心肌炎心梗鉴别课件

酷似心肌梗塞样心电 图改变病例 病例 一 患者 华某 41岁 女性 因“咳嗽,发热4天 ，晕厥2次。”于2004 年6月8日入院。患者 4天前因无明显诱因下出现咳嗽，发热，胸 闷，伴有头晕。昨到当地卫生院就诊，给 予抗炎治疗，今再次输液时，出现晕厥， 持续20分钟，伴抽搐，无大小便失禁，无 胸闷痛。急转至本院以“晕厥待查，房 室传导阻滞”收住入院。既往体健，否认“ 高血压、糖尿病”史，无烟酒嗜好。 查体： T36.4 P90次/分 R18次/分 BP66/43mm/Hg 咽充血，颈静脉无怒张,两下肺呼吸音 低,叩浊音，心率90次/分,律齐，心音 低,末闻及病理性杂音,腹平软，中上腹 轻压痛，肝脾肋下末及,双下肢无浮肿 。 辅助检查： 心电图： 、窦性心动过速 、房室传导阻滞 、非阵发性室性心动过速 、AVF、V1-V2呈QS型 伴 ST段抬高。QRS 0.14s 图见下: 心电图（2004年6月8日） 2、心肌酶谱（2004年6月8日） CK 657 IU/L CK-MB 48 IU/L LDH 259 IU/L 谷丙转氨酶 23 IU/L 谷草转氨酶 103 IU/L 肌钙蛋白 7.98 ng/ml 3、血电解K+3.4mmol/L Na+129mmol/L Cl-93mmol/L 入院后辅助检查 1、心彩超： 2004年6月16日LVEF ：57.5% 心内结构及收缩功能末见 明显异常。 2、胸部CT：2004年6月9日两侧少 量胸腔积液,少量腹水,钙胆汁。 3、血脂分析 总胆固醇 3.28mmol/L LDL1.93mmol/L 4、血常规WBC 5.1109/L NE%81.4% 5、抗“O” 133IU/L C反应蛋白 1.39mg/dl 6、血沉 10mm/h 7、柯萨奇病毒抗体阴性 8、冠脉造影 左右冠脉末见明显狭窄 。 病例二 患者黄某 56岁 男性 因“反复心悸,胸闷 20余年,再发伴胸痛2天”于2002 年6月17日 入院。患者20余年前因无明显诱因下出现 心悸、胸闷、伴头晕，胸闷持续时间长短 不等，短则数分钟，长则数小时。无胸痛 、无大汗、无呕吐、无咳嗽,末做重视。1年 前曾住本院，诊断“冠心病、心房颤动，心 功能级”。予治疗，好转出院。2天前在 无明显诱因下出现胸痛，呈压榨样，向背 部放射，尤为吸气时为重，无咳嗽，伴有 发热。为进一步治疗住我院。入院后患者 一直发热，胸痛，第三天,患者血压突然下 降。 既往体质一般，3年前曾患“肺脓肿 ”，治疗后好转，1年前患“下肢静脉血 栓”，治疗后好转，但现双下肢走路后 仍感肿胀。否认“高血压、糖尿病”史 ，吸烟30年，每日20支。 T37 P60次/分 R12次/分 BP110/70mm/Hg 颈静脉无怒张,两 肺呼吸音粗,末闻及湿罗音,心率80次/ 分, 律绝不齐，末闻及病理性杂音,肝 脾肋下末及,双下肢无浮肿。 查体： 辅助检查 1、心电图（2002年6月20日） ： 心房颤动,ST-T改变 2、心肌酶谱 2002年6月18日 CK-MB 12 IU/L 谷丙转氨酶 38 IU/L 谷草转氨酶 27 IU/L LDH 402 IU/L 肌钙蛋白 0.01ng/ml 1、 首先考虑什么疾病？ 2、 还需进一步做什么检查？ 1、心脏彩超：2002年6月20日 LVEF：67.7% 左心房稍大，二尖 瓣舒张期单峰血流,心包少量积液 。 2、胸部CT：两肺下叶炎症伴胸腔 积液（少量） 3、血脂分析 总胆固醇 2.71mmol/L LDL1.29mmol/L 入院后辅助检查 4、血沉 17mm/h 5、血气分析PH 7.472 PCO2 33.6mm/Hg PO278 mm/Hg 6、三大常规无异常 7、冠脉造影 回旋支开口60%狭窄 ，余冠脉脉末见明显狭窄，主动 脉 造影末见主动脉夹层，造影过 程中患者始终诉胸背部疼痛难忍 。 病例四 患者 华某 22岁 女性 因“头晕、发热3天 ，胸闷2天。”于2002年7月6日入院。患者3 天前因无明显诱因下出现头晕、发热，体温 37.939.0，伴畏寒，咽痛，无咳嗽，咳 痰，无腹泻。2天前出现胸闷不适，呈阵发 性，偶有胸痛，针刺样，持续几秒钟可缓解 ，去当地卫生院就诊，查心电图示“窦性心 动过速，下壁导联Q波及ST段改变，下壁 心梗待排，心室内传导阻滞。”到浙二院就 诊，诊断为“心肌梗塞，心肌炎可能”给予药 物治疗后，为进一步入住本院。 既往体健，否认“高血压、糖尿病” 史，无烟酒嗜好。 查体： T38.4 P90次/分 R18次/分 BP105/75mm/Hg 咽无充血，颈静脉无怒张,两肺末闻及 罗音，心率90次/分,律齐，心音低钝 ，可闻及第三心音奔马律，末闻及病 理性杂音,腹平软，无压痛,肝脾肋下末 及,双下肢无浮肿。 辅助检查： 心电图：窦性心动过速，下壁导联 Q波及ST段改变，下壁心梗待排， 心室内传导阻滞。 图见下： 心电图（2002年7月6日） 心电图（2002年7月8日） 心电图（2002年7月12日） 2、心肌酶谱(2002年7月6日) CK 1045.04 IU/L CK-MB 53 IU/L LDH 53 IU/L 肌钙蛋白62.79ng/ml 谷丙转氨酶 23 IU/L 谷草转氨酶 126 IU/L 1、 首先考虑什么疾病？ 2、 需进一步做什么检查？ 入院后辅助检查 1、血脂分析 总胆固醇 2.15mmol/L LDL0.58mmol/L 2、抗“O” 39.60IU/L CRP:6.22mg/dl 3、血沉 31mm/h 4 、心彩超： 2002年7月6日LVEF： 64.2% 二尖瓣轻度反流。 5、24小时动态心电图：窦性心律 频发室性早搏 损伤性ST-T改变 6、血常规：WBC 7.6109/L NE%63.3% 7、柯萨奇病毒抗体：阴性,巨细胞 病毒抗体：阴性,EB病毒抗体：阴 性 8、B超：肝胆脾末见明显异常 9、胸片： 末见明显异常 10、冠脉造影 左右冠脉末见明显 狭窄。 病例五 患者 王某 54岁 男性 因“心悸,胸 闷气促5天”于2004 年5月29日入院。 患者5天前因无明显诱因下出现心悸、 胸闷、气促，无胸痛、无大汗、无呕 吐、无发热、无腹泻。到当地卫生院 就诊，诊断为“胆囊炎”，之后行走时 突然晕厥，持续1分钟，无抽搐，速去 当地医院诊治，诊断“急性心肌梗塞、 冠心病、心律失常”，予安装临时起搏 器、升压、扩冠治疗，此后又晕厥2次 ，为进一步治疗转我院。 既往体健，否认“高血压、糖尿病” 史，吸烟30年，每日20支，饮酒 30年，每日半两白酒。 查体： T36.8 P60次/分 R26次/分 BP108/60mm/Hg 颈静脉无怒张, 两肺可闻及湿罗音,心率60次/分, 律齐，心音低,末闻及病理性杂音, 肝脾肋下末及,双下肢无浮肿。 辅助检查： 心电图： 、急性广泛前壁、后壁及右室心肌 梗塞 、窦性心律 、 房室传导阻滞 图见下张 、心电图（2004.5.29) 、心电图（2004.5.31) 心肌酶谱(2004.5.29) CK128 IU/L LDH 174 IU/L CK-MB427 IU/L 肌钙蛋白（+） 血大生化(2004.6.1) CK 46 IU/L CK-MB 10 IU/L ALT 211 IU/L AST 100 IU/L LDH402 IU/L 肌钙蛋白0.22ng/ml 心肌酶谱 1、 首先考虑什么疾病？ 2、 还需进一步做什么检查 ？ 入院后辅助检查 1、血脂分析 总胆固醇 4.32mmol/L LDL2.54mmol/L 2、血常规WBC 10.1109/L 3、抗“O” 25IU/L C反应蛋白 4.12mg/dl 4、病毒抗体 巨细胞病毒抗体阳性 余病 毒抗体阴性 5、乙肝三系 HBSAg(+) HBEAg(+) HBCAg（+） 6、心脏彩超：2004年5月29日 1、LVEF：45.2% 左心房、左心 室增大。 2、左室整体收缩活