黄疸诊治流程课件

黄疸诊治流程 黄疸诊断的一般程序 黄疸 病史 体征 肝功能 非结合胆红素增高为主结合胆红素增高为主 进一步检查 病因诊断 治疗 黄疸定义 血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、 粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常值： 总胆红素 TB 1.7 17.1 umol/L 隐性黄疸： 胆红素 17.1 34.2 umol/L 黄疸： 胆红素 34.2 umol/L 黄疸的鉴别 胡萝卜素血症 球结膜下脂肪积聚 病 史 年龄和性别 现病史 既往史 个人史 家族史 病史-年龄和性别 儿童青少年 新生儿-遗传因素 中年-胆道系统 40岁以上-警惕癌性梗阻性胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化-好发于女性 胰腺癌 、原发性肝癌 男性为多 病史-现病史 1.病程经过： 急性肝炎、胆道结石、急性溶血-急骤 癌性黄疸、慢性溶血-缓慢、隐匿- 急性病毒性肝炎：1-2周高峰 1-2月消退 慢性胆道疾病-反复短暂发作 PBC 或遗传性高胆红素血症-持续数月、数年 癌性黄疸-多呈进行性 病史-现病史 2.发热： 肝胆系统 急性感染-高热、寒战 病毒性肝炎-低热、少数有高热 溶血危象-多先有高热、黄疸 3.腹痛及消化道症状： 病毒性肝炎-隐痛、厌食、饱胀 胀痛-肝癌 胆结石或胆道蛔虫-阵发性绞痛 胰腺癌-上腹、腰背痛 病史-现病史 4.其他伴随症状： 急性溶血-酱油色尿、粪便颜色加深 胆汁淤积性黄疸-尿如浓茶、粪便为陶土色 病史-既往史 慢性肝病史 胆道手术史-结石再发、术后胆道狭窄？ 输血史-病毒性肝炎？ 病史-个人史 个人史 肝炎接触史 服药史 饮酒史 血吸虫等疫水接触史 病史-家族史 遗传性溶血性贫血 UGT基因变异 遗传性高结合胆红素血症 体 征 黄疸色泽及皮肤表现 腹部体征 其他 体 征-黄疸色泽及皮肤表现 溶血-皮肤呈柠檬色、睑结膜苍白、 肝细胞损害-金黄色、浅黄色 慢性肝病-肝病面容、肝掌、蜘蛛痣 胆汁淤积性黄疸-暗黄色、黄绿色、眼睑黄色瘤 体征-腹部体征 病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化-肝肿大 肝硬化-脾肿大、 胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌-Courvoisier征 肝硬化失代偿-腹腔积液、腹壁静脉曲张 体征-其他 急性黄疸、全身淋巴结肿大-传染性单核细胞增多 症、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症 肝功能试验 胆红素代谢试验 血清UCB 、尿胆红素阴性-高UCB特征 血清CB 、尿胆红素阳性、尿胆原及粪中尿胆原减少或缺如 -高结合胆红素血症特征 肝细胞黄疸时尿胆原也增加 血清酶学 ALT、AST -肝细胞性 ALP、GGT -胆汁淤积性 肝功能试验 血浆凝血酶原时间测定 胆汁淤积性黄疸-维生素K 可纠正 严重肝病-不能纠正 血脂测定： 胆汁淤积-胆固醇、甘油三酯 肝细胞损伤严重-胆固醇 进一步检查 血液学检查 遗传性红细胞增多症-红细胞脆性 珠蛋白生成障碍性贫血-红细胞脆性 自身免疫性溶血性贫血-Coombs试验 进一步检查 免疫学检查 慢性活动性肝炎 Ig-G 原发性胆汁性肝硬化- Ig-M 、血清M2抗线粒体抗体（+） 病毒性肝炎、肝癌-肝炎标志物、AFP 进一步检查 B超 观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位， 有无结石 CT 鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸 MRI 进一步检查 ERCP 区分肝内或肝外胆管阻塞部位 直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变 肝穿刺活检及腹腔镜 对疑难黄疸病例的诊断 分类-非结合胆红素增高为主 非结合胆红素血症（非结合胆红素占80-85%） 溶血性非溶血性 遗传性溶血性贫血 红细胞膜缺陷、红 细胞酶缺乏、珠蛋 白结构异常和合成 障碍 获得性溶血性贫血 免疫、微血管病变 、感染、物理、化 学等 UGT基因变异 （Gilbert 综 合症， Crigler- Najjar综合症 其它（药物、 禁食状态、心 脏外科手术等 ） 血液学检查 结合胆红素血症 血清酶学检测 肝细胞性 （以ALT/AST增高为主) 胆汁淤积性 （以ALP/GGT增高为主） 进一步检查 梗阻性 （有胆管扩张） 非梗阻性 （无胆管扩张 ） 肝外梗阻性 肝内梗阻性 获得性肝内胆汁淤积 遗传性肝内胆 汁淤积 分类-结合胆红素增高为主 遗传性 （Dubin- johnson 综合症、Rotor综 合症 肝细胞性黄疸 病因： 病毒性肝炎 酒精性肝病 药物性肝病 自身免疫性肝炎 肝硬化 Wilson病、血色病 肝外梗阻性黄疸 病因 胆结石 胆道蛔虫 胆管炎 癌肿浸润 手术后胆管狭窄 胆管因周围癌肿受压 肝内梗阻性黄疸 病因 肝内胆管泥沙样结石 原发性肝癌 华支睾吸虫等 获得性肝内胆汁淤积 病因