医学影像学呼吸系统2课件

医医 学学 影影 像像 学学 呼呼 吸吸 系系 统统 南大四附院放射科南大四附院放射科 李韡疾病诊断疾病诊断 DiagnoseDiagnose of disease of disease 呼吸系统呼吸系统 一一 支气管扩张支气管扩张 （bronchiectasisbronchiectasis） 支气管扩张症（支气管扩张症（bronchiectasisbronchiectasis）是常是常 见的慢性支气管疾病，多继发于支气管、见的慢性支气管疾病，多继发于支气管、 肺的化脓性炎症、肺不张及肺纤维化。肺的化脓性炎症、肺不张及肺纤维化。 先天性：支气管壁先天性发育薄弱。先天性：支气管壁先天性发育薄弱。 多见于儿童及青壮年。多见于儿童及青壮年。 主要症状是咳嗽、咯血和咳大量脓血主要症状是咳嗽、咯血和咳大量脓血 痰。痰多带臭味。常有呼吸道感染及反复痰。痰多带臭味。常有呼吸道感染及反复 发热。可有杵状指。发热。可有杵状指。 支气管扩张症的主要病理生理过程：支气管扩张症的主要病理生理过程： 慢性感染引起支气管壁组织的破坏；慢性感染引起支气管壁组织的破坏； 支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽，引起支气管内压支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽，引起支气管内压 增高；增高； 肺不张及肺纤维化对支气管产生的外在性牵引。肺不张及肺纤维化对支气管产生的外在性牵引。 这三个因素可互为因果，促成并加剧支气管扩张。这三个因素可互为因果，促成并加剧支气管扩张。 支气管扩张多见于左下叶，其次为右中叶和下叶。支气管扩张多见于左下叶，其次为右中叶和下叶。 支气管扩张病理类型支气管扩张病理类型 n n 1 1）柱状扩张柱状扩张: : 为支气管腔粗细不匀，为支气管腔粗细不匀， 失去正常时由粗渐细的移行状态，有时失去正常时由粗渐细的移行状态，有时 远侧反较近侧为粗。并发肺不张时，扩远侧反较近侧为粗。并发肺不张时，扩 张的支气管可有聚拢现象；张的支气管可有聚拢现象； n n 2 2）囊状扩张：囊状扩张：为支气管末端呈多个扩张为支气管末端呈多个扩张 的囊，状如葡萄串。的囊，状如葡萄串。 n n 3 3）静脉曲张型：静脉曲张型：为支气管粗细不均，为支气管粗细不均， 管腔形态不规则，末端呈囊状扩张。管腔形态不规则，末端呈囊状扩张。 bronchiectasisbronchiectasis ( (一）支气管扩张症的一）支气管扩张症的X X线表现：线表现： 1 1、早期轻度支气管扩张在平片上可无异常发现。、早期轻度支气管扩张在平片上可无异常发现。 2 2、较明显的支气管扩张，则多能发现支气管扩张的、较明显的支气管扩张，则多能发现支气管扩张的 某些直接和（或）间接征象。某些直接和（或）间接征象。 1 1） 肺纹理增粗增多，可见管状透明影及杵状致密影肺纹理增粗增多，可见管状透明影及杵状致密影 2 2）严重者薄壁空腔伴有液平面。）严重者薄壁空腔伴有液平面。 3 3）合并感染征象（肺内炎症、肺不张）。）合并感染征象（肺内炎症、肺不张）。 CTCT影像学表现影像学表现 n n 1 1）柱状型）柱状型 （水平走行）（水平走行）“ “轨道征轨道征” ” 。 （垂直走行）（垂直走行）“ “戒指征戒指征” ”。 n n 2 2）囊状型：）囊状型： “ “ 葡萄串状葡萄串状” ”。 n n 3 3）曲张型）曲张型 ： “ “串珠状串珠状” ”。 ）“ “轨道征轨道征” ”当扩张的支气管走行当扩张的支气管走行 方向与扫描方向平行时，表现为管状的方向与扫描方向平行时，表现为管状的 透光区。透光区。 ）“ “印戒征印戒征” ”当扩张的支气管走行当扩张的支气管走行 方向与扫描方向垂直时，表现为圆形的方向与扫描方向垂直时，表现为圆形的 透亮区，并与肺动脉伴行。透亮区，并与肺动脉伴行。 影像学表现影像学表现 bronchiectasisbronchiectasis bronchiectasisbronchiectasis bronchiectasisbronchiectasis 二二 肺肺 炎（炎（pneumoniapneumonia） 为呼吸系统常见疾病。影像检查为呼吸系统常见疾病。影像检查 对于发现病变，确定病变的部位和对于发现病变，确定病变的部位和 范围以及观察病变的动态变化，可范围以及观察病变的动态变化，可 提供重要的诊断依据。提供重要的诊断依据。 肺部炎症肺部炎症 1 1、大叶性肺炎（、大叶性肺炎（lobar pneumonialobar pneumonia） 2 2、支气管肺炎、支气管肺炎(bronchopneumonia(bronchopneumonia） 3 3 、间质性肺炎、间质性肺炎 (interstitial p.)(interstitial p.) 1 1 大叶性肺炎大叶性肺炎 （lobar pneumonialobar pneumonia） 多为肺炎链球菌致病。多为肺炎链球菌致病。 多发于冬春季节。多发于冬春季节。 多见于青壮年。多见于青壮年。 起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、 咳咳铁锈色痰铁锈色痰为临床特征。为临床特征。 血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。 大叶性肺炎大叶性肺炎 病理分期：病理分期： 1 1、充血期：、充血期：肺泡壁毛细血管充血扩张肺泡腔内有少量的肺泡壁毛细血管充血扩张肺泡腔内有少量的 浆液渗出，但仍有大量的气体存在浆液渗出，但仍有大量的气体存在 2 2、实变期：、实变期：（红肝样变期红肝样变期 灰肝样变期）灰肝样变期）肺泡腔内有大量的肺泡腔内有大量的 纤维蛋白及红、白细胞。纤维蛋白及红、白细胞。 3 3、消散期：、消散期：肺泡腔内的炎性纤维蛋白渗出物被溶解吸收，肺泡腔内的炎性纤维蛋白渗出物被溶解吸收， 肺泡重新充气。肺泡重新充气。 大叶性肺炎的影像表现：大叶性肺炎的影像表现： （1 1）充血期：影像检查可无阳性发现，或只表现为病变区肺纹）充血期：影像检查可无阳性发现，或只表现为病变区肺纹 理增多，透明度略低或呈密度稍高的模糊影。理增多，透明度略低或呈密度稍高的模糊影。 （2 2）病变进展至实变期（包括红肝样变期及灰肝样变期）：）病变进展至实变期（包括红肝样变期及灰肝样变期）： 表现为表现为密度均匀的致密影。密度均匀的致密影。 炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影，边缘模糊。炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影，边缘模糊。 累及肺叶表现为与肺叶轮廓一致的致密影。 累及肺叶表现为与肺叶轮廓一致的致密影。 不同肺叶的大叶性实变形状各不相同。 不同肺叶的大叶性实变形状各不相同。 由于实变的肺组织与含气的支气管相衬托， 由于实变的肺组织与含气的支气管相衬托， 有时在实变区中，可见 有时在实变区中，可见支气管气像。支气管气像。 大叶性肺炎的影像表现：大叶性肺炎的影像表现： （3 3）消散期：）消散期： 实变区的密度逐渐减低，实变区的密度逐渐减低，先从边缘开始。由于病先从边缘开始。由于病 变的消散是不均匀的，病变多表现为散在、大小不变的消散是不均匀的，病变多表现为散在、大小不 等和分布等和分布不规则的斑片状致密影。不规则的斑片状致密影。 炎症进一步吸收可只遗留炎症进一步吸收可只遗留少量索条状影少量索条状影或或完全消完全消 散。散。 偶可机化而演变为机化性肺炎。偶可机化而演变为机化性肺炎。 充血期充血期 lobar pneumonialobar pneumonia lobar pneumonialobar pneumonia 2 2 支气管肺炎（支气管肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia ） 又称小叶性肺炎（又称小叶性肺炎（lobular pneumonialobular pneumonia） n n 常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和 肺炎链球菌等。多见于婴幼儿、老年肺炎链球菌等。多见于婴幼儿、老年 及极度衰弱的患者或为手术后的并发及极度衰弱的患者或为手术后的并发 症。症。 lobular pneumonialobular pneumonia 病理：病理： 支气管肺炎可由支气管肺炎可由支气管炎和细支气管炎支气管炎和细支气管炎发展发展 而来，病理变化为小支气管壁充血、水肿，肺而来，病理变化为小支气管壁充血、水肿，肺 间质内炎性浸润以及肺小叶渗出和实变的混合间质内炎性浸润以及肺小叶渗出和实变的混合 病变。病变。病变范围常是小叶性的，病变范围常是小叶性的，但可融合成大但可融合成大 片。如果细支气管有不同程度的阻塞，则可出片。如果细支气管有不同程度的阻塞，则可出 现肺气肿或小叶性肺不张。现肺气肿或小叶性肺不张。 临床表现临床表现 ： 较重、多有高热、咳嗽、咳泡沫沾液脓性较重、多有高热、咳嗽、咳泡沫沾液脓性 痰，并伴有呼吸因难、紫绀及胸痛等。痰，并伴有呼吸因难、紫绀及胸痛等。 支气管肺炎影像表现：支气管肺炎影像表现： n n 病变部位：多发生在病变部位：多发生在两肺中、下野的内、中带。两肺中、下野的内、中带。 n n 肺纹理增多、增粗和模糊肺纹理增多、增粗和模糊是支气管及周围间质的是支气管及周围间质的 炎变表现。炎变表现。 n n 斑片状密度增高影边缘模糊斑片状密度增高影边缘模糊是小叶性渗出与实变是小叶性渗出与实变 ；常表现为沿肺纹理分布、密度不均匀。密集的；常表现为沿肺纹理分布、密度不均匀。密集的 病变可融合成较大的片状。病变广泛可累及多个病变可融合成较大的片状。病变广泛可累及多个 肺叶。肺叶。 n n 小儿患者常见肺门影增大、模糊并常伴有局限性小儿患者常见肺门影增大、模糊并常伴有局限性 肺气肿。肺气肿。 支气管肺炎支气管肺炎 的的X X线征象：线征象： 两肺中下部两肺中下部 ，沿支气管，沿支气管 分布的小斑分布的小斑 片状阴影，片状阴影， 边缘不清边缘不清 bronchopneumoniabronchopneumonia bronchopneumoniabronchopneumonia 支气管肺炎支气管肺炎( (bronchopneumonia)bronchopneumonia) 3 3 间质性肺炎间质性肺炎 (interstitial pneumonia)(interstitial pneumonia) n n 细菌和病毒均可引起。细菌和病毒均可引起。 n n 临床表现：小儿多见，发热、咳嗽、气临床表现：小儿多见，发热、咳嗽、气 急、紫绀，临床症状明显而体征少。血急、紫绀，临床症状明显而体征少。血 象不高象不高 间质性肺炎间质性肺炎(interstitial pneumonia)(interstitial pneumonia) n n X X线表现：线表现： 双肺门区及中下肺野、纹理增粗、模双肺门区及中下肺野、纹理增粗、模 糊，呈网状；肺门结构不清，密度增高，糊，呈网状；肺门结构不清，密度增高， 婴幼儿可伴弥漫性肺气肿婴幼儿可伴弥漫性肺气肿 n n CTCT表现：表现： 支气管血管束增粗伴磨玻璃样影；肺支气管血管束增粗伴磨玻璃样影；肺 门及纵隔淋巴结可增大门及纵隔淋巴结可增大 ； 急性间质性肺肺炎急性间质性肺肺炎 三三 肺脓肿（肺脓肿（lung abscess)lung abscess) n n 由化脓性细菌引起的坏死性炎性病变由化脓性细菌引起的坏死性炎性病变. .致病菌：葡致病菌：葡 萄球菌、肺炎双球菌、厌氧菌、梭形杆菌等；萄球菌、肺炎双球菌、厌氧菌、梭形杆菌等； n n 分急、慢性，吸入性、血源性、直接侵犯；分急、慢性，吸入性、血源性、直接侵犯； n n 起病急，高烧、寒战、脓臭痰，有时咯血。血象起病急，高烧、寒战、脓臭痰，有时咯血。血象 增高；增高； n n -慢性期：间歇性发热及持续性咳嗽，咳痰，可慢性期：间歇性发热及持续性咳嗽，咳痰，可 出现杵状指（趾）。出现杵状指（趾）。 lung abscesslung abscess 3 3. .血源性肺脓肿血源性肺脓肿: :表现为两肺多发、散在、表现为两肺多发、散在、 大小不等的圆形、椭圆形或片状致密影，以外大小不等的圆形、椭圆形或片状致密影，以外 围较多，部分病灶中可有小空洞形成，也可有围较多，部分病灶中可有小空洞形成，也可有 液面。液面。 4 4. .由膈下脓肿或肝脓肿扩展引起的肺脓肿由膈下脓肿或肝脓肿扩展引起的肺脓肿: : 可表现患侧膈升高、运动明显受限，沿膈面的可表现患侧膈升高、运动明显受限，沿膈面的 肺野内有大片致密影，其中可见含液面的空洞肺野内有大片致密影，其中可见含液面的空洞 ，多伴有胸膜肥厚。，多伴有胸膜肥厚。 肺脓肿（肺脓肿（lung abscess)lung abscess)影像学表现影像学表现 n n 1 1、早期早期: :大片致密影，边缘模糊，密度均匀；大片致密影，边缘模糊，密度均匀； n n 2 2、空洞形成期空洞形成期: :含液平的空洞，壁内光滑；含液平的空洞，壁内光滑； 壁均质明显强化；壁均质明显强化； n n 3 3、慢性慢性 : : 肺脓肿见厚壁空洞，有无液平，周肺脓肿见厚壁空洞，有无液平，周 围纤维条索；围纤维条索； n n 4 4、血源性血源性 : : 肺脓肿为肺野外带多发类圆形肺脓肿为肺野外带多发类圆形 致密影，见空洞及液平；致密影，见空洞及液平； n n 5 5、可伴有胸腔积液、可伴有胸腔积液. . 急性肺炎期急性肺炎期 脓肿形成期脓肿形成期 lung abscesslung abscess 四四 肺肺 结结 核核 （pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis） 肺结核（肺结核（pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis） 是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传 染病。染病。 X X线检查对肺结核的防治有着重要作用线检查对肺结核的防治有着重要作用 。 n n 基本病理改变基本病理改变 肺结核的基本病理改变有三种，即渗出性、增殖性及变肺结核的基本病理改变有三种，即渗出性、增殖性及变 质性病变。质性病变。 1 1、渗出性病变：渗出性病变：多发生在病变早期，或由于结核杆菌大多发生在病变早期，或由于结核杆菌大 量侵入并繁殖且机体免疫力低下时。表现为浆液性或纤维素量侵入并繁殖且机体免疫力低下时。表现为浆液性或纤维素 性肺泡炎，肺泡腔内可见浆液及白细胞渗出。性肺泡炎，肺泡腔内可见浆液及白细胞渗出。 2 2、增殖性病变：增殖性病变：多发生在菌量少或人体抵抗力较强时。多发生在菌量少或人体抵抗力较强时。 以结核性肉芽肿为特征，即由类上皮细胞和巨细胞形成。以结核性肉芽肿为特征，即由类上皮细胞和巨细胞形成。 3 3、变质性病变：变质性病变：多由渗出性或增殖性病变发展而来。为多由渗出性或增殖性病变发展而来。为 肺内干酪坏死性炎症。当其被纤维组织包裹后即形成结核瘤肺内干酪坏死性炎症。当其被纤维组织包裹后即形成结核瘤 。 结核病分类结核病分类 结核病分类结核病分类 ：19981998年年8 8月月 n n 1 1、原发性肺结核原发性肺结核 为初次感染而发生的结核，多见于儿童，一般症状较轻。为初次感染而发生的结核，多见于儿童，一般症状较轻。 包括原发综合征和胸内淋巴结结核。包括原发综合征和胸内淋巴结结核。 n n 2 2、血行播散型肺结核血行播散型肺结核 分为急性粟粒性结核及亚急性、慢性血行播散型结核。分为急性粟粒性结核及亚急性、慢性血行播散型结核。 n n 3 3、继发性肺结核继发性肺结核 包括渗出、增殖、变质及空洞为主的多种病理改变。此型包括渗出、增殖、变质及空洞为主的多种病理改变。此型 包括原分类中的包括原分类中的“ “慢纤空慢纤空” ”。 n n 4 4、结核性胸膜炎结核性胸膜炎 可与肺内结核同时存在，也可单独发生。可与肺内结核同时存在，也可单独发生。 n n 5 5、其他肺外结核其他肺外结核 n n 结核的愈合方式：结核的愈合方式： a)a) 消散消散：可不留瘢痕或轻微纤维瘢痕。：可不留瘢痕或轻微纤维瘢痕。 b)b) 纤维化纤维化：是肺组织破坏后所形成的纤维：是肺组织破坏后所形成的纤维 化病灶。化病灶。 c)c) 钙化钙化：干酪病灶失水而干燥，钙质沉着：干酪病灶失水而干燥，钙质沉着 其中。其中。 一、原发性肺结核（一、原发性肺结核（型）型） 原发性肺结核（原发性肺结核（primary pulmonary primary pulmonary tuberculosistuberculosis）为初次感染所发生的结核，为初次感染所发生的结核， 多见于儿童，也见于青年。多见于儿童，也见于青年。 初期症状不明显，可有低热、轻咳、初期症状不明显，可有低热、轻咳、 食欲减退、盗汗、无力及精神不振。有时食欲减退、盗汗、无力及精神不振。有时 婴幼儿发病较急，体温可达婴幼儿发病较急，体温可达39394040，以后，以后 转为低热。转为低热。 原发性肺结核原发性肺结核 包括包括原发综合征及胸内淋巴结原发综合征及胸内淋巴结结核结核 1 1）原发综合征：结核杆菌侵入肺部后，多在）原发综合征：结核杆菌侵入肺部后，多在 肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病变，肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病变， 为原发灶。其周围可以发生不同程度的病为原发灶。其周围可以发生不同程度的病 灶周围炎。结核杆菌沿原发病灶周围的淋灶周围炎。结核杆菌沿原发病灶周围的淋 巴管侵入相应的肺门或纵隔淋巴结，引起巴管侵入相应的肺门或纵隔淋巴结，引起 淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶，淋巴管淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶，淋巴管 炎及淋巴结炎三者组成原发性肺结核的典炎及淋巴结炎三者组成原发性肺结核的典 型变化，为原发综合征。型变化，为原发综合征。 原发综合征影像表现原发综合征影像表现 n n 原发病灶及病灶周围炎影像表现为边界模糊的云絮原发病灶及病灶周围炎影像表现为边界模糊的云絮 状影，可大可小，大者可占据数个肺段甚至一个肺状影，可大可小，大者可占据数个肺段甚至一个肺 叶。叶。 n n 自原发病灶引向肺门的淋巴管炎可表现为数条索条自原发病灶引向肺门的淋巴管炎可表现为数条索条 状致密影，当病灶周围炎范围较大时则淋巴管炎及状致密影，当病灶周围炎范围较大时则淋巴管炎及 淋巴结炎可被掩盖而不能显示。淋巴结炎可被掩盖而不能显示。 n n 肺门与纵隔增大的淋巴结表现为肿块影。肺门与纵隔增大的淋巴结表现为肿块影。 n n 原发病灶周围炎范围较小时，可以出现原发病灶原发病灶周围炎范围较小时，可以出现原发病灶- - 淋巴管炎淋巴管炎- -淋巴结炎三者组成的淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象哑铃状双极现象。 但此种典型征象并不多见。但此种典型征象并不多见。 二、血行播散型（二、血行播散型（型）型） 血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型） 根据结核型） 根据结核 杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及 机体的反应，分为：机体的反应，分为： 1 1 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 （acute miliary tuberculosisacute miliary tuberculosis） 2 2 亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 （subacute or chronic disseminated subacute or chronic disseminated pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis） 1 1 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 n n 临床临床 n n 系大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流，播系大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流，播 散至肺部所致。发病急，可有高热、寒战、呼吸散至肺部所致。发病急，可有高热、寒战、呼吸 困难、咳嗽、头痛、昏睡以及脑膜剌激等症状。困难、咳嗽、头痛、昏睡以及脑膜剌激等症状。 体检可无阳性体征，红细胞沉降率多增快，但结体检可无阳性体征，红细胞沉降率多增快，但结 核菌素试验可为阴性。核菌素试验可为阴性。 1 1 急性粟粒型肺结核：急性粟粒型肺结核： n n 影像表现影像表现: : n n 1. 1. 病变早期整个肺野可呈毛玻璃样密度增高。病变早期整个肺野可呈毛玻璃样密度增高。 n n 2. 2. 约约1010日后可出现均匀分布的日后可出现均匀分布的1.51.52 2mmmm大小、密度大小、密度 相同的粟粒状病灶相同的粟粒状病灶（三均匀）（三均匀），正常肺纹理常不能，正常肺纹理常不能 显示。显示。 2 2 亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 临床：临床： 系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血流播系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血流播 散至肺部所致。患者抵抗力较强，症灶多以增殖散至肺部所致。患者抵抗力较强，症灶多以增殖 为主，临床症状可不明显或有反复的发热、畏寒为主，临床症状可不明显或有反复的发热、畏寒 或轻度结核中毒症状如低热、盗汗、无力、消瘦或轻度结核中毒症状如低热、盗汗、无力、消瘦 等。等。 2 2 亚急性或慢性血行播散型肺结核：亚急性或慢性血行播散型肺结核： n n 影像表现影像表现 由于病灶系多次血行播散所形成病灶性质由于病灶系多次血行播散所形成病灶性质 多种：多种： n n 大小不一：大小不一：小者如粟粒，大者可为较大的结节状。小者如粟粒，大者可为较大的结节状。 n n 分布不均：分布不均：分布两肺上、中野，下野较少。分布两肺上、中野，下野较少。 n n 密度不同密度不同 ：早期播散的症灶可能已经钙化，而近期早期播散的症灶可能已经钙化，而近期 播散的病灶仍为增殖性或渗出性。播散的病灶仍为增殖性或渗出性。 三、继发性肺结核（三、继发性肺结核（型）型） 继发性肺结核影像继发性肺结核影像表现表现 n n 部位部位: : 好发上叶尖后段和下叶背段好发上叶尖后段和下叶背段 n n 形态形态: : 多种多样：渗出、增殖、纤维化、多种多样：渗出、增殖、纤维化、 钙化、肿块、空洞钙化、肿块、空洞 n n 渗出浸润为主型：渗出浸润为主型： n n 干酪为主型：干酪为主型： n n 空洞为主型：空洞为主型： 结核球结核球: :因引流空洞的支气管受阻后，空洞被干酪样因引流空洞的支气管受阻后，空洞被干酪样 物质充填并被纤维包膜包裹所形成。物质充填并被纤维包膜包裹所形成。 X X线表现线表现: : 密度不均匀中心可有小空洞或斑点状钙化密度不均匀中心可有小空洞或斑点状钙化 灶。灶。 轮廓光滑，圆形或椭圆形致密影轮廓光滑，圆形或椭圆形致密影. . 直径约直径约3535cmcm 结核球附近：常有散在纤维增殖性病灶，称结核球附近：常有散在纤维增殖性病灶，称 卫星灶卫星灶 。 n肺门移位慢性纤维空洞型肺结核 四、胸膜炎型四、胸膜炎型 （型）型） 五五 肺肺 肿肿 瘤瘤 （ PULMONARY TUMOR PULMONARY TUMOR ） 肺肿瘤肺肿瘤 （PULMONARY TUMORPULMONARY TUMOR） n n 肿瘤分原发性与转移性肿瘤分原发性与转移性（ pulmonary metastasispulmonary metastasis） n n 原发性肿瘤又分良性及恶性。原发性肿瘤又分良性及恶性。 n n 良性肺肿瘤少见。良性肺肿瘤少见。 n n 恶性肺肿瘤中恶性肺肿瘤中98%98%为原发性支气管肺癌（为原发性支气管肺癌（primary primary bronchogenic carcinoma of lungbronchogenic carcinoma of lung）。）。 少数为肺肉瘤。少数为肺肉瘤。 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 （primary bronchogenic cancer)primary bronchogenic cancer) n n 起源起源: :支气管上皮、腺体或细支气管肺泡上皮。支气管上皮、腺体或细支气管肺泡上皮。 n n 分小细胞与非小细胞（鳞、腺、复合、大细胞）。分小细胞与非小细胞（鳞、腺、复合、大细胞）。 n n 小细胞：小细胞：20%20%，年轻，肺门、生长快、转移早、恶性程，年轻，肺门、生长快、转移早、恶性程 度高。度高。 n n 鳞癌：鳞癌：40%40%，男性、肺门、易坏死、生长慢、转移晚，男性、肺门、易坏死、生长慢、转移晚 n n 腺癌：腺癌：30%30%，女性，周围、转移早。，女性，周围、转移早。 n n 大细胞差分化：少见、周围、转移早。大细胞差分化：少见、周围、转移早。 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 （ primary bronchogenic carcinomaprimary bronchogenic carcinoma） 中央型肺癌中央型肺癌 周围型肺癌周围型肺癌 弥漫型肺癌弥漫型肺癌 临床症状：临床症状： 肺癌的主要临床表现是咳血，刺激性咳嗽和胸痛肺癌的主要临床表现是咳血，刺激性咳嗽和胸痛 ，间断性痰中带少量血丝是本病的重要临床表现，间断性痰中带少量血丝是本病的重要临床表现， 也可为早期肺癌的唯一表现。中心型肺癌较周围型也可为早期肺癌的唯一表现。中心型肺癌较周围型 明显。并发感染后则有发热及咳脓痰等症状。明显。并发感染后则有发热及咳脓痰等症状。 ： 上腔静脉阻塞：表现为气短、头颈部浮肿和静脉曲张。上腔静脉阻塞：表现为气短、头颈部浮肿和静脉曲张。 食管压迫：吞咽困难。食管压迫：吞咽困难。 喉返神经：声音嘶哑。喉返神经：声音嘶哑。 心包转移：心悸、胸闷。心包转移：心悸、胸闷。 肋骨胸膜转移：血性胸腔积液、呼气困难和胸痛。肋骨胸膜转移：血性胸腔积液、呼气困难和胸痛。 脑转移：头痛和相应的定位体征脑转移：头痛和相应的定位体征 肺泡癌弥散发展，常咳大量泡沫痰。肺泡癌弥散发展，常咳大量泡沫痰。 临床症状：临床症状：转移表现转移表现 肺癌的影像学表现肺癌的影像学表现 n n （一）中央型肺癌（一）中央型肺癌 n n （二）周围型肺癌（肿块）（二）周围型肺癌（肿块） n n （三）细支气管肺泡癌（三）细支气管肺泡癌 n n （四）肺癌转移（四）肺癌转移 （一）中央型肺癌（一）中央型肺癌 n n 发生于段及段以上支气管发生于段及段以上支气管 n n 生长方式生长方式: : 管内、管壁、管外管内、管壁、管外 （一）中央型肺癌影像学表现（一）中央型肺癌影像学表现 n n 1 1 直接表现直接表现 （）肺门肿块。反（）肺门肿块。反“ “S S” ”征。征。 （）支气管息肉样充盈缺损、不规则狭窄（）支气管息肉样充盈缺损、不规则狭窄 、 鼠尾状狭窄鼠尾状狭窄 、管腔截断。、管腔截断。 n n 2 2、阻塞性改变、阻塞性改变: : n n 3 3、转移征象：淋巴转移；胸膜转移、胸壁转移、转移征象：淋巴转移；胸膜转移、胸壁转移 ；心包等部位转移。；心包等部位转移。 肺门区肿块伴上叶支气管狭窄肺门区肿块伴上叶支气管狭窄 （二）周围型肺癌（二）周围型肺癌（肿块）（肿块） 1 1、形状：结节状、形状：结节状、 球形或分叶状肿块球形或分叶状肿块 2 2、密度：坏死、空洞、空泡征、密度：坏死、空洞、空泡征 3 3、边缘：毛刺征、胸膜凹陷征、边缘：毛刺征、胸膜凹陷征 4 4、增强扫描：呈密度均匀的强化、增强扫描：呈密度均匀的强化 5 5、转移征像、转移征像 （三）细支气管肺泡癌 1 1、肺内孤立结节：同周围型肺癌：空泡征、分叶、肺内孤立结节：同周围型肺癌：空泡征、分叶 征、毛刺征、胸膜凹陷征。征、毛刺征、胸膜凹陷征。 2 2、两肺弥漫分布的结节：常伴肺门纵隔淋巴结转、两肺弥漫分布的结节：常伴肺门纵隔淋巴结转 移。移。 3 3、大片肺炎样实变影、大片肺炎样实变影 。 （弥漫性肺癌） 弥漫型肺癌弥漫型肺癌 n n 早期可表现为孤立的结节状或肺炎样浸润早期可表现为孤立的结节状或肺炎样浸润 影。影。 n n 晚期可表现为弥漫性病变，在一肺或两肺晚期可表现为弥漫性病变，在一肺或两肺 出现大小不等、境界不清的结节状或斑片出现大小不等、境界不清的结节状或斑片 状影。状影。 二二 肺转移瘤肺转移瘤 （pulmonary metastasispulmonary metastasis） n n 肺转移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困难等肺转移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困难等 症状。偶可引起自发性气胸。绒癌转移最易引起症状。偶可引起自发性气胸。绒癌转移最易引起 咯血，淋巴转移常有明显的呼吸困难。咯血，淋巴转移常有明显的呼吸困难。 n n 人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或由人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或由 邻近器官直接蔓延等途径转移至肺部。所以在恶邻近器官直接蔓延等途径转移至肺部。所以在恶 性肿瘤的诊断与治疗中，肺部性肿瘤的诊断与治疗中，肺部X X线检查被列为常规线检查被列为常规 。 肺转移性肿瘤的转移途径：肺转移性肿瘤的转移途径： （1 1）血行转移：为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而）血行转移：为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而 转移到肺。瘤栓到达肺小静脉及毛细血管后，浸转移到肺。瘤栓到达肺小静脉及毛细血管后，浸 润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形 成肺转移瘤。表现为两肺多发结节及肿块影，以成肺转移瘤。表现为两肺多发结节及肿块影，以 两肺中下肺野常见。两肺中下肺野常见。 （2 2）淋巴转移：系肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行）淋巴转移：系肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行 播散至肺内淋巴管，多发生于胃癌和乳癌。表现播散至肺内淋巴管，多发生于胃癌和乳癌。表现 为两肺门或（和）纵隔淋巴结增大。为两肺门或（和）纵隔淋巴结增大。 （3 3）邻近器官恶性肿瘤直接侵犯肺部：纵隔、胸膜）邻近器官恶性肿瘤直接侵犯肺部：纵隔、胸膜 和胸壁组织的恶性肿瘤，可直接蔓延至肺部，出和胸壁组织的恶性肿瘤，可直接蔓延至肺部，出 现大小不等的转移灶。现大小不等的转移灶。 肺转移性肿瘤的影像表现肺转移性肿瘤的影像表现： 数目：多发数目：多发 n n 形状：球形形状：球形 n n 密度：均匀密度：均匀 n n 大小：不一大小：不一 n n 轮廓：清楚似棉球状轮廓：清楚似棉球状 n n 分布：以两肺中、下野外带较多，也可局分布：以两肺中、下野外带较多，也可局 限于一侧肺野。少数可为单发球形灶，应限于一侧肺野。少数可为单发球形灶，应 结合临床同原发性肺癌鉴别。结合临床同原发性肺癌鉴别。 定义定义 广义：所有发生于或来源于纵隔的新生广义：所有发生于或来源于纵隔的新生 物或囊肿。物或囊肿。 狭义：原发性狭义：原发性 纵隔肿瘤 正位胸片定位标准 primary mediastinal tumorprimary mediastinal tumor 发病率居前六位发病率居前六位 、神经源性肿瘤、神经源性肿瘤(neurogenic neoplasms)(neurogenic neoplasms) 、恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤(lymphoma)(lymphoma) 、胸腺瘤、胸腺瘤(thymoma)(thymoma) 、畸胎瘤、畸胎瘤(teratoma)(teratoma) 、胸内甲状腺肿、胸内甲状腺肿(intrathoracic goiter)(intrathoracic goiter) 、支气管囊肿、支气管囊肿(bronchogenic cyst)(bronchogenic cyst) 临床症状临床症状 纵隔肿瘤在早期无明显症状，或纵隔肿瘤在早期无明显症状，或 仅有胸骨后不适感及隐痛。仅有胸骨后不适感及隐痛。 肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近 器官、组织，可出现压迫症状。器官、组织，可出现压迫症状。 primary mediastinal tumorprimary mediastinal tumor 1 1上腔静脉受压上腔静脉受压 可出现颈静脉增粗，严重者头、颈、可出现颈静脉增粗，严重者头、颈、 面部及上胸部出现水肿及青紫；面部及上胸部出现水肿及青紫； 2 2气管受压气管受压 可出现剌激性干咳、呼吸急促；可出现剌激性干咳、呼吸急促； 3 3食管受压食管受压 可出现吞咽困难；可出现吞咽困难； 4 4喉返神经受压喉返神经受压 可出现声音嘶哑；可出现声音嘶哑； 5 5交感神经受压交感神经受压 可出现可出现HornerHorner综合征；综合征； 6 6迷走神经受压迷走神经受压 可出现心率慢、恶心、呕吐等症状可出现心率慢、恶心、呕吐等症状 ； 7 7膈神经受压膈神经受压 可出现呃逆及膈麻痹；可出现呃逆及膈麻痹； 皮样囊肿或畸胎瘤破裂与支气管相通皮样囊肿或畸胎瘤破裂与支气管相通 时，可有咳毛发或豆渣状皮脂物的历史时，可有咳毛发或豆渣状皮脂物的历史 。 胸腺瘤患者中胸腺瘤患者中10%10%20%20%伴有重症肌无伴有重症肌无 力，有时患者因重症肌无力而就诊。力，有时患者因重症肌无力而就诊。15%15% 20%20%重症肌无力患者可有胸腺瘤。重症肌无力患者可有胸腺瘤。 胸骨后甲状腺肿患者中少数可有甲状胸骨后甲状腺肿患者中少数可有甲状 腺功能亢进的症状。腺功能亢进的症状。 纵隔肿瘤影像诊断要点纵隔肿瘤影像诊断要点 肿块肿块 定性定性定位定位 CTCT和和MRIMRI较胸片有明显的优势不较胸片有明显的优势不 仅可以决定肿瘤组织特性，尤其在判仅可以决定肿瘤组织特性，尤其在判 断肿瘤与周围结构间关系如肿瘤是否断肿瘤与周围结构间关系如肿瘤是否 侵犯周围结构等方面有十分重要价值侵犯周围结构等方面有十分重要价值 。 1 1 囊性病变（囊性病变（ 含液性肿块）含液性肿块） 2 2 实性病变实性病变 （ 软组织密度肿块软组织密度肿块 ） 3 3 脂肪性病变脂肪性病变 （含脂肪性肿块（含脂肪性肿块 ） 4 4 血管病变血管病变 （动态增强扫描）（动态增强扫描） 1 1、肿瘤的部位：起于纵隔某种组织的、肿瘤的部位：起于纵隔某种组织的 肿瘤，有其好发部位。所以根据肿瘤部位肿瘤，有其好发部位。所以根据肿瘤部位 常可推测肿瘤的类别。常可推测肿瘤的类别。 纵隔肿瘤影像诊断要点纵隔肿瘤影像诊断要点 纵隔肿瘤影像诊断要点纵隔肿瘤影像诊断要点 2 2、肿瘤的形态与密度：分叶状及边缘不规则、肿瘤的形态与密度：分叶状及边缘不规则 常为恶性的表现，例如常为恶性的表现，例如: :淋巴肉瘤：多呈分叶状淋巴肉瘤：多呈分叶状 且向两侧突出。支气管囊肿：则为边缘十分锐且向两侧突出。支气管囊肿：则为边缘十分锐 利、光滑、密度均匀的圆形成椭圆形块影。利、光滑、密度均匀的圆形成椭圆形块影。 畸胎性肿瘤：密度可不均匀，内含骨骼或牙；畸胎性肿瘤：密度可不均匀，内含骨骼或牙； 3 3、肿瘤的活动、肿瘤的活动: : 甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动；甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动； 气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致。气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致。 纵隔肿块良恶性鉴别 1 1、 直接表现直接表现: : 大小 大小 形状形状 密度密度 边缘边缘 与周围组织的关系与周围组织的关系 2 2、 间接表现：转移征像间接表现：转移征像 常见纵隔肿瘤的影像表现 一、 胸内甲状腺肿 (Endothoracic Goiter) （ intrathoracic goitre） 前纵隔上部多发，颈胸征。前纵隔上部多发，颈胸征。 气管等周围结构受压移位气管等周围结构受压移位 可随吞咽移动可随吞咽移动 平扫平扫CTCT值较高，强化明显、时间长值较高，强化明显、时间长 可有钙化及囊变可有钙化及囊变 可有内分泌异常症状可有内分泌异常症状 胸 内 甲 状 腺 肿 二、胸腺瘤(Thymoma) 病理病理 根据病理组织学表现，胸腺瘤分：根据病理组织学表现，胸腺瘤分： 1 1、非侵袭性胸腺瘤：属良性肿瘤，包膜完、非侵袭性胸腺瘤：属良性肿瘤，包膜完 整，术后无复发。整，术后无复发。 2 2、侵袭性胸腺瘤：可侵犯胸膜、心包膜、侵袭性胸腺瘤：可侵犯胸膜、心包膜、 和纵隔内的其他结构。和纵隔内的其他结构。 部位部位: : 前纵隔中部偏上前纵隔中部偏上 形状形状: : 圆形或分叶状实性肿块圆形或分叶状实性肿块 密度密度: : 多均匀，可有坏死、钙化多均匀，可有坏死、钙化 边缘：良性清楚，病变周围脂肪间隙存在边缘：良性清楚，病变周围脂肪间隙存在 恶性不清，病变周围脂肪间隙消失恶性不清，病变周围脂肪间隙消失 胸腔及心包可有积液胸腔及心包可有积液 增强扫描：实性部分中等强化增强扫描：实性部分中等强化, ,坏死区不强化坏死区不强化 （二）胸腺瘤(Thymoma) 胸腺瘤胸腺瘤 侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤 三、畸胎瘤(Teratoma) 1 1、部位：前纵隔实性肿物。、部位：前纵隔实性肿物。 2 2、密度：不均，可有脂肪、钙化、牙齿及骨骼、密度：不均，可有脂肪、钙化、牙齿及骨骼 影皮样囊肿为液性密度影皮样囊肿为液性密度, ,可见蛋壳样钙化；可见蛋壳样钙化； 3 3、形状：圆形或类圆形，边缘光滑；良性多。、形状：圆形或类圆形，边缘光滑；良性多。 4 4、恶性者呈边缘不