呼吸系疾病 v雾化吸入治疗是一种很 好的给药途径途径 v是不是所有的药物都能 雾化吸入？ 可以雾化吸入药物的条件 v首先水溶性：硫酸沙丁胺醇、异丙托溴铵、 复方异丙托溴铵 v如果是激素在具有水溶性的同时还必须具有 脂溶性！ 糖皮质激素抗炎作用机制 v糖皮质激素通过调节靶基因的转录，增加抗炎蛋白合成 ，减少致炎蛋白质的合成，产生强大的抗炎作用 Barnes PJ. Am Rev Respir Dis. 1990 Feb;141(2 Pt 2):S70-6. 雾化激素的要求 l水溶性：不能进入局部细胞膜与皮质激素受 体结合 细胞膜：脂质双层膜 皮质激素受体：在胞浆内 l脂溶性：无法雾化 l须既水溶又一定脂溶性 v目前市面上符合上述条件的可作为雾化吸入 的较好的激素-布地奈德悬液 不适于雾化吸入的药物 v茶碱：对气道刺激, 禁忌应用 va-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生 v抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切 v地塞米松：只有可以吸入的激素才有气道抗 炎作用（只有水溶性） v 适于雾化吸入的药物 v化痰药：富露施 v糖皮质激素：普米克令舒（布地奈德）雾化悬液 v支气管扩张剂 l2-激动剂：万托林（沙丁胺醇）0.05% 20ml 博利康尼（特布他林）雾化溶液 5mg/支 l抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴胺）水溶液 0.5mg/2ml/支 扩张支气管,降低迷走神经兴奋性 l复合制剂：抗胆碱药2-激动剂 可必特（异丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液 2ml/支 v怎么吸进去？ 对药液：水溶性，或者同时又具有 脂溶性，因此可以在局部立即起作 用。 对装置要求：能够将药液变成易于 沉积在下呼吸道的有效颗粒（25 微米），形成气溶胶，可供吸入。 对呼吸的要求：要有足够的潮气量 能够吸入，最好是深而慢的频率。 雾化吸入的要求 影响药物沉积的因素 雾粒大小 5m 太大 0.5m 太小 0.5-5 m 理想范围 中央气道中央气道5-105-10mm （气管和支气管）气管和支气管） 中间气道中间气道3-53-5mm （支气管）支气管） 末梢气道末梢气道0.5-30.5-3mm ( (末梢支气管，肺泡）末梢支气管，肺泡） v用什么样的仪器？ 雾化吸入装置 雾化吸入装置 压缩雾化吸 入机 超声雾化器 v压缩雾化器（喷射式） 体积小，机器耐用寿命长 雾化容积小(2ml)，用药量 少，浓度高 能雾化各种药物 (包括糖 皮质激素) 药物颗粒大小选择性强， 提供的药粒直径适宜，且 大小均匀 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒 病人耐受性好 v超声雾化器 体积大，寿命短 雾化容积大(20ml)用药量大 ，浓度低 有些药物可被超声波或加热 破坏(糖皮质激素，蛋白质类) 药物颗粒大小选择性差，所 提供的药粒直径较大，而且 大小不均匀 气雾密度高，增加气道阻力 部件不能彻底清洗和消毒 病人耐受性差 雾化吸入装置的比较 压缩雾化吸入机 空气压缩机 ( 1.1巴 ) 带有间断控制按钮的 PARI LL 喷雾器配置 1 个成人面罩和 3 个口含器 压缩雾化吸入机 氧气驱动雾化吸入装置 v高速墙式给氧装置或氧气瓶 v氧气流量在68升/分时能获得最佳气雾 医院最常用的雾化装置 (使用方便,经济) 氧驱动雾化吸入：氧流量6-8L/min 雾化吸入应用时的注意点 1、混悬药液一定要用喷射雾化器。 2、雾化药液最终容量为2-4毫升/次。 容量 4毫升/次：雾化时间过长 ，易引起一过性低氧血症，特别是婴幼儿 ； 容量6岁，2.5ml/次 2、爱全乐雾化溶液（每瓶2ml含异丙托溴铵 250g）， 34次/日 v 12岁,4ml/次 v糖皮质激素的剂量？ v急性期1支/次 v为什么没按公斤体重计算？ 雾化吸入雾化吸入应用应用时的注意点时的注意点 由于婴幼儿呼吸模式/波形状态的 特殊，儿童雾化吸入时药物在肺部的沉 积率低，应使用足量的药物雾化吸入治 疗。 经口或鼻吸入药物时肺部药量沉积的比经口或鼻吸入药物时肺部药量沉积的比 较较 Everard et al, 1993 经口吸入 Mean 经鼻吸入 100 90 80 70 60 50 40 30 Proportion of inhaled dose in the lungs (%) Collis et al, 1990 600 400 200 0 200 400 600 Air entrainment 吸气 呼气 Ti Ttot 每次吸气吸入部分 每次呼吸雾化器产出部分 流量 (ml/秒) 成人儿童婴儿 典型呼吸模式典型呼吸模式 婴儿和幼童的呼吸波形婴儿和幼童的呼吸波形 Nikander, 1997 50 0 -50 30 0 -30 30 0 -40 Time (seconds) 12 years 2 years 20 months cryingsobbing Flow (l/min) 510 0.49 120 0.28 10 0.2 500.06 吸入药物肺部沉积模式吸入药物肺部沉积模式 0 20 40 60 80 进入到病人剂量的% 成人 儿童 肺口咽部 肺部沉积率婴儿：1；儿童：56；成人：1015 v雾化吸入药物剂量不按公斤体重计算 与脂肪酸结合：布地奈德的独特作用机制 Miller-Larsson et al, 1997 布地奈德 布地奈德 细胞核 脂解作用 酯化作用布地奈德 复合物 无活性 糖皮质激素受体 细胞膜 长链脂肪酸 ICS v吸入常规剂量的糖皮质激素疗效通常在吸入 后37天开始出现 v高剂量的雾化吸入糖皮质激素可以启动非 经典途径达到快速起效的效果 非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的 机理 Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6 Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93 高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效 1.刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223 2.Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 3.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534 v急性期普米克剂量应该是1支/次（ 高剂量），不分年龄段。 吸入推荐剂量的糖皮质激素不影响儿童 的生长发育 身高的成长 8项研究 研究期：2年 骨密度 4项研究 研究期：6年 成年后的 身高 6项研究 研究期：9.2年 血浆或尿的 皮质醇水平 10项研究 研究期：3年 ICS 无影响无影响 无影响无影响 Pedersen S. Drug Safety 2006; 29: 599612. ICS的副作用 v局部副作用 皮肤、口咽部真菌生长：可能是残留于口咽部 的药物所致。轻者咽拭子培养阳性而无症状， 重者可见鹅口疮，鹅口疮的发生并不影响继续 用药，只需局部应用制霉菌素即可控制。 雾化前洗脸，避免擦油性面霜，雾化后洗脸、 漱口。 ICS的副作用 v声音嘶哑：沉积于喉部的药物直接作用于声 带随意肌使之产生可逆性功能障碍。发生率 3350%。这种现象停药后即可消失，再次用 药时又可出现。 v漱口 ICS的副作用 v咳嗽等刺激症状：部分患儿吸入后有咳嗽等 症状，甚至发生支气管痉挛，而粉末型制剂 发生较少，推测与pMDI中驱动剂或添加剂有 关。吸药时应尽量减慢吸气速率或加用贮雾 器 ICS的副作用 v其他：长期使用ICS对免疫功能正常的患儿并 不增加其下呼吸道病毒或细菌感染的发生率 。局部擦或全身糖皮质激素应用可导致皮肤 结缔组织萎缩，而ICS对支气管上皮并无类似 改变，相反可促进受损纤毛上皮的修复，推 测可能与肺成纤维细胞对激素分解代谢敏感 性明显低于皮肤成纤维细胞有关，而且ICS气 道停留时间短暂，作用有限。 定义 v支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒 细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气 道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞 组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导 致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生 物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限 ，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等 症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿 可经治疗缓解或自行缓解 雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的 推荐使用剂量及疗程 疾病剂量及疗程 支气管哮喘急性发 作 轻度起始剂量1 mg，在4h或6h后重复给药，直到症状缓解。 中重 度 1mg，每30 min雾化吸入1次，连用3次。后根据缓解情况 ，可24h重复一次雾化吸入布地奈德1mg，症状获得初步 控制后可调至间隔68h用药，23d后逐渐过渡至间隔 812h用药，并建议继续维持该剂量治疗至少35d（门急 诊）或57d（住院部）。 长期控制治疗起始剂量0.51mg/d，13个月后评估，如控制不良应考 虑升级，升级后至少46周应再次评估直至哮喘控制。已达 到控制后建议3个月后评估。若哮喘达到控制可考虑降级，每 次下调布地奈德混悬液剂量2550%至最低维持剂量0.25 mg/d。若最低维持剂量下哮喘症状仍能维持良好控制至少 一年，可考虑停药。 预先干预治疗1 mg/次，2次/d，连用7d 咳嗽变异性哮喘0.51.0 mg/次，每天12次，一般不少于68周 感染后咳嗽0.51 mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为23周。 婴幼儿喘息 重症1 mg/次，每20min一次，连续3次，雾化吸入的间隔时间 可逐渐延长为4h、6h、8h至12h。 中度喘息1 mg/次，2次/d，23d 缓解期从1 mg/d开始，逐渐减量，1