骨盆骨折的分型及治疗课件

LOGOLOGO Table of Contents 骨盆解剖骨盆解剖 1 1 骨盆骨折的分型骨盆骨折的分型 2 2 骨盆骨折的骨盆骨折的诊诊诊诊断断及及并并发发发发症症 3 3 骨盆骨折的治骨盆骨折的治疗疗疗疗 4 4 骨盆解剖 骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维软 骨盘分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶 髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带 和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合 体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。 骨盆解剖 骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓 骨盆环的两个副弓骨盆环的两个副弓 骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的后环很重要，涉及到 骨盆的垂直以及旋转不稳定骨盆的垂直以及旋转不稳定 骨盆解剖 副弓容易骨折，然后是主弓副弓容易骨折，然后是主弓骨盆与周边脏器的关系骨盆与周边脏器的关系 骨盆解剖 骨盆周围血供骨盆周围血供 在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中， 7070以上有动脉损伤出血以上有动脉损伤出血 腰骶丛腰骶丛 C1.C2.C3C1.C2.C3 text2text2 B1.B2.B3B1.B2.B3 C C型型 骨盆骨折的分型 AA1 1.A2.A3.A2.A3 BB型型 AA型型 TileTile分型分型 Tile分型 基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力 作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一 般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型） ；C型为垂直不稳定型 (不稳定型） Tile分型 A型 稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。 。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A3 A3 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 骶骨或尾骨骨折无移位。骶骨或尾骨骨折无移位。 A2A2 骨盆环有骨折骨盆环有骨折 或有轻度移位或有轻度移位 A1 A1 骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, , 不累及骨盆环不累及骨盆环, , 撕脱伤撕脱伤 A型 A2 骶骨骨折分区 (Denis) 尾骨变异 B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张 力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳 定。 B3B3 双侧双侧BB型损伤。型损伤。 B2:B2: 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B2:B2: 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B3B3 双侧双侧BB型损伤。型损伤。 B2:B2: 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B3B3 双侧双侧BB型损伤。型损伤。 B2B2 骨盆侧方挤压损伤骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤或髋骨内旋损伤, , 内旋不稳定内旋不稳定, , 侧方挤压伤侧方挤压伤; ; 关书样损伤。关书样损伤。 B1B1 外旋损伤外旋损伤, ,翻书样损伤。翻书样损伤。 B型 C型 旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结 构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨 联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨 折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移 位。 C3C3 双侧伤双侧伤 临床上骨盆环破裂临床上骨盆环破裂 合并髋臼骨折称为合并髋臼骨折称为C3C3型骨折型骨折 双侧双侧BB型损伤。型损伤。 C2C2 骨盆双侧不稳定骨盆双侧不稳定 多为侧方挤压性损伤多为侧方挤压性损伤 受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折 骶髂关节脱位骶髂关节脱位 一侧旋转不稳一侧旋转不稳 一侧旋转和垂直不稳。一侧旋转和垂直不稳。 C1C1 单侧伤。单侧伤。 C型 C1 C2 C3 C型 Young-Burgess分型 exampleexample1 1侧方挤压型侧方挤压型(LC(LC型型) ) 2 2 ndnd Qtr Qtr 3 3 rdrd Qtr Qtr 4 4 thth Qtr Qtr exampleexample2 2前后挤压型前后挤压型(APC(APC型型) ) exampleexample3 3纵向剪切型纵向剪切型(VS(VS型型) ) example4example4复合应力型复合应力型(CM(CM型型) ) 1 1 stst Qtr Qtr YoungYoung和和BurgessBurgess根据损伤机制将骨盆骨折分为根据损伤机制将骨盆骨折分为4 4种类型种类型, , 侧方挤压型侧方挤压型(LC(LC型型) )、前后挤压型、前后挤压型(APC(APC型型) )、纵向剪切型、纵向剪切型(VS(VS型型) )及复合应力型及复合应力型(CM(CM型型) ) 1. LC型 LC型:作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨 支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。 1. LC型 LC型:作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨 前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂 骨翼新月样骨折; 1. LC型 LC型:一侧或型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书 形损伤)。 2. APC型 APC型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位 不超过2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长 但结构完整。 2. APC型 APC型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位 超过2.5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后 部韧带完整。 2. APC型 APCAPC型型: :半侧骨盆完全性分离半侧骨盆完全性分离, ,但无纵向移位但无纵向移位, ,前后方韧带同时断裂骶髂前后方韧带同时断裂骶髂 关节完全性分离关节完全性分离, ,并有纵向不稳。并有纵向不稳。 3. VS型 轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合 物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂 骨翼和(或)骶骨。 4. CM型 前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合 形式(LC-VS型和LC-APC型等)。 两种分类的对比 APCAPC型型VSVS型型 CMCM型型 CMCM型型 APCAPC型型APCAPC型型 LCLC型型LCLC型型 LCLC型型CMCM型型 无同等无同等类类类类型型 C型：完全不稳稳定型 C1:单侧单侧 C2:双侧侧，一侧为侧为B，一侧侧C C3:双侧为侧为C A型：稳稳定的骨盆环环骨折 A1:髋髋骨撕脱骨折 A2:稳稳定的髂髂骨翼骨折 或移位很小的骨盆环环骨折 A3：骶骨或尾骨的横行骨折 Tile分类类 Young-Burgess分型 B型：部分稳稳定性 B1:翻书样损伤书样损伤 B2:侧侧方性压压迫损伤损伤 B3:双B型损伤损伤 患者有严重外伤史，患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。尤其是骨盆受挤压的外伤史。 患侧肢体缩短患侧肢体缩短 ， 髂后上棘较健侧明显凸起髂后上棘较健侧明显凸起 疼痛，局部肿胀，疼痛，局部肿胀， 皮下瘀斑，压痛明显皮下瘀斑，压痛明显 骨盆挤压分离试验。骨盆挤压分离试验。 疼痛，局部肿胀，疼痛，局部肿胀， 皮下瘀斑，压痛明显皮下瘀斑，压痛明显 骨盆挤压分离试验。骨盆挤压分离试验。 患者有严重外伤史，患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。尤其是骨盆受挤压的外伤史。 疼痛，局部肿胀，疼痛，局部肿胀， 皮下瘀斑，压痛明显皮下瘀斑，压痛明显 骨盆挤压分离试验。骨盆挤压分离试验。 患者有严重外伤史，患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。尤其是骨盆受挤压的外伤史。 疼痛，局部肿胀，疼痛，局部肿胀， 皮下瘀斑，压痛明显皮下瘀斑，压痛明显 骨盆挤压分离试验。骨盆挤压分离试验。 骨盆骨折的诊断 X线 入口位入口位 出口位 前后位 骨盆骨折的诊断 CT 1显示骶骨、骶髂关节等后环结构 2显示髋臼结构 3可以判断骨盆的旋转畸形 骨盆骨折的并发症 处理骨盆骨折需要一个多学科的团队 尿道或膀胱损伤损伤 神经损伤经损伤 直肠损伤肠损伤 腹腔内脏脏器损伤损伤 腹膜后血肿肿 DVT形成 腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多 动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大 腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有 休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹 膜刺激的症状。 为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但 穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹 腔内出血。 尿道或膀胱损伤 对骨盆骨折的病人 应经常考虑下尿路 损伤的可能性，尿 道损伤远较膀胱损 伤为多见。患者可 出现排尿困难、尿 道口溢血现象。双 侧耻骨支骨折及耻 骨联合分离时，尿 道膜部损伤的发生 率较高。 神经损伤 多在骶骨骨折(骶骨区区） 时发生，组成腰骶神经干的骶1及 骶2最易受损伤（与坐骨神经的 差别）。 预后与神经损伤程度有关，轻度 损伤予后好（一般50%）。 我 的 脚 怎 么 啦 直肠损伤 除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠 损伤并不是常见的合并症。多为厌氧菌感染 。 感染严重，需要特别注意。 发生在发生在 腹膜反腹膜反 折以下折以下 可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。 可引起弥漫性腹膜炎可引起弥漫性腹膜炎 发生在发生在 腹膜反腹膜反 折以上折以上 腹腔内脏器损伤 分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤 骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%55不等 实质性脏器实质性脏器 损伤损伤 实质性脏器损伤实质性脏器损伤 空腔脏器损伤空腔脏器损伤 DVT形成 骨盆骨折的治疗 创伤控制主要包括补充血容量、稳定骨盆环结构及控 制出血。 若经过复苏患者的收缩压仍110 次/分 说明血流动力学不稳定，需进一步稳定骨盆环结构。 “开书型”骨盆骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸效 应”，造成不断出血。急诊应避免行重建骨盆环等内固 定手术。 骨盆C 型钳固定 支架外固定 骨盆骨折的治疗 骨盆外固定支架 骨盆骨折的治疗 动脉栓塞技术骨盆填塞 通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞，目前仍存在争 议。 80% 以上的为静脉丛和松质骨折端出血 骨盆填塞 该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛 出血、又可以控制中小动脉性出血。 骨盆骨折的治疗 手术指征为 (1) 外固定不能达到理想复位，残留较大移位。 (2) 垂 直不稳定的骨盆骨折。 (3) 多发创伤或合并髋臼骨折。 (4) 污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折。 (5) 耻骨联 合分离大于2.5厘米或耻骨支移位大于2CM，或其他旋 转不稳定伴有明显下肢不等长大于1.5CM或伴有不能接 受的骨盆旋转。 (6)闭合复位失败的合并单纯后侧韧带 损伤的骶髂关节脱位。 (7)保守治疗及外固定后，血流 动力学仍旧不稳定的骨盆骨折。 骨盆骨折的治疗 手术时机：不主张24h 内行骨折切开复位内固定，但 若延迟处理超过 3 周将造成复位的巨大困难及遗留严 重的功能障碍。因此，如何选择手术时机和内固定方 式仍是个难题。 患者全身情况的评估很重要，血压、心率、动脉乳酸 水平等可作为血流动力学稳定的参考。C 反应蛋白和 血沉也对判断二次手术的时机有一定的指导意义 。 骨盆骨折的治疗 骨盆边缘性骨折： 只需卧床休息。髂前上棘骨折 病人置于屈髋位；坐骨结节骨 折置于伸髋位。卧床休息34 周即可。 如骨折移位较大，需要内固定治疗。如骨折移位较大，需要内固定治疗。 骨盆骨折的治疗 有移位的骶骨或尾骨骨折脱位（A3型） 可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。 陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封 闭。 骨盆骨折的治疗 骨盆环单处骨折。（A2型） 骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微 ，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。一般无 手术指针。 骶髂关节轻度脱位骶髂关节轻度脱位 Text in here Text in here 耻骨联合轻度分离耻骨联合轻度分离 骨盆环单处骨折骨盆环单处骨折 一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折 Text in here 髂骨骨折髂骨骨折 Text in here Text in here 一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折 Text in here 一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折 Text in here 一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折 Text in here 一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折 Text in here Text in here 耻骨联合轻度分离耻骨联合轻度分离 一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折 Text in hereText in here Text in here 耻骨联合轻度分离耻骨联合轻度分离 一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折 Text in here 骨盆骨折的治疗 骨盆环双处骨折。 骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨 盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。大多主张手 术内固定治疗。 骨盆环双处骨折骨盆环双处骨折 Text in here Text in here Text in here Text in here 一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折 一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折 伴