医学微创技术在创伤骨科

微创技术在（创伤）骨科中的应用 哈尔滨医科大学附属第二医院 骨一科 韩剑锋 2011-11-17 13：1014：40 微创技术 以最小的侵袭和最小的生理干扰达到 最佳外科疗效的一种新技术。它是一种比 现行的标准外科手术具有更小的手术切口 、更佳的内环境稳定状态、更轻的全身反 应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间、 更好的心理效应的手术技术。 问题？ 固定的稳定性骨与软组织的血运 问题原因分析 qq 骨及其周围软组织的生物环境骨及其周围软组织的生物环境 qq 骨折内固定的稳定性骨折内固定的稳定性 对于复杂的粉碎性骨折，手术时广泛的切口暴 露、直接的骨折复位技术、骨膜的广泛剥离、 内固定物直接压迫骨面、大量内植入物的使用 往往不可避免地会导致局部组织的抵抗力下降 ，引发伤口愈合不良、感染、骨坏死、骨折愈 合障碍等临床并发症。 （Heitemeyer 和 Hierholzer 1980） v1984 THORP v1990 LISS 2001 LCP 生物性骨结合术（BO） DCP/LC-DCPPC-FIX / LISS / LCP 微创骨折内固定系统 uSchutz 116例股骨髁上合并股骨干骨折LISS，2例固定失败形成 假关节，其余效果良好。 带锁髓内钉及特殊髓内钉 PFN PHN UHN UFN DFN TEN UTN 微创骨科的基本观念 通过运用一些新的特殊设备如内窥镜、 计算机、X线、特殊穿刺针、自动拉钩和内 固定器材等，以获得一种比传统手术切口小 、组织损伤少而精确度高、效果肯定、术后 恢复快为目的的新技术。 微创骨科 v微创骨折内固定系统 v经皮微创技术 v内镜下微创技术 v导航辅助下的微创技术 美国脊柱微创外科学会中国部 2001年 广州 中华医学会骨科分会微创学组成立 2003.3.28 微创骨科的内容 v微创创伤骨科 v微创关节外科 v微创脊柱外科 微创关节外科的现在 v关节镜介导的微创技术 v微创全髋关节置换术与全膝关节置换术 v导航辅助下的微创全髋关节置换术与全膝关节置 换术 关节镜介导的微创技术 v关节镜问世于20世纪60年代，关节镜手术被认 为是骨科最早的微创术式。 v关节镜可用于膝、肩、髋、肘、腕、踝关节的 检查及治疗，且已不限于既往简单的关节镜下 关节清理、滑膜切除等简单手术。 关节镜介导的微创技术 v 膝关节镜是应用最广泛的关节镜，膝关节镜下半月板损伤的治疗、前后 十字韧带的重建、胫骨平台骨折的内固定已成为常规手术。 v 肩关节镜的发展仅次于膝关节镜，现已广泛应用于肩关节病、肩关节损 伤的诊断和治疗。 v 髋关节镜则对不明原因的髋关节疼痛、盂唇病变、髋关节游离体、韧带 损伤等的诊疗提供了巨大的帮助。 Fox 27例转子滑囊炎行关节镜下转子滑囊切除，1-5年随访， 23例 效果佳，所有患者对治疗效果满意 。 FOX JL.Arthroscopy. 2002 ;FOX MP, Arthroscopy. 2008 关节镜介导的微创技术 v 肘关节镜: 应用于关节炎的清理与滑膜切除、游离体与骨赘摘除、关节粘 连松解、桡骨小头切除及软骨损害成形等。 Kim 69例关节镜下肘关节松解术，平均45.5个月的随访。肘关节 活动范围由术前平均79增加到术后122，其中伸直增加21，屈曲增加 23，术后效果优良率达92%。 v 腕关节镜: 镜下可以直接观察到韧带损伤的部位、范围和程度。 Peicha 对诊断为单纯桡骨远断骨折（C型）的23例患者行关节镜检 查，结果发现11例合并舟月韧带损伤。 关节镜介导的微创技术 v踝关节镜:镜下踝关节骨折、跟骨骨折的复位和内固 定 Whipple 踝关节骨折复位和内固定，随访6-12年，未出现下肢长度改变 、踝关节肿胀、功能障碍等并发症。 Gravlik 跟骨骨折（II型）复位和内固定，随访1年，获得良好效果。 展望关节镜介导的微创技术 v关节镜技术将会完善对所有大关节甚至到指间关节 的关节内病变的检查，治疗修复与重建，特别是关 节内韧带及软骨的修复与重建。 v关节镜技术将会治疗所有关节内骨折的复位与固定 。 微创全髋关节置换术 v1998年，Crockett提倡采用微创全髋关节置换。 v主要有“单切口”技术与“两切口”技术两种方法。 “单切口”技术采用常规的改良外侧入路或后入路，通 过特殊设计的拉钩与器械，减少对髋关节周围正常 组织的解剖。 “两切口”技术通过其中一个切口植入股骨假体，另外 一个切口植入髋臼假体，手术过程需要电视监视。 微创全髋置换术 v 顾剑华等 检索从2001年至2007年的英文文献Meta分析，利用 微创全髋置换术3416例与传统全髋置换术2790例进行 比较。发现微创置换术发生的血肿、皮肤坏死、假体 周围骨折和假体松动的并发症高于传统置换；而前者 的术后疼痛、脱位、感染、深静脉血栓的并发症则低 于后者，微创的关节功能比传统的关节功能更佳。 中华关节外科杂志 2008 微创全膝关节置换术 v1974年，第1例全膝置换手术 v微创全膝置换技术始于单髁置换技术 v2004，Laskin 分析了58例初次TKA患者, 其中 32例用微创股四头肌中间入路, 26例用传统的内侧 髌旁入路, 结果表明术后微创TKA的膝关节功能评 分高于传统TKA, 疼痛分数和疼痛用药低于传统 TKA。 Clin Orthop Relat Res, 2004 微创膝关节单髁置换术 导航辅助下的微创全膝置换术 v1993年，Saragaglia 率先进行无需影像资料的膝关节手 术导航系统的研发，并于1997 年首次成功用于临床。 v2004年，全美已有1000多台手术导航系统投入使用。 v2005年，Seon对47例计算机导航技术TKA和50例常规 TKA进行1年随访研究, 发现计算机导航技术TKA和常规TKA 屈曲角度分别为131.9、125.4, HSS评分分别92.5分、89.4 分 , 疼痛评分6.8分、8.6分。 Orthopedics, 2005 导航辅助下的微创全膝置换术 导航辅助下的微创髋、肘等关节置换术 v计算机导航系统应用于人工髋、肘、踝、 肩等关节的置换手术亦有长足发展。 展望微创关节置换术 v各种关节的小切口拉钩系统将会完善以便 进行小切口的关节置换术。 v导航系统将会替代目前的经验测量，使关 节置换的骨性切割变得更准确，假体的安 装更精确。 微创脊柱外科研究进展 v内镜辅助下的脊柱微创技术 1. 脊柱内窥镜技术 2. 胸腔镜技术 3. 腹腔镜技术 v经皮脊柱微创技术 1. 经皮椎间盘技术 2. 椎体成形术和椎体后凸成形术 3. 经皮脊柱固定术 v计算机辅助下的脊柱微创技术 脊柱内窥镜技术 u1982年，Schreiber首次报道椎间盘镜下髓核摘除。 u1983年，Kambin首次报告经后外侧椎间隙途径关节镜下 腰椎间盘切除术（AMD）的关节镜技术和设备。 u1996年，第1代显微内镜下椎间盘切除术（MED）器械于 投入使用。 u1997年，Foley和Smith首先开展了显微内镜下腰椎间盘 切除术(MED)并取得较好效果。 u1999年，第二代MED器械开始使用。 脊柱内窥镜技术 TLIF 手术 脊柱内窥镜技术 脊柱内窥镜技术 v 1992年，美国Mathews、Kambin,瑞士Leu侧后方经 椎间孔入路脊柱内窥镜高效高精度手术器械。 u1996年，美国Ditsworth 真正的经椎间孔入路脊柱 内窥镜成功率为91%。 u1997年，Yeung则研制出第三代脊柱内镜YESS。 u2000年，中山二院利用YESS治疗腰椎间盘突出症。 u国内周跃等利用椎间孔镜治疗椎间盘突出症并获得 了良好的效果。 uMED器械进一步改进的微创暴露扩张管(METRx)可用于 腰椎间不稳、腰椎管狭窄症等疾病的内固定术。 u椎弓根钉固定 脊柱内窥镜技术 内窥镜辅助下颈椎手术 u2002年，Fessler等颈椎神经根管狭窄或颈椎椎间盘 突出症患者进行显微内窥镜行后路颈椎板神经根管切开 减压术，效果良好。 u2004年，林斌等 利用改造过的Metrx MED椎间盘内 窥镜系统对8例齿状突骨折患者行颈前路中空螺钉内固 定术，所有患者骨折均达到一期愈合，颈椎活动基本正 常。 u2004年，周跃等 内窥镜下颈椎前路减压植骨融合技 术治疗颈椎骨折脱位7例及颈椎间盘突出症16例，取得 了较好的效果。 内窥镜辅助下颈椎手术 在METRx内窥镜下进行颈椎间盘切除椎间融合和钢板内固定术 胸腔镜技术 u始于20世纪90年代，美国的Michael Mack、John Regan与德 国的Daniel Rosenthal等是开创者。 u1993年，Mack等开展了胸腔镜下脊柱畸形前路松解手术。 u1996年10月，Picetti等开展了第一例胸腔镜下脊柱侧凸前 路矫形术，至1998年10月他们共完成50例胸腔镜Eclipse矫形 术，取得了良好的矫形效果。 u2001年，邱勇等开展脊柱侧凸胸腔镜前路松解手术，并于 2002年6月在国内率先开展胸腔镜下胸椎侧凸Eclipse矫形术， 均取得良好的近期疗效。 腹腔镜技术 u1991年 Obenchain 1例腹腔镜椎间盘切除术。 u1995年 Zucherman等首次报告了15例应用腹腔镜 技术完成腰椎融合术。 u1998年 Slotman等比较了腹腔镜下的椎间盘切除与 椎板切除术治疗椎间盘突出临床效果及成本效率。 u2003年 吕国华、马泽民、姜晓幸等亦报道了腹腔 镜下椎体切除减压植骨融合术。 胸腔镜与腹腔镜技术 v目前，在临床中，胸腔镜、腹腔镜技术已 可应用于椎间盘突出症、椎间盘炎、脊柱 结核、脊柱骨折、脊柱肿瘤等疾病的治疗 或辅助治疗。 经皮椎间盘技术 u 1975年，Hijikata等报道了经皮腰椎间盘切除术。 u 1983年，Kambin等进一步发展了经后外侧途径的经皮腰椎 间盘切除术。 u 1985年，Onik等设计了经皮椎间盘切除术自动切削系统， 通过切削器将椎间盘组织切吸出。 u 1987年，Choy等则报道把激光用于腰椎间盘突出症的治疗 (PLDD）。 u 1989年，Mayer经皮内窥镜激光切除椎间盘术(PELD)。 经皮椎间盘技术 w1989年，HijiKata利用经皮穿刺颈椎间盘髓核切 吸术治疗颈椎间盘突出症。 w2000年，Saal等椎间盘内电热疗法治疗椎间盘源 性腰痛。 w2000年，美国首次成功的利用经皮腰椎间盘射频 消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症。 目前，国内外均有较多利用经皮腰椎间盘射频消 融髓核成形术和椎间盘内电热疗法治疗椎间盘疾病 的报道。 u1984年法国Deramond等首先利用该技术治疗1例颈2 椎体血管瘤患者且获得较好的治疗效果。 u而后至20世纪90年代中期，PVP只在法国有零星的 报道，而且其主要用于脊柱的血管瘤或转移瘤等的 治疗，对骨质疏松性压缩性骨折的治疗报道较少。 u自20世纪90年代中期年至21世纪初，PVP得以普及 ，PVP广泛的用于治疗骨质疏松性压缩性骨折。 经皮椎体成形术 经皮球囊扩张椎体后凸成形术 中国微创外科杂志 2001年12月第1卷第6期 经皮椎体成形术 Sky膨胀式椎体成形术 Confidence系统高粘度骨水泥 尽管技术发展，但骨水泥渗漏的现象仍存！ v 2006年，Baroud等报道高粘度骨水泥混合10分钟后再注射不会发生椎体的渗 漏，认为预示着椎体成形术新阶段的到来。 v 2007年，李春海等应用高粘度骨水泥治疗23例31个椎体，骨水泥渗漏率较低。 v 2008年，李春海等报道高粘度骨水泥仍存在一定的渗漏率。 Confidence系统高粘度骨水泥 u如何获得更新型的可吸收、可诱导成骨、无 渗漏、无组织损害、无生物毒性的理想的填充 材料;如何获得更适合PVP和PKP的微创工具;手 术相邻椎体骨折、骨水泥栓塞等并发症又将如 何解决，仍是椎体成形术面临的大问题! 椎体成形术和椎体后凸成形术 经皮脊柱固定术 u 1994年，Vaccaro设计了经皮穿刺C1、2关节突螺钉固定器 械并应用于临床。 u 池永龙等在Vaccaro的基础上自行设计了一套经皮操作手 术器械并应用于临床，报道了前路经皮穿刺作C1、2螺钉内 固定及前部结构植骨融合术，结果亦较满意。对齿状突骨 折患者，其在前路齿状突螺钉加压内固定技术基础上进一 步改进，通过自制器械，采用经皮齿状突螺钉内固定术进 行治疗，获得了良好的效果。对胸腰椎骨折患者，其采用 透视下经皮椎弓根螺钉内固定系统闭合复位治疗胸腰段骨 折取得满意的疗效，但由于其减压的作用缺失，故应用范 围有限。 经皮脊柱固定术 经皮脊柱固定术 计算机辅助下的脊柱微创技术 v Amiot等比较采用手术导航系统辅助与传统方法 进行胸、腰、骶椎椎弓根钉置入准确性的差异。 发现该系统可提高椎弓根钉置入的准确率，特别 对颈椎采用椎弓根钉固定时，使用导航系统是较 为安全的选择。 v Foley 和Smith描述了影像导航行C1、2 螺钉植 入融合术的效果。 v 郑燕平等在计算机导航及内窥镜下对齿状突型 骨折患者实施颈前路齿状突螺钉固定术，获得了 满意的效果。 v徐林等 在三维影像脊柱导航引导下对先天性脊柱侧凸并 脊髓畸形患者等行椎弓根螺钉固定矫形术，取得 了较为理想的效果。 v在