郭培明济南会直肠癌切除课件

*1 腹腔镜直肠癌切除术 *2 直肠癌DIXON手术 肿瘤距肛缘6cm以上,需保留肛门者，手术操 作空间狭小，需肛门内手指引导，腹壁小切 口取标本，吻合器吻合 *3 术前准备 手术前准备： 明确诊断：肛诊，内窥镜，病理 术前ECG，肺功能，血生化，感染指标，血 型，凝血系列 术前肠道准备：顺行排泄，补液，水电平衡 术前置胃管，尿管 设备准备：吻合器，ENDO-GIA，凯途 *4 手术操作 戳孔选取 5孔 11.10济南会议视 频直肠癌DIXON1 直肠穿刺孔.MPG *5 *6 中间入路 先游离、断扎肠系膜下血管 济南会议视频直肠癌DIXON2断直肠下A.MPG 游离切断骶前直肠系膜及直肠侧韧带、直肠前间隙 济南会议视频直肠癌DIXON3分离骶前间隙.MPG ENDO GIA断直肠或腹横纹小切口凯途断直肠 济南会议视频直肠癌DIXON4断直肠.MPG 翟秀云zhaixiuyun.mpg 下腹正中或左下腹小切口取出标本，置入吻合器丁座 济南会议视频直肠癌DIXON5小切口取肠段，置丁仓.MPG 吻合器直肠吻合 济南会议视频直肠癌DIXON6吻合.MPG *7 侧入路 先游离乙状结肠侧腹膜 济南会侧入路直肠癌DIXON.MPG *8 Dixon手术 首先全腹腔探查，摆体位， 头低足高，嵌夹牵引直肠及乙状结肠, 超声刀切开左右侧腹膜,于骶骨岬处游 离肠系膜,注意观察、保护输尿管,下腹 下N，游离、解剖、结扎、切断肠系膜 下血管,清扫淋巴结。于第3骶椎平面 剪断直肠骶骨筋膜，敞开骶前间隙， 直至肛提肌平面，完整切除脏层盆筋 膜。 *9 Dixon手术 切断直肠侧韧带，剪开盆底前腹 膜，在Denonvillier筋膜前解剖至前列腺尖端 或直肠阴道隔底，使远端直肠裸化，可移动 ，距肿瘤边缘肠管2cm以远，直肠系膜3- 5cm以远。用End-GIA或凯途断远端直肠， 左下腹穿刺口扩大至2.5cm，塑料套保护切 口，取出切断之近段直肠，自乙状结肠远1/3 切断，切除肿瘤及所属肠段，近端乙状结肠 置入吻合器钉座，再放回腹腔，缝合切口， 造气腹，自肛门置入吻合器另一端，行乙状 结肠直肠端端吻合， *10 Miles手术 腹腔内操作同Dixon术，于左 麦氏点处做一3-5cm腹壁缺损，并由此牵 出乙状结肠切断，远端封闭送回腹腔， 近端行腹壁造口，会阴组手术同开放术 ，经会阴部取出肿瘤及所属肠管，缝合 盆底腹膜。 *11 *12 *13 *14 *15 4.讨论 自Jacobs于1990年首先开展电视腹腔镜结肠 手术以来，经腹腔镜行结、直肠癌根治术取 得了一定进展，与开腹手术比较，腹腔镜结 直肠癌根治术具有手术创伤小、术后恢复快 、胃肠道干扰小、术后疼痛轻、手术疤痕小 等优点。有人对手术时间长，肿瘤清扫是否 彻底、穿刺口肿瘤种植等问题提出疑问 *16 4.讨论 4.1 腹腔镜手术人员 应具备直肠癌开放手 术经验，具备熟练的腹腔镜手术操作能力， 熟悉腹腔镜设备性能，方可开展腹腔镜结直 肠手术。 *17 4.2根治性问题:与开腹手术比较，腹腔镜手 术中空间大，视野宽阔，完全可以完成 TME手术和根治性LN清扫。Hoffman及 Hou通过对比研究，发现LN个数及根治性 标准无明显差异，Nelson提供的实验组和 对照组共408例资料结果，比较TME手术 的直肠系膜完整性和清扫LN数目无差异， 因此腹腔镜手术能达根治目的。 *18 4.3穿刺口种植问题：早年以为切口种植 发生率1.0-4.5%，高于开腹手术。主要原 因取肿瘤标本污染切口，肿瘤细胞的气雾 化所致。现在注意切口保护，手术结束先 放出CO2再拔Trocar，有的人再用5-FU 冲洗切口等措施，免气腹手术，腹腔镜手 术并不增加切口复发率。 *19 4.4中转开腹：腹腔镜手术技术要求高， 与选择适应症有关，与手术组人员配合有 关，要严格适应症，手术组人员腔镜操作 技术要熟练，相互配合好，可降低中转率 。据手术情况及时果断中转开腹是明智选 择。 *20 4.5手术适应症：与开腹手术大致相同，腹 腔镜手术适合各种类型的直肠癌择期手术 。根治手术一般适应于肿瘤小于6cm、无 梗阻、无穿孔、无严重周围脏器浸润者； 姑息手术适应已有远处转移、肿瘤固定无 法切除等情况；在开展腹腔镜直肠癌手术 初期，宜选择病灶较小、未浸透浆膜层的 患者。 *21 30 4.6腹腔镜手术禁忌症： 不能长时间耐受气腹的疾病：心肺功能差和 严重感染 可能导致难以控制的出血：凝血功能障碍， 门脉高压症 腹腔镜技术受限的情况：肥胖BMI30%，腹 腔内广泛粘连或合并妊娠。 直肠癌伴梗阻或肿瘤侵及临近组织和器官， 如输尿管、膀胱、子宫等，或瘤体直径6cm 或肿瘤穿孔致腹膜炎 *22 4.7腹腔镜直肠癌手术原则 肿瘤学原则:贯彻TME手术原则.肿瘤及周围组 织的整块切除;肿瘤近远端肠管切除应有足够 长度,近端切缘距肿瘤6-8cm,远端应在1.5- 2.5cm以上;彻底的LN清扫,高位断肠系膜下血 管;避免牵拉肿瘤局部;采取措施预防切口种植. 安全性原则:穿刺避免损伤腹内脏器;术中确认 输尿管并全程保护;避免损伤腹下N丛、双侧 腹下N和盆丛、骶前V、骨盆壁血管、输精管 、精囊和阴道等；裸化直肠时避免损伤肠壁 ；妥善止血；及时中转开腹不是手术失败。 *23 5结论 腹腔镜直肠癌手术技术上是可行的，具有手 术创伤小、术后恢复快、胃肠道干扰小、术 后疼痛轻、疤痕小、术中直视下保护N、出 血少等优点。随着器械