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Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS MODS ) ) 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 病例摘要1 患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入 院。 查体:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg 。 心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳 痛。移动性浊音(-)。 辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L 。 血常规:WBC10109/L, N70%, L28%。B超:急性胰 腺炎。 诊断为急性胰腺炎。 给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未 见好转。 病例摘要1 两天后上腹疼痛加重,伴发热心悸和呼吸急促,给予 高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下 降。尿少, 24 小时180毫升。 查体: T38.3, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可 闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧 张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+) 。肠鸣音消失。 生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素 57.1mol /L,直接胆红素39.30mol/L, 尿素氮 19.29mmol/L,肌酐206.3mol/L,血糖 16.1mmol/L,血淀粉酶350.10U/L,脂肪酶 1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。 病例摘要1 血常规: WBC13.1109/L, N80.6%, L13%。 血气分析: pH7.436, PaO258mmHg, PaCO228.7mmHg, HCO3- 19mmol/L, BE - 5mmol/L。 胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊 。 ECG: ST-T下移3mm。 讨论 1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？ 2.应如何诊断？ 2003年 8421例 全球临床报告病例中国内地报告病例 5328例 死亡784例死亡340例 大部分死于MODS 概 述 MODS是目前 外科最具挑战性、 最严重的并发症， 是ICU 常见的死 亡原因。 49.1% 病死率病死率 （%） Angus D C. et al. Crit Care Med, 2001; 29:1303-09 MODS的概念 MODS是指在在严重严重创伤、感染和创伤、感染和 休克休克等急性损害24小时后，两个或两 个以上系统或器官同时或序贯发生功 能障碍。 1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴 应激、SIRS。 2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器 官； 3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天 的间隔； 4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一 致，病理变化没有特异性； 5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染 及支持治 疗难以奏效，死亡率高； 6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈 ，不留后遗， 不会转入慢性阶段。 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 强调原发致病因素是急性的。 强调器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治 愈不留器官永久损害。 强调是一种综合征。 强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。 对MODS概念的理 解 3030年代年代第一次世界第一次世界 大战后大战后 休克是外科病人死亡的主要原因休克是外科病人死亡的主要原因 , , 人类通过大量的临床抢救和实验人类通过大量的临床抢救和实验 室研究室研究, ,认识到休克所产生的危认识到休克所产生的危 害以及纠正低血容量的重要性。害以及纠正低血容量的重要性。 战后战后, ,休克已不再是外科危重病休克已不再是外科危重病 人致死的主要原因人致死的主要原因, , 多数病人可多数病人可 以在休克的初期得到有效的复苏以在休克的初期得到有效的复苏 。 MODSMODS产生的历史背景产生的历史背景 生与死的争夺生与死的争夺 第二次世界大战 二战期间二战期间, ,休克纠正后休克纠正后大大 量病人出现少尿量病人出现少尿, ,甚至无甚至无 尿尿, , 急性肾功能衰竭死亡急性肾功能衰竭死亡 率达率达90%,90%,成为创伤后危重成为创伤后危重 病人的主要死亡原因。病人的主要死亡原因。 战后至战后至5050年代年代, ,一方面认一方面认 识大量快速扩容识大量快速扩容, ,可有效可有效 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭, ,另另 一方面一方面血液透析出现血液透析出现, ,急急 性肾功能衰竭的性肾功能衰竭的死亡率有死亡率有 了明显的改善。了明显的改善。 5050、6060年代年代 朝鲜战争、越朝鲜战争、越 战战 大部分病人可以大部分病人可以渡过渡过 低血压和急性肾功能低血压和急性肾功能 衰竭衰竭, ,随之而来的是随之而来的是创创 伤后出现不明原因的伤后出现不明原因的 呼吸衰竭呼吸衰竭, ,肺水肿肺水肿成为成为 病员的病员的致死原因致死原因, ,尽管尽管 美国采用了美国采用了积装箱式积装箱式 的的ICUICU治疗单位治疗单位, ,但并但并 未改善创伤后呼吸功未改善创伤后呼吸功 能衰竭的最终恶运。能衰竭的最终恶运。 4040余年进行大量临床及余年进行大量临床及 实验室工作实验室工作, ,对呼吸生理对呼吸生理 和病理方面认识更深入和病理方面认识更深入, , 呼吸支持疗法呼吸支持疗法也有了很也有了很 大的改进大的改进 , , 死亡率依然在死亡率依然在50%50%以上。以上。 6767年命名年命名 成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症 19751975年年BaueBaue提出提出多器官功能衰竭的概念。多器官功能衰竭的概念。 MOFMOF的提出是的提出是7070年代医学进展的一个标志年代医学进展的一个标志 。 多器官功能衰竭概念的提出多器官功能衰竭概念的提出 19911991年年 美国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ ACCPACCP）和危重病医学）和危重病医学 会（会（SCCMSCCM） 在芝加哥开会共同倡在芝加哥开会共同倡 议议 将将MOFMOF更名为更名为MODS.MODS. MOFMOF更名为更名为MODSMODS 19951995年年1010月月庐山庐山 全国危重病急救医学会全国危重病急救医学会 中国中西医结合学会急救医学专业委员中国中西医结合学会急救医学专业委员 会会 中华医学会急诊医学会中华医学会急诊医学会 MOF MODSMOF MODS 严重创伤、烧伤或大手术 脓毒血症及重症感染 休克 大量输血、输液，药物或毒物中毒 等 心跳呼吸骤停 诊疗失误 MODS病因 原 因发生率 严重创伤和多发伤后 约10% 急诊大手术后8%22% 大面积深度烧伤后约30% 腹腔脓肿伴败血症30%50% MODS诱因 MODS高危因素 复苏不充分或延迟复苏营养不良 持续存在感染病灶肠道缺血性损伤 持续存在炎症病灶外科手术意外事故 基础脏器功能失常糖尿病 年龄35岁应用糖皮质激素 嗜酒恶性肿瘤 大量反复输血使用抑制胃酸药物 创伤严重评分(ISS)25高乳酸血症 临 床 分 型 根据临床发病形式可将MODS分两类： 速发单相型 迟发双相型 病因 MODS 病因MODS 单相速发型 别 称特 点 原发型 primary type 1.器官功能障碍由原始损伤本身所致 2.在原发病因作用后迅速发生 3.病程中只有一个时相、一个高峰 4. 原发急症在发病24小时后有两个 或更多的器官系统同时发生功能障碍 。 一次打击型 one hit type 别 称特 点 继发型 secondary type 1.器官功能障碍非原始损伤本身所致 2.原发病因作用后先有一个重要器官 或系统的功能障碍，经过一相对稳定期 后继而发生更多的器官、系统功能障碍 。 3.经受二次打击 4.病程中有两个时相、两个高峰 二次打击型 double hit type 双相迟发型 发 病 机 制 全身性炎症反应失控 代偿性抗炎反应综合征 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 器官微循环灌注障碍与 缺血再灌注损伤 细胞能量代谢障碍 促炎反应抗炎反应 内环境稳定 (homeostasis) 促炎反应抗炎反应 全身炎症反 应综合征 全身炎症反应综合征 因感染或非感染因素作用于机体刺激宿主 免疫系统，释放体液和细胞介质，从而引 起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反 应的综合征。 SIRS的主要病理生理变化 全身持续高代谢； 高动力循环； 多种炎症介质的失控性释放。 SIRS的主要表现 美国胸科医师学会，美国危重病医学会， 1991 指 标 体温 38或90次/分 呼吸 20次/分或过度通气使PaCO212109/L,10% 促炎反应 抗炎反应 代偿性抗炎 反应综合征 代偿性抗炎反应综合征 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能 降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反 应。 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 细菌移位：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血 ，经血液循环抵达远隔器官的过程。 肠源性感染：无明显的感染病灶，但血培 养中可见到肠道细菌。 器官微循环障碍与缺血-再灌损伤 交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋 休克后期可出现内毒素血症 局部介质的作用引起微循环淤血和组织水肿 DIC与微循环障碍，微血栓，纤溶活性降低，后 期出血 物质代谢紊乱和假性神经递质的作用肝脏的能量 危机 ，蛋白质分解加强，苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 ，肝性昏迷。 缺血与再灌注损伤 细胞能量代谢障碍 高代谢：高代谢： 应激激素应激激素 ：胰高血糖素、甲状腺素：胰高血糖素、甲状腺素 氧利用障碍: 组织水肿组织水肿 线粒体功能线粒体功能 血流分布异常血流分布异常 A-VA-V短路短路 肺的功能变化 最先受累且衰竭发生率最高 发生时间创伤、感染后2472小时 发生率83%100% 主要表现 急性呼吸窘迫综合征*:进行性 呼吸困难、低氧血症 (PaO280,10010 心率bpm130-150150 或54 心律失常室上速室速或室颤 肾脏尿量ml/h60 ALT AST正常的2倍肝昏迷 胃肠道肠蠕动肠胀气肠鸣音消失麻痹性肠梗阻 出血量ml/d100100 凝血功能血小板计数50-8050 PT和PTT延长25%DIC 中枢神经系统Glasgow评分意识模糊3昏迷7.5 血钠mmol/L145-155155 渗透压mOsm/L310-330330 PH7.1-7.3580% 3(重要器官) 7天几乎100% 死亡率与衰竭器官数目的关系 MODSMODS的治疗原则的治疗原则 1.1.迅速迅速处理原发病处理原发病, ,消除病因。消除病因。 早期积极预防早期积极预防, ,监测，处理感染监测，处理感染, ,进行细菌进行细菌 学的调查，针对原发病因作出相应的处理学的调查，针对原发病因作出相应的处理 。 2.2.全面有效的脏器支持；全面有效的脏器支持；维护脏器功能维护脏器功能: : 全力全力救治已经衰竭的脏器，救治已经衰竭的脏器，特别是尽早特别是尽早 治疗首先发生功能障碍的器官治疗首先发生功能障碍的器官。 严密严密监测其它功能尚好的脏器监测其它功能尚好的脏器, ,防止继续防止继续 出现器官功能衰竭。出现器官功能衰竭。 MODSMODS的治疗原则的治疗原则 3.3.调整机体内的免疫平衡调整机体内的免疫平衡（清除过多的炎性（清除过多的炎性 因子，提高机体的免疫功能）。因子，提高机体的免疫功能）。 4.4.在处理任何脏器功能不全的情况在处理任何脏器功能不全的情况, ,应有应有全全 局综合的观点局综合的观点。 防止在防止在支持某一脏器功能的同时对其它脏器产生支持某一脏器功能的同时对其它脏器产生 不良的影响。不良的影响。 学会治疗中学会治疗中平衡脏器功能的方法平衡脏器功能的方法, ,当一个脏器功能当一个脏器功能 出现障碍时出现障碍时, ,在不严重损伤其它器官功能的原则下在不严重损伤其它器官功能的原则下, , 使其它脏器付出一些必要的代价。使其它脏器付出一些必要的代价。 .改善心脏功能和血液循环 1、容量复苏：故应对心功能及其前、后负荷和有效 血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体 与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配。白 蛋白、新鲜血浆及人工胶体应用，不仅补充血容量有 利于增加心搏量，而且维持血压胶体渗透压，防止肺 间质和肺泡水肿，增加免疫功能。 2、血管活性药合理搭配：在扩容基础上联合使用多 巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或 硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加 硝酸甘油等扩冠药。血管扩张剂使用有利于减轻心脏 前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细 胞脱落，疏通微循环。 急性肾衰竭治疗少尿期 饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾 食物或药物。可全胃肠外营养。 控制入水量:原则是“量出为入，宁少勿多”，每 日补液量=显性失水非显性失水内生水。每 日体重减轻0.5kg、血钠大于130mmol/L、CVP正 常、无肺水肿、脑水肿及循环衰竭。 高钾血症:高钾是少尿期的主要死亡原因，治疗应: 禁止摄入含钾饮食、勿输库血、彻底清创、控制 感染、钙剂对抗、透析最有效。 ARF的治疗少尿期 纠酸:HCO315mmol/L补碱。 控制感染:无菌操作，减少不必要的留置管道，避免肾毒 性抗生素。 维持营养和供给热量：减少蛋白分解代谢，减缓BUN、 Cr的升高，减轻代谢性酸中毒和高钾血症。 血液净化: 血液透析：单纯超滤、序贯超滤 腹膜透析 连续性肾替代治疗(CRRT血液净化指征:血肌酐 442umol/L，血钾6.5mmol/L，尿素氮升高出现尿毒 症，BUN25mmol/L，出现水中毒、酸中毒难以纠正 。 ARF的治疗多尿期 治疗原则 保持水，电解质的平衡 增加营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防和治疗感染 注意并发症的发生 控制液体量:补液量为出量的1/21/3。 低钠低钾:补钠补钾。 预防感染:抗生素。 营养支持:注意补充蛋白质。 ARDS治疗 迅速纠正低氧血症 尽早应用机械辅助呼吸 加用适当水平PEEP，恢复肺泡功能和功 能残气量 维护循环和防治肺间质水肿 适当胶晶比 适当利尿剂 适当负水平衡 （根据CVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合 判断） ARDS治疗 治疗感染：痰液引流、抗生素 阻断过度炎症反应 初期糖皮质激素治疗 介质抑制剂：布洛芬、己酮可可 碱、TNF抗体等 肝素 血液滤过 ARDS治疗 呼吸机治疗 小潮气量：6ml/Kg （1 B） 平台压30cmH2O （1 C） 容许性高碳酸血症（1 C） 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位 通气（2 C） 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠 源性感染及其衰竭。 消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮 抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障 破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源 性脓毒血症加剧MODS发展，MODS患者肠道中双歧 杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌明显低于正常人，专性厌氧 菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占 位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏 导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。 加用：双歧杆菌、乳酸杆菌等。 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 采用中药大黄经临床和基础研究证明具有 活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由 基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠 蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出 血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗 效。剂量310g每日23次亦可灌肠10 30g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧 自由基有益。 应激性溃疡 出血治疗 冰盐水洗胃：500ml加8支去甲肾上腺素 胃管注入要素饮食 垂体后叶素静滴 内镜止血 栓塞治疗 手术治疗：切除病变的胃组织和或迷走神 经 急性肝衰竭治疗 葡萄糖、支链氨基酸营养、忌脂肪 少量胰岛素和胰高血糖素 降血氨 谷氨酸 乙酰谷氨酰胺 精氨酸 减少肠道氨吸收 口服乳果糖 清洁灌肠 口服抗生素 维持水、电、酸碱平衡 抗感染 血液净化技术：人工肝脏的发展使我们对MODS的 肝脏功能衰竭提供器官支持成为可能。 急性肝衰竭预防 注意药物对肝的不良反应 术前 避免肝毒性麻醉药 (对肝硬变、黄疸、低蛋白血症或原有肝炎的病人) 术中 防止缺氧 防止低血压或休克 防止感染 术后 保持良好的呼吸循环 抗感染 营养代谢支持 病例摘要