糖尿病足的内科治疗课件

糖尿病足的内科治疗 广东省第二人民医院 徐谷根 1999年国际糖尿病足工作组（IDF） 的定义：糖尿病足为与局部神经异常和 下肢远端外周血管病变相关的足部感染 、溃疡和（或）深层组织破坏。 从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到 糖尿病、血管病变、神经病变和感染。 但在实际工作中，糖尿病足多发生在糖尿 病病史长、合并高血压、肾病、视网膜病 变等并发症和长期吸烟的患者。 糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一， 是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖 尿病患者中有15%20%在其病程中发生足溃 疡或坏疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病 患者的520倍。 针对糖尿病足的病理生理变化(肢端缺血、 神经病变、微循环障碍、伤口和感染)，从以 下7个方面采取有效的治疗措施： 改善足部循环的治疗 抗感染治疗 坏疽局部治疗 控制血糖 营养神经的治疗 造血干细胞移植治疗 支持及对症治疗 改善足部循环的治疗 血管病变是糖尿病足的重要病理基础。可以采用静 脉滴注扩张血管和改善血液循环、防止血栓形成的 药物。这些药物包括前列腺素E1、山莨菪碱、肝素 ，以及口服阿司匹林、双嘧达莫、西洛他唑、复方 丹参、川芎嗪等，根据病情可选用一种药物和2或3 种药物联合应用。静脉滴注一般2周为一个疗程，亦 可根据病情适当延长治疗时间。 u前列腺素E1（前列地尔）：治疗糖尿病能够迅速 改善糖尿病患者周围血管管径、血流量和相关症 状，有良好治疗作用。10g/d静脉输注，20 d为1 个疗程。 u贝前列素钠：首个口服的前列环素衍生物。一项 519例间歇性跛行患者参加的随机研究证实，服 用贝前列素钠组较安慰剂组最大行走距离增加30 1。 u山茛菪碱（654-2）：山莨菪碱可降低全血黏度， 降低纤维蛋白水平，抑制血小板聚集，增加红细 胞变形，使血管腔通畅。 u低分子量肝素钠：低分子量肝素钠可以灭活凝血 酶，促进血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物(t- PA)，增强纤溶活性，也有抑制血小板活性作用 ，抑制血栓形成，但不影响血小板聚集和凝血因 子与血小板的结合，因此在控制血栓形成方面 效果显著。 u西洛他唑：有防止血小板聚集、扩张动脉血管作 用。可以改善糖尿病患者血液的高凝状态，减少 血栓的形成，是治疗糖尿病足的理想药物之一。 康胜群等对54例糖尿病足患者进行研究发现，西 洛他唑治疗后确能明显缓解2型糖尿病患者的间歇 性跛行、静息痛、发凉或冷感的症状，增加患肢 的足背动脉血流量。 u高压氧治疗：压氧可有效改善糖尿病足患者的供 氧，加速溃疡愈合。在303.24 kPa下吸入100 纯氧可提高组织的含氧量，降低血乳酸，并促进 血管收缩，有利于控制感染，抑制厌氧菌的生长 及其毒素的产生，并通过维持组织氧分压大于4 kPa，使巨噬细胞带氧的杀伤活性得以发挥。 吴汉妮等报道高压氧治疗后患者血液黏度明显下 降，血流改善明显，运动神经传导速度（MCV） 、感觉神经传导速度（SCV）有效增加，而MCV 改善更明显。 一项荟萃分析报道，高压氧作为糖尿病足溃疡的 辅助治疗，可使伤口愈合率从48%升至76%，使 截肢率从45%降至19%。但高压氧治疗有气压伤 、氧中毒、减压病等不良反应，其治疗作用还需 更多严格的随机对照试验来验证。 抗感染治疗 糖尿病足感染的诱发因素包括水疱、烫伤、剪伤 、外伤、足癣、自发水疱等。感染可以是浅表的 ，也可是深层的。感染和多药耐药可影响溃疡程 度、疗效和预后。 糖尿病足感染的细菌谱随时间变迁而改变。研究 发现1，糖尿病足感染中革兰阳性菌感染率逐年 下降，革兰阴性菌感染率逐年上升，对大部分抗 生素敏感；绿脓杆菌感染明显减少，金黄色葡萄 球菌中MRSA比例逐年增加，真菌感染比例有所 升高。 抗感染治疗的抗生素应根据所怀疑的菌属、感染 部位的特征、损伤史、患者总体情况等因素进行 选择。推荐使用头孢菌素为经验治疗的首选药物 ，然后根据药敏实验来修改用药方案，也可根据 临床经验选择其他抗生素。 已有下肢血管病变者，局部组织缺血，抗生素剂 量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染 或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。 坏疽的局部治疗 u清创：首先消炎(静脉滴注广谱抗生素)使局部的 红肿消退、局限。其次在局部波动处、张力最大 、低位切开减压。三是清除隔膜，充分引流脓肿 液，分次清除坏死的组织，去除所有的失活组织 和胼胝以全面暴露伤口。怀疑厌氧菌感染者可使 用过氧化氢溶液或甲硝唑溶液冲洗。 u糖尿病足创面敷料的选择： 传统敷料：纱布、棉垫等是传统敷料的代表，具 有来源广、成本低、吸收能力相对较强、部分创 面保护等作用。 水凝胶敷料：水凝胶是一种不溶性的聚合体。高 达96的含水量可保持伤口床的湿润环境，与组 织接触时可发生反复的水合作用，连续吸收伤口 的渗液。并通过水化作用使创面坏死组织发生自 溶，促进伤口清创，在糖尿病足溃疡时可以作为 外科清创的补充。 但不能用于肢端缺血引起的溃疡，其容易使干性 坏疽迅速进展为湿性坏疽，加重局部感染。 水凝胶敷料 优点：不粘连伤口，不破坏新生组织，能同时隔绝细菌侵 犯，抑制细菌繁殖，避免伤口感染。 银离子敷料：纳米银敷料是将纳米级银超细颗粒 以无菌纱布、海绵等为载体的一种新型抗感染银 离子敷料，具有抑制细菌生长，促进创面愈合作 用。常用于湿性合并感染的创面。 藻酸盐敷料：是一种对创面的愈合有促进作用的 新型水胶体敷料，在接触到伤口渗液时，会变成 凝胶状，对于渗出性的创面具有高度的渗液吸收 和保持能力。适合于渗液量大的伤口。 银离子敷料 藻酸盐敷料 含生长因子敷料：正常创面愈合过程中，生长因 子具有促进细胞迁移，加速细胞再生等重要作用 。难愈创面经控制血糖、局部清创、抗感染等正 规治疗3周以上仍无好转，可考虑使用含生长因子 敷料。临床常用的生长因子是重组人血小板源性 生长因子和表皮生长因子。 Smiell等发现使用含有重组人血小板生长因子 (rPDGF)的特殊敷料能使糖尿病足溃疡愈合率比 对照组增加39%。Steed给予糖尿病神经性溃疡患 者PDGF治疗20周后，发现足溃疡的愈合率(50%) 明显高于安慰剂组(36%)。 控制血糖 糖尿病足患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平与糖 尿病肢端坏疽感染程度呈正相关，因此控制患者 血糖水平对于糖尿病足的治疗非常重要。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和众多的临床 研究报道证实，良好的血糖控制可以阻止包括神 经并发症在内的微血管并发症的进展1。 控制空腹血糖9.0 mmoL/L，餐后2 h血糖11.1 mmoL/L。过分严格控制血糖可使足部血流和灌流 减少，反而不利2。 营养神经的治疗 u糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见且 最重要的慢性并发症之一，其发生率可达 6090%。早期常无明显症状，但作为高危因素 与糖尿病足发生密切相关。 u抗氧化剂（-硫辛酸）：硫辛酸是保护细胞，治 疗神经病变等并发症的多功能强效氧化应激抑制 剂。研究发现，-硫辛酸可阻止动物体内脂多糖 生成，提高周围神经传导速度和血流量，显著减 弱组织中氧化应激状态1。 u营养神经药物： 甲钴胺：是维生素B12的衍生物，促进神经内核酸 、蛋白质、脂质代谢，促进DNA、RNA的合成， 且能促进髓鞘脂质卵磷脂的合成，加快修复损伤 的神经组织，改善神经传导及代谢。 依帕司他：是临床上用于治疗DPN的一种醛糖还 原酶抑制剂，它抑制醛糖还原酶的活性，减少葡 萄糖转化为山梨醇，使细胞中堆积的山梨醇减少 ，从而促进神经功能的恢复，减轻患者症状。 神经生长因子(NGF) ：是在小鼠肉瘤细胞内发现的第 一个神经营养因子，不仅在神经发育期间发挥重要作用， 还可促进成年神经的功能维持、结构完整及损伤后再生； 目前已应用于中毒性周围神经病、周围神经损伤、脊髓损 伤、格林一巴利综合征等的治疗并取得一定疗。但NGF用 于糖尿病性神经病变的报道较少。 近年我们应用鼠神经生长因子辅助治疗用传统方法疗效欠 佳的DPN患者多例，取得较好疗效，治疗23个月后，神 经症状、体征明显改善，神经传导速度明显加快。 u缓解糖尿病神经病变疼痛的药物： 神经妥乐平：对神经痛的疗效在许多疾病都得到 证实，有报道发现神经妥乐平能激活疼痛的下行 抑制系统，在损伤部位抑制缓激肽的游离，从而 达到镇痛效果。 卡马西平：能降低神经细胞膜Na+的通透性，降 低神经元的过度兴奋，恢复膜的稳定性，从而改 善神经系统症状。 造血干细胞移植治疗 u干细胞是一类具有自我更新、高度增殖和多向分 化潜能的细胞。根据发育潜能可分化为全能干细 胞、多能干细胞和专能干细胞。 u已有众多研究证实骨髓干细胞能促进血管形成和 侧支血管建立，改善远端肢体供血，可以作为糖 尿病足下肢缺血性病变的有效手段，尤其适用于 不能进行下肢搭桥的患者，如下肢远端流出道差 或不能耐受手术的老年患者。 u张建、谷涌泉等较早报道利用骨髓干细胞治疗糖 尿病足，治疗后13个月血管造影发现72.19患 肢有不同程度侧支血管形成，近期有效率几乎达 100。 u干细胞移植治疗糖尿病足的方法主要有两种：肌 内注射和介入引导插管血管内注射。 u干细胞移植治疗糖尿病足作为一项新的治疗技术 ，在国内外已有广泛应用并取得了成功。但是由 于临床开展时间较短，随访时间不够，以及各地 报道病例相对较少，综合起来还存如下问题： 自体干细胞分化诱导血管形成的具体机制； 有效的干细胞分离纯化和体外扩增技术； 最佳的干细胞亚群和数量及最佳的移植途径和移植时机 ； 长期安全性如致肿瘤作用或抑制免疫等。 肌内注射法： 在硬膜外麻醉或腰麻下，将干细胞混悬液多点肌 肉注射到缺血下肢，每点0.81 ml，各点间距约 3 cm3 cm。 介入引导插管血管内注射： 局部麻醉后在DSA引导下采用Seldinger法穿刺，并引入导 管，将导管插至患侧股动脉内行选择性血管造影，了解血 管狭窄情况及部位，并将采集的干细胞经导管输注的方法 。 对症支持治疗 u糖尿病足患者常有许多伴发症，如低蛋白血症、 肺部感染、贫血、电解质紊乱、酮症(酮症酸中毒 )、心力衰竭、泌尿系感染等。 u针对上述并发症，在治疗坏疽的同时应积极纠正 酸中毒、电解质紊乱；抗心衰及抗肺部感染治疗 ；及时给予补充人血白蛋白、血浆、悬浮红