急腹症的诊断与鉴课件

急腹症的诊断与急腹症的诊断与 鉴别诊断鉴别诊断 昆医附二院急诊科林丰 一、急腹症的诊断要求一、急腹症的诊断要求 （一）正确 1、有无手术适应证 腹膜炎 肠梗阻 肠血管意外 2、是否为非手术治疗疾病 肺炎波及胸膜 肝包膜性疾病由内科原因引起 心梗 盆腔炎 铅中毒 糖尿病酸中毒等 （二）诊断及时 1、要求在最短时间内决定和进行外科治疗； 2、资料要即全面亦要有侧重 （三）诊断出病理改变：即疾病的程度和范 围。 阑尾炎 胃、十二指肠穿孔 二、诊断急腹症的基本条件二、诊断急腹症的基本条件 （一）认识产生急性腹痛机制 1、内容： 什么刺激可以引起急性腹痛 什么刺激产生何种性质的腹痛 什么部位的腹痛是什么内脏疼痛的反应？ 什么刺激对应不同强度的作用？ 2、分类 内脏痛：均无肌紧张，除非伴发腹膜炎 a：中空：平滑肌强烈收缩或痉挛，多发生在 克服阻力时（肠梗阻，胆管或输尿管结石 等）为绞痛。 b：实质：内腹无痛觉，但包膜承受增加的压 力时则有痛感肝、脾急性肿胀，出血为 持续、局限、固定。 c：内脏：急性缺血产生的烈性的续痛，如肠 绞榨，心肌急性缺血等。 体性痛（腹壁腹膜痛）：持续性，无间断 ，有腹壁肌紧张，压痛、肌紧张腹膜炎的 范围基本一致。对壁层腹膜引起痛觉的刺 激与体壁能感受的相似，如刺割、碱、酸 、高温或血液 （二）科学地掌握急诊临床的诊断方法 1、有明确的目的 2、初步收集资料 病史询问 体格检查 常规化验 解释收集的资料 3、初步验证：即考虑初步设想是否需再收集 资料 4、提出假说，即诊断 5、验证假说：即观察手术时发现的病理和治 疗效果，是否与假说一致。 三、询问病史和体格检查及辅助三、询问病史和体格检查及辅助 检查检查 （一）询问病史 1、腹痛的性质：区别腹痛是阵发或持续或持 续而有阵发加重的疼痛是很重要的，它代 表着炎性或梗阻性。 阵发平滑肌强烈收缩，肠梗阻、胆总管 、输尿管结石 持续穿孔，胰腺炎，肠系膜血管意外， 腹腔内出血。 持续加重绞榨性肠梗阻，胆道蛔虫（最 重） 对于是否刀割，针刺，火灼、钻顶样疼痛 ，无特殊价值。 2、体格： 起病时在用力，身体急转时要考虑肠扭转 绞榨性疝等 起病后 喜动梗阻性 静卧腹膜炎 安静不安安静脑缺血 休克 3、起病；是突发，还是渐发加重 呼吸道感染胸膜疾病；X-RAY、听诊可 鉴别 高热、寒战、右上腹痛胆道感染 暴饮暴食后精神紧张后上腹突发持续痛 胰腺炎；头晕饥饿感内出血。 腹痛后频繁呕吐肠梗阻 4、病程：与治疗关系密切72h，腹膜炎手 术困难 24h腹膜炎手术容易 23h肠绞榨解除梗阻后肠管活力易恢复 48h肠绞榨解除梗阻后肠管很难存活 记录时间应具体到小时 5、既往史：类似疾病史，手术外伤史等 6、育龄女性病人的月经史： 前半期 滤泡破裂出血 后半期 黄体破裂出血 后延 宫外孕 （二）体格检查 1、视诊： 全身状况，有否伴发咳嗽、烦燥、高热 体位有否特征 观察顺序：呼吸运动前壁形状 2、触诊： 手法应极轻，按一定顺序、全面 体位：应尽量使前臂和手位于同一平面 检查内容：压痛，肌紧张、腹块、下腹痛 3、叩诊 注意鼓音和实音的分部 全腹鼓音肠梗阻，弥漫性腹膜炎 局部鼓音明显乙状结肠扭转 肝浊音界消失膈下游离气体 移动性浊音500ml血、脓液，渗出液对 于肠梗阻时查得移动性浊音，不能轻易以 为游离液体，可能为扩张巨大肠管内液体 在移动。 手法应轻，利于区别鼓、浊音分界 4、听诊： 了解肠鸣音是否消失，及高调 听诊时间不低于3分钟。 肠梗阻时，梗阻以上肠管扩张，肠壁拉紧 肠蠕动音为高调，所以正常肠管气过水声 和肠梗阻气过水声区别在音的高调。 单纯肠梗多发高调；绞榨肠梗消失或 少量高调。 （三）辅助检查（三）辅助检查 1、血常规：Hb、红C压积、 WBC计数 单纯性急症10109/L15109/L 局限性腹膜炎20109/L 肠坏死、胆道感染上行入肝，膈下脓肿 30109/L WBC分类： NE85%感染 NE90%严重感染 以上结果应一次得到 2、尿常规： 检查有无严重内科疾病 未输糖尿糖阳性糖尿病 较多蛋白肾小球疾病 检查现病是否为泌尿系疾病 少量RBC、WBC腹膜后间隙感染通过输尿管 一侧剧烈绞痛而无肠梗阻或胆管梗阻特点+尿中 RBC输尿管结石 男性中段尿 女性冲洗外阴后留尿 正常尿量1ml/分不低0.5ml/min 3、粪常规： 外科急腹症大便次数多增多 盆腔感染持续排粘液便 育龄妇女盆腔 积血、积脓 肠炎阵发腹痛伴稀便腹痛缓解15min以 上 便血肠套叠，出血性或坏死性肠炎 4、B超：查出深部结构有无气体液体结石 5、X-ray： 肠梗阻种类、有否绞榨 肠梗阻部位（定性是否结肠梗阻） 肠间隙是否增宽（有游离液体可能是渗出 也可能是血液或其它液体） 腹膜外脂肪层影响水肿消失 肠大肌影消失（腹膜后间隙水肿） 隔下游离气体-空腔脏器穿孔 6、腹部CT 7、腹腔穿刺或灌洗 四、急腹症的剖腹探查手术适应证四、急腹症的剖腹探查手术适应证 （一）有明显腹膜刺激征存在者 （二