内代疾病基本治疗课件

内分泌和代谢性疾病基本治疗内分泌和代谢性疾病基本治疗 n n 甲状腺疾病甲状腺疾病 n n 甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 n n 甲状腺机能减退甲状腺机能减退 n n 糖尿病糖尿病 n n 高脂血症高脂血症 n n 高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 内内 容容 概念概念 病因病因 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 甲状腺危象甲状腺危象 浸润性突眼浸润性突眼 概概 念念 甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症： 甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状 激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 甲状腺毒症（甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis）：）： 任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起 甲亢表现甲亢表现 甲状腺毒症（甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis） 包括包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存 的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能机能 亢进亢进 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 概概 念念 甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症： GravesGraves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢( (多结节性毒性甲状多结节性毒性甲状 腺肿腺肿) ) 自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummer diseasePlummer disease） 碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 GravesGraves甲亢最常见，占所有甲亢的甲亢最常见，占所有甲亢的85% 85% 病病 因因 症状症状 神经过敏、烦躁失眠神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常心悸，心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性）周期性麻痹（男性） 女性月经稀少女性月经稀少 重症肌无力（重症肌无力（1%1%） 临床表现 症状症状 淡漠型甲亢：老年患者淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食乏力、厌食 抑郁、嗜睡抑郁、嗜睡 体重减轻体重减轻 临床表现 体征体征 甲状腺：甲状腺： GravesGraves甲亢：甲亢： 弥漫性肿大弥漫性肿大 质软或韧质软或韧 无压痛无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节 临床表现 体征体征 心血管系统：心血管系统： 心率增快心率增快 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常-早搏、心房纤颤早搏、心房纤颤 脉压增大脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 临床表现 体征体征 眼部表现眼部表现 单纯性眼征单纯性眼征甲状腺激素增多所致的甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼交感神经兴奋性增高、眼 肌紧张性增高肌紧张性增高 浸润性眼征浸润性眼征GravesGraves眼病（眼病（GOGO） 眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症 临床表现 体征体征 单纯性突眼单纯性突眼无症状无症状 轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过1818毫米毫米 瞬目减少瞬目减少 炯炯发亮炯炯发亮 上睑挛缩上睑挛缩 眼裂增宽眼裂增宽 临床表现 体征体征 浸润性眼征浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降复视、斜视、视力下降 眼球显著突出眼球显著突出 突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米 二侧多不对称二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 临床表现 血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSHsTSH或或uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：甲亢：TSHTSH降低（降低（0.1mU/L)0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查 血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T T3 3 、T T 4 4 是反映功能的良好指标，测定方法稳定。是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBGTBG）稳定的情况下）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态可良好反映甲状腺功能状态 影响影响TBGTBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症 实验室检查 血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 FTFT 3 3 、FTFT 4 4 ：测定方法相对不太稳定：测定方法相对不太稳定 有影响有影响TBGTBG的因素时选用的因素时选用 妊娠妊娠 肝病肝病 服用雌激素服用雌激素 肾病肾病 糖皮质激素糖皮质激素 实验室检查 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒 TSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用：临床应用： 可作为病因诊断可作为病因诊断 判断预后判断预后 停药指标停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢 实验室检查 131131I I摄取： 摄取： 一般情况下不需要一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 GravesGraves甲亢甲亢 亚甲炎亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺产后甲状腺 炎炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢 实验室检查 同位素显像同位素显像甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节高功能腺瘤、结节 无功能者无功能者 热结节热结节 冷结节冷结节 实验室检查 GravesGraves甲亢甲亢 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 T T 3 3 、T T 4 4 TSH TSH 或伴有突眼、胫前或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等粘液性水肿等 诊 断 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史有甲状腺肿病史 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大甲状腺结节性肿大 T T 3 3 、T T 4 4 ，TSHTSH 中老年病人多见中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节扫描可见多发热结节或冷热结节 诊 断 自主功能性腺瘤：自主功能性腺瘤： 甲状腺单结节甲状腺单结节 直径一般在直径一般在4cm4cm以上以上 临床甲亢表现临床甲亢表现 T T 3 3 、T T 4 4 ，TSHTSH 甲扫：腺瘤部位热结节甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影其余部位显影淡或不显影 诊 断 亚甲炎：有发热等全身症状亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）甲状腺肿大疼痛（放射） T T 3 3 、T T 4 4 、TSHTSH 131 131I I摄取 摄取 对激素治疗有特殊效果对激素治疗有特殊效果 鉴别诊断 安静型甲状腺炎：安静型甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢病程呈甲亢- -甲减甲减- -正常过程正常过程 甲亢阶段：甲亢阶段：T T 3 3 、T T 4 4 131 131I I摄取 摄取 甲减阶段：甲减阶段：T T 3 3 、T T 4 4 131 131I I摄取 摄取 鉴别诊断 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：桥本氏甲亢： 兼有桥本和甲亢兼有桥本和甲亢 临床表现与临床表现与GravesGraves甲亢相似甲亢相似 但甲状腺质地较韧但甲状腺质地较韧 血清血清TgAbTgAb和和TPOAbTPOAb高滴度高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性 甲亢甲亢( (桥本一过性甲亢）：桥本一过性甲亢）： 破坏引起甲亢一过性破坏引起甲亢一过性 131 131I I摄取降低 摄取降低 鉴别诊断 一般治疗一般治疗 注意休息注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B B族族 维生素维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给心悸明显者给 受体阻滞剂受体阻滞剂 治 疗 针对甲亢治疗针对甲亢治疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 131131 I I 手术手术 治 疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 他巴唑他巴唑 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶（PTUPTU） 适应症适应症: : 病情轻病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐 受手术者受手术者 治 疗 GravesGraves甲亢的甲亢的 治疗治疗 抗甲状腺药物使用方法 他巴唑 MMI 10-15mg tid PTU 100-150mg q8h 减 MMI 10mg每4-8周减MMI5-10mg 4-6周 甲功正常 GravesGraves甲亢的治疗甲亢的治疗 治 疗 甲状腺制剂甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大甲状腺进一步增大 治 疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 常见副作用：常见副作用： 粒细胞减少粒细胞减少 一般不需要停药一般不需要停药 减少抗甲状腺药物减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物加用一般升白细胞药物 皮皮 疹疹 抗组织胺药物抗组织胺药物 皮疹严重应停药皮疹严重应停药 治 疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 严重副作用严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏 粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量 治疗的治疗的2-32-3个月内及再次用药的个月内及再次用药的1 1个月内。个月内。 预防预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白在治疗早期应每周查白细胞一次，若白 细胞少于细胞少于2.5102.510 9 9 /L/L，中性粒细胞少于，中性粒细胞少于 1.5101.510 9 9 /L/L应考虑停药。应考虑停药。 告知病人告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、用药过程中如果出现咽痛、发热、 全身不适等症状应迅速到医院检查。全身不适等症状应迅速到医院检查。 治 疗 粒细胞缺乏治疗：粒细胞缺乏治疗： 立即停用抗甲状腺药物立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施采取无菌隔离措施 广谱抗生素广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-rhG- CSFCSF）2- 5mg/kg.d2- 5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞，或重组人粒细胞巨噬细胞 集落刺激因子集落刺激因子 （rhGM-CSFrhGM-CSF）3-10g/kg.d3-10g/kg.d，白细胞恢复正常，白细胞恢复正常 后即停用后即停用 治 疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 PTUPTU特异性副作用特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA） 多数病人无临床表现，仅部分呈多数病人无临床表现，仅部分呈ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎 发热发热 肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛 肺和肾损害肺和肾损害 多见于中青年女性多见于中青年女性 处理：停用后多可恢复处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗 建议：有条件者在建议：有条件者在PTUPTU治疗前测定治疗前测定ANCAANCA抗体抗体 并在治疗过程中监测尿常规及并在治疗过程中监测尿常规及ANCAANCA抗体抗体 治 疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 肝损害肝损害 发生率低（发生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积他巴唑主要引起胆汁郁积 PTUPTU肝细胞损害肝细胞损害 轻者停药后可恢复轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死重症可引起肝坏死 治 疗 手术手术 适应症：适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症 状者可在妊娠中期进行手术治疗状者可在妊娠中期进行手术治疗 治 疗 手术手术 手术方式手术方式 一侧甲状腺全切；另一侧次全切；留一侧甲状腺全切；另一侧次全切；留4-6g4-6g 甲状腺组织；也可行双侧甲状腺次全切除；每侧甲状腺组织；也可行双侧甲状腺次全切除；每侧 留留2-3g2-3g甲状腺组织甲状腺组织 。 并发症：并发症： 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤喉返神经损伤 有经验者有经验者 1%1% 甲减甲减 治 疗 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 内内 容容 概概 述述 分分 类类 诊诊 断断 治治 疗疗 特殊问题特殊问题 概概 述述 定义定义 甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism, hypothyroidism, 简称甲减简称甲减 ） 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用 不足导致的全身代谢减低综合征。不足导致的全身代谢减低综合征。 发病率发病率 普通人群约普通人群约1.0%1.0%（女性较男性多见）（女性较男性多见） 随年龄增加而上升随年龄增加而上升 概概 述述 分分 类类 根据病变部位分类根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的占全部甲减的95%95%以上；以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSHTSH或或TRHTRH分泌减少所致；分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大 出血出血 甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 药物性甲减药物性甲减 手术后甲减手术后甲减 放射碘治疗后甲减放射碘治疗后甲减 特发性甲减特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 根据病变原因分类根据病变原因分类 根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（临床甲减（overt hypothyroidismovert hypothyroidism） 亚临床甲减（亚临床甲减（subclinical hypothyroidismsubclinical hypothyroidism） 诊诊 断断 病病 史史 甲状腺手术甲状腺手术 甲亢放射碘治疗甲亢放射碘治疗 GravesGraves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等病、桥本甲状腺炎病史和家族史等 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 临床表现临床表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状 典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减 退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱 ，或者月经过多、不孕 典型病人典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍， 面色苍白、颜面和面色苍白、颜面和/ /或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿 痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿 、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反 射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心 包积液和心力衰竭包积液和心力衰竭 儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟 青少年甲减表现性发育延迟青少年甲减表现性发育延迟 重症病人可以发生粘液性水肿昏迷重症病人可以发生粘液性水肿昏迷 体格检查体格检查 血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSHTSH） 原发性甲减血清原发性甲减血清TSHTSH增高，增高的水平与病情程度相关增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有亚临床甲减仅有TSHTSH增高增高 血清血清TTTT 4 4 、FTFT 4 4 、TTTT 3 3 、FTFT 3 3 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）、甲状腺球蛋白）、甲状腺球蛋白 抗体（抗体（TgAbTgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAbTPOAb的意义较为肯定的意义较为肯定 实验室诊断实验室诊断 轻、中度正色素性贫血轻、中度正色素性贫血 血清总胆固醇升高血清总胆固醇升高 心肌酶谱可以升高心肌酶谱可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要 与垂体泌乳素瘤鉴别与垂体泌乳素瘤鉴别 其它检查其它检查 甲减的诊断思路甲减的诊断思路 甲减的诊断思路甲减的诊断思路 治治 疗疗 临床甲减症状和体征消失，临床甲减症状和体征消失，TSHTSH、TTTT 4 4 、FTFT 4 4 值值 维持在正常范围内。维持在正常范围内。 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSHTSH作为作为 治疗指标，而是把血清治疗指标，而是把血清TTTT 4 4 、FTFT 4 4 达到正常范围达到正常范围 作为治疗的目标。作为治疗的目标。 治疗目标治疗目标 左甲状腺素钠（左甲状腺素钠（L-TL-T 4 4 ）（主要）（主要） 甲状腺片甲状腺片 替代治疗药物替代治疗药物 剂剂 量量 取决于患者的年龄和体重取决于患者的年龄和体重 成年患者成年患者 L-TL-T 4 4 替代剂量替代剂量 1.6-1.81.6-1.8 g/kg/g/kg/天天 儿童需要较高的剂量，大约儿童需要较高的剂量，大约 2.02.0 g/kg/g/kg/天天 老年患者则需要较低的剂量，大约老年患者则需要较低的剂量，大约 1.01.0 g/kg/g/kg/天天 妊娠时的替代剂量需要增加妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.22.2 g/kg/g/kg/天天 服药方法服药方法 一般从一般从25-50g/25-50g/天开始，每天开始，每1-21-2周增加周增加2525 g g， 直到达到治疗目标直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢 ，防止诱发和加重心脏病，防止诱发和加重心脏病 影响因素影响因素 影响L-T4的吸收的因素 肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝 、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等 加速L-T4的清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物 监测指标监测指标 治疗初期，每间隔治疗初期，每间隔4-64-6周测定激素指标周测定激素指标 治疗达标后，需要每治疗达标后，需要每6-126-12个月复查一次激素指个月复查一次激素指 标标 高脂血症高脂血症 血脂是什么血脂是什么 n n 血脂是血中所含血脂是血中所含脂质脂质的总称，其中主要包括的总称，其中主要包括胆固胆固 醇醇和和甘油三酯甘油三酯。胆固醇和甘油三酯都是不溶于水。胆固醇和甘油三酯都是不溶于水 的，它们必须被能溶于水的磷脂和蛋白质包裹才的，它们必须被能溶于水的磷脂和蛋白质包裹才 能存在于血液中，并在血中循环运输，能存在于血液中，并在血中循环运输，( (这就好比不会这就好比不会 游泳的人只有坐上了船，才能在江河中来去自如游泳的人只有坐上了船，才能在江河中来去自如) )。 n n 胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组合在一起，组合在一起， 形成溶于水的复合物，叫脂蛋白。脂蛋白中所含形成溶于水的复合物，叫脂蛋白。脂蛋白中所含 蛋白的蛋白的种类和数目、胆固醇和甘油三酯种类和数目、胆固醇和甘油三酯的多少决定其重量的多少决定其重量 。 n n 血液中的脂蛋白也有不同。血液中的脂蛋白也有不同。 -密度高、颗粒小的部份为密度高、颗粒小的部份为高密度脂蛋白高密度脂蛋白， -密度低、颗粒稍大的一部份称为密度低、颗粒稍大的一部份称为低密度脂蛋白。低密度脂蛋白。 血脂是有害的物质吗？血脂是有害的物质吗？ n n -一定范围内的血脂非但无害，而是人体所必需的基一定范围内的血脂非但无害，而是人体所必需的基 本物质。血脂在维持人体生理活动中发挥重要作用。本物质。血脂在维持人体生理活动中发挥重要作用。 n n -甘油三酯主要参与人体能量代谢，可以释放大量的甘油三酯主要参与人体能量代谢，可以释放大量的 能量供机体活动，过多的能量可通过甘油三酯的形式储存能量供机体活动，过多的能量可通过甘油三酯的形式储存 起来。起来。 n n -胆固醇是构成细胞膜的主要成分，对于稳定细胞膜胆固醇是构成细胞膜的主要成分，对于稳定细胞膜 的正常功能起关键作用。的正常功能起关键作用。 n n -胆固醇是合成某些激素、维生素胆固醇是合成某些激素、维生素D D和胆酸的重要原料和胆酸的重要原料 。正常情况下，脂类在体内的吸收、消耗和转化维持相对。正常情况下，脂类在体内的吸收、消耗和转化维持相对 平衡，所以人体血脂含量基本保持稳定。平衡，所以人体血脂含量基本保持稳定。 n n -血脂升高可能引发心脑血管疾病，过低的甘油三酯血脂升高可能引发心脑血管疾病，过低的甘油三酯 和胆固醇见于一些慢性消耗性疾病的晚期。和胆固醇见于一些慢性消耗性疾病的晚期。 n n -不要谈不要谈“ “血脂血脂” ”而色变。若已发现高血脂，要认真对待而色变。若已发现高血脂，要认真对待 ，咨询医生、合理治疗，并做到定期复查。，咨询医生、合理治疗，并做到定期复查。 血脂的来源血脂的来源 (1)(1) n n 血脂的来源不外乎两条途径，一是来源于我们吃进的食物血脂的来源不外乎两条途径，一是来源于我们吃进的食物 ，二是来源于我们体内的合成。，二是来源于我们体内的合成。 n n 我们每天摄入的食物中，主要含淀粉和脂肪。中国人以淀我们每天摄入的食物中，主要含淀粉和脂肪。中国人以淀 粉（如大米、玉米等）为主食，所以甘油三酯的主要来源粉（如大米、玉米等）为主食，所以甘油三酯的主要来源 应该是淀粉。此外，猪肥肉、动物油脂、烤鸭、各种煎应该是淀粉。此外，猪肥肉、动物油脂、烤鸭、各种煎 炸食品、奶油糕点均含有大量的饱和脂肪酸。炸食品、奶油糕点均含有大量的饱和脂肪酸。 n n 肝脏和小肠是合成甘油三酯的主要场所，肝脏的合成能力肝脏和小肠是合成甘油三酯的主要场所，肝脏的合成能力 最强，但不储存甘油三酯，合成后即释放入血，脂肪组织最强，但不储存甘油三酯，合成后即释放入血，脂肪组织 如皮下脂肪及肌肉之间的脂肪等也是合成甘油三酯的重要如皮下脂肪及肌肉之间的脂肪等也是合成甘油三酯的重要 部位。部位。 血脂的来源血脂的来源(2)(2) n n 饮食是影响血胆固醇水平的最重要因素。人们早已知道，只有动物食饮食是影响血胆固醇水平的最重要因素。人们早已知道，只有动物食 品才含有胆固醇，植物食品是不含胆固醇的。品才含有胆固醇，植物食品是不含胆固醇的。 n n 含胆固醇高的食品多种多样，蛋黄中含有丰富的胆固醇，所以不能多含胆固醇高的食品多种多样，蛋黄中含有丰富的胆固醇，所以不能多 吃。专家建议高脂血症患者每周吃蛋不宜超过吃。专家建议高脂血症患者每周吃蛋不宜超过4 4个。有人认为肝脏可个。有人认为肝脏可” ” 补血明目补血明目” ”，而它却是胆固醇含量多的食品；肾脏（腰子）也富含胆，而它却是胆固醇含量多的食品；肾脏（腰子）也富含胆 固醇，高脂血症患者最好少吃或不吃动物内脏，特别是肝脏。固醇，高脂血症患者最好少吃或不吃动物内脏，特别是肝脏。 n n 人体内大部分的胆固醇靠自身合成。肝脏是胆固醇的主要合成部位，人体内大部分的胆固醇靠自身合成。肝脏是胆固醇的主要合成部位， 胆固醇合成的原料象甘油三酯一样，主要来自于糖的分解，其次来源胆固醇合成的原料象甘油三酯一样，主要来自于糖的分解，其次来源 于食物脂肪和体内脂肪的分解。所以，即使食物中没有胆固醇，体内于食物脂肪和体内脂肪的分解。所以，即使食物中没有胆固醇，体内 仍能自行合成而不致缺乏胆固醇。仍能自行合成而不致缺乏胆固醇。 n n 食物的影响不容忽视，所以，医学上倡导低糖低脂饮食。食物的影响不容忽视，所以，医学上倡导低糖低脂饮食。 人体内的血脂出路人体内的血脂出路 n n 甘油三酯甘油三酯大部分储存于腹部、皮下和肌肉间的脂肪组织中大部分储存于腹部、皮下和肌肉间的脂肪组织中 ，因此表现为，因此表现为“ “大腹便便大腹便便” ”或或“ “将军肚将军肚” ”；饥饿时甘油三酯从；饥饿时甘油三酯从 脂肪组织中动员出来，产生人体活动需要的能量，以满足脂肪组织中动员出来，产生人体活动需要的能量，以满足 生命活动和体育运动（打球、跑步等）的需要，所以这就生命活动和体育运动（打球、跑步等）的需要，所以这就 是专家倡导的控制饮食和适当运动可减轻体重的原因。是专家倡导的控制饮食和适当运动可减轻体重的原因。 n n 胆固醇胆固醇遍布全身各处，是所有组织、器官的细胞组成成分遍布全身各处，是所有组织、器官的细胞组成成分 。正常情况下，过多的胆固醇可经肝脏代谢，并以胆汁酸。正常情况下，过多的胆固醇可经肝脏代谢，并以胆汁酸 的形式排至肠道，最终排出体外。的形式排至肠道，最终排出体外。 n n 过多的胆固醇过多的胆固醇会沉积在动脉壁，形成一种医学上所称的粥会沉积在动脉壁，形成一种医学上所称的粥 样斑块（因为肉眼所见这种块状物内部形状类似小米粥而样斑块（因为肉眼所见这种块状物内部形状类似小米粥而 得名），堵塞血管使血流不畅，甚至闭塞，形成多种多样得名），堵塞血管使血流不畅，甚至闭塞，形成多种多样 的疾病，如堵塞心脏的血管可产生心绞痛与心肌梗死；阻的疾病，如堵塞心脏的血管可产生心绞痛与心肌梗死；阻 塞脑血管可导致中风和痴呆；阻塞四肢血管引起四肢疼痛塞脑血管可导致中风和痴呆；阻塞四肢血管引起四肢疼痛 ，尤其是下肢的跛行等等。，尤其是下肢的跛行等等。 为什么要空腹抽血为什么要空腹抽血 n n 空腹血空腹血是指禁食是指禁食12-1412-14小时后所抽的静脉血，因此抽血化小时后所抽的静脉血，因此抽血化 验血脂的前一天晚上验血脂的前一天晚上8 8点后除了可以喝少量白开水外，不点后除了可以喝少量白开水外，不 能吃其他任何东西，于次日早上能吃其他任何东西，于次日早上8 8点到点到1010点抽血化验血脂点抽血化验血脂 。 n n 进食后，脂肪在小肠中消化与吸收，经过小肠进入血液进食后，脂肪在小肠中消化与吸收，经过小肠进入血液 ，血中的脂质和脂蛋白含量就会发生变化，特别是甘油三，血中的脂质和脂蛋白含量就会发生变化，特别是甘油三 酯浓度，餐后酯浓度，餐后2 2小时、小时、4 4小时、小时、6 6小时的血甘油三酯明显增小时的血甘油三酯明显增 加，而高密度脂蛋白轻微降低，加，而高密度脂蛋白轻微降低，( (餐后血甘油三酯水平较空腹时餐后血甘油三酯水平较空腹时 可高出数倍甚至数十倍，并且发现进食后的一段时间内，甘油三酯浓可高出数倍甚至数十倍，并且发现进食后的一段时间内，甘油三酯浓 度呈现逐渐增加，达到高峰后又逐渐回落，直到进餐度呈现逐渐增加，达到高峰后又逐渐回落，直到进餐6-86-8小时后，才达小时后，才达 到最后稳定的血脂水平到最后稳定的血脂水平) )，因此只有抽空腹血化验的血脂才能，因此只有抽空腹血化验的血脂才能 反映稳定的血脂水平。反映稳定的血脂水平。 n n ，空腹抽血可以避免不同食物对血脂的影响。目前血脂各，空腹抽血可以避免不同食物对血脂的影响。目前血脂各 项检验的参考范围，均是以空腹血所测得的数值为准，。项检验的参考范围，均是以空腹血所测得的数值为准，。 此外，抽血化验血脂前应避免大吃大喝或有意素食；应在此外，抽血化验血脂前应避免大吃大喝或有意素食；应在 抽血之前抽血之前1 1月内没有严重的急性感染、急性高热等情况。月内没有严重的急性感染、急性高热等情况。 高脂血症诊断标准高脂血症诊断标准 n n 判断是否有高脂血症应有二次不同日的血脂化验记录判断是否有高脂血症应有二次不同日的血脂化验记录 n n 美国美国20012001年所制定的高脂血症诊断标准年所制定的高脂血症诊断标准，每升血中的总胆，每升血中的总胆 固醇（固醇（TCTC）超过）超过6.26.2毫摩尔（即毫摩尔（即6.2mmol/L6.2mmol/L）为高胆固醇）为高胆固醇 血症，每升血中的甘油三酯（血症，每升血中的甘油三酯（TGTG）超过）超过2.32.3毫摩尔（即毫摩尔（即 2.3mmol/L2.3mmol/L）为高甘油三酯血症。）为高甘油三酯血症。 n n 我国于我国于19971997年制定的诊断标准年制定的诊断标准，每升血中的总胆固醇（，每升血中的总胆固醇（TCTC ）超过）超过5.75.7毫摩尔（即毫摩尔（即5.7mmol/L5.7mmol/L）为胆固醇水平升高，）为胆固醇水平升高， 每升血中的甘油三酯（每升血中的甘油三酯（TGTG）超过）超过1.71.7毫摩尔（即毫摩尔（即 1.7mmol/L1.7mmol/L）为甘油三酯水平升高。由于这个标准更适合）为甘油三酯水平升高。由于这个标准更适合 我国国情，所以已在国内普遍采用。然而，国内、外医学我国国情，所以已在国内普遍采用。然而，国内、外医学 专家都普遍认为，每个人的理想血胆固醇水平应小于专家都普遍认为，每个人的理想血胆固醇水平应小于5.25.2 毫摩尔毫摩尔/ /升（即升（即420umol/L(7.0mg/dl)420umol/L(7.0mg/dl)即为高尿即为高尿 酸血症酸血症, ,尿酸盐沉积于关节腔中，引起关节的尿酸盐沉积于关节腔中，引起关节的 红肿热痛则发为痛风。红肿热痛则发为痛风。 痛风（痛风（GoutGout）发病率）发病率0.2-0.3%0.2-0.3%（西方），男（西方），男 女比例为女比例为2-72-7：1 1。5-12%5-12%的高尿酸血症可以的高尿酸血症可以 发展为痛风。痛风与遗传有很大关系。发展为痛风。痛风与遗传有很大关系。 n n 痛风的急性发作是由于血尿酸水平的急剧痛风的急性发作是由于血尿酸水平的急剧 升高：尿酸溶解度下降，盐结晶析出，沉升高：尿酸溶解度下降，盐结晶析出，沉 积于关节。或者由于血尿酸水平的急剧下积于关节。或者由于血尿酸水平的急剧下 降：尿酸盐表面溶解，释放出不溶性针状降：尿酸盐表面溶解，释放出不溶性针状 结晶。痛风多由高尿酸引起，但每次发作结晶。痛风多由高尿酸引起，但每次发作 不一定伴有高尿酸。不一定伴有高尿酸。 人体尿酸来源人体尿酸来源80%80%为内源性，为内源性，20%20%为外源为外源 性。其排除性。其排除1/31/3通过肠道、通过肠道、2/32/3通过肾脏。通过肾脏。 血尿酸增高有两方面因素，一是产生增多血尿酸增高有两方面因素，一是产生增多 、二是排除减少。、二是排除减少。 n n 药物诱发高尿酸：药物诱发高尿酸：VB12VB12、胰岛素、青霉素、胰岛素、青霉素、CysACysA 、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药物、免疫、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药物、免疫 抑制剂等。抑制剂等。 高尿酸并发症：高尿酸肾病、尿酸性肾结石、慢高尿酸并发症：高尿酸肾病、尿酸性肾结石、慢 性间质性肾炎、急性肾梗塞、尿路感染、急性关性间质性肾炎、急性肾梗塞、尿路感染、急性关 节炎、慢性结节肿节炎、慢性结节肿 伴发症：高血脂、高血压、冠心病、脑梗塞、脂伴发症：高血脂、高血压、冠心病、脑梗塞、脂 肪肝、糖尿病、肥胖（代谢综合征，肪肝、糖尿病、肥胖（代谢综合征，X X综合征）综合征） 易引起胰岛素抵抗，使冠心病死亡率增加，心梗易引起胰岛素抵抗，使冠心病死亡率增加，心梗 父母的子女更易患高尿酸。父母的子女更易患高尿酸。 痛风的关节损害与类风关不同，骨实质的损伤明痛风的关节损害与类风关不同，骨实质的损伤明 显，典型的穿凿样改变。显，典型的穿凿样改变。RARA先以皮质破坏为主。先以皮质破坏为主。 痛风疼痛较剧烈，炎性因子局部趋化，以及化学痛风疼痛较剧烈，炎性因子局部趋化，以及化学 性灼伤导致。性灼伤导致。 n n 痛风急性期治疗以止痛为主：特效有秋水仙痛风急性期治疗以止痛为主：特效有秋水仙 碱，碱，0.5mg/0.5mg/片，片，2h2h一次，一日最多一次，一日最多4-8mg4-8mg。 副作用以腹泻明显。作用机理是能阻止嗜中副作用以腹泻明显。作用机理是能阻止嗜中 性粒细胞的趋化。也可以应用性粒细胞的趋化。也可以应用NSAIDSNSAIDS药物药物 ，特异性差。，特异性差。 缓解期降尿酸治疗为主，有两方面措施：抑缓解期降尿酸治疗为主，有两方面措施：抑 制尿酸合成、促进尿酸排泄制尿酸合成、促进尿酸排泄 n n 抑制尿酸合成的药物只有别嘌呤醇，抑制尿酸合成的药物只有别嘌呤醇，0.1/0.1/片，片， TidTid。结构类似次黄嘌呤，竞争性抑制黄嘌呤。结构类似次黄嘌呤，竞争性抑制黄嘌呤 氧化酶的作用，阻断次黄嘌呤向黄嘌呤转化，氧化酶的作用，阻断次黄嘌呤向黄嘌呤转化， 从而阻断黄嘌呤向尿酸代谢转化。副作用有过从而阻断黄嘌呤向尿酸代谢转化。副作用有过 敏性皮疹、药物热、胃肠刺激、骨髓抑制、肝敏性皮疹、药物热、胃肠刺激、骨髓抑制、肝 功损害，皮疹危害较大。功损害，皮疹危害较大。 促进尿酸排泄的药物有苯溴马隆，商品名为痛促进尿酸排泄的药物有苯溴马隆，商品名为痛 风利仙、立加利仙，风利仙、立加利仙，50mg/50mg/片，片，50-100mgQd50-100mgQd 。作用机理是抑制肾小管对尿酸盐的重吸收。作用机理是抑制肾小管对尿酸盐的重吸收。 副作用有腹泻、皮疹、瘙痒、荨麻疹、少见肾副作用有腹泻、皮疹、瘙痒、荨麻疹、少见肾 绞痛。适用于肾小球滤过率绞痛。适用于肾小球滤过率20ml/min20ml/min。 n n 这类药物改变了肾小管的微环境，增加肾脏这类药物改变了肾小管的微环境，增加肾脏 负担，对肾功能不全病人原来不主张使用。负担，对肾功能不全病人原来不主张使用。 现有文献报道使用立加利仙可以减缓肾功能现有文献报道使用立加利仙可以减缓肾功能 恶化。使用小苏打碱化尿液同样可以促进尿恶化。使用小苏打碱化尿液同样可以促进尿 酸的排泄。同时每日饮食液体量达到酸的排泄。同时每日饮食液体量达到1.5-21.5-2 升。升。 饮食适当控制，高嘌呤食物少吃：海鲜、豆饮食适当控制，高嘌呤食物少吃：海鲜、豆 制品、蘑菇、香菇、动物内脏等。制品、蘑菇、香菇、动物内脏等。 单纯高尿酸血症原来不主张治疗，现在认为单纯高尿酸血症原来不主张治疗，现在认为 高尿酸与心脑肾疾病预后相关，主张使用药高尿酸与心脑肾疾病预后相关，主张使用药 物干预，认为可以长期服用苯溴马隆。物干预，认为可以长期服用苯溴马隆。 糖糖 尿尿 病病 一、糖尿病概论一、糖尿病概论 二、糖尿病药物治疗二、糖尿病药物治疗 第一章第一章 2 2 型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学 中国糖尿病患病人数居世界第二位中国糖尿病患病人数居世界第二位 IDF Diabetes Atlas 3rd Edition 百万 我国糖尿病患病率的快速增长我国糖尿病患病率的快速增长 调查年份调查年份/ / 诊断标准诊断标准 调查规模调查规