急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略课件

急性心肌梗死合并消化道出血 的防治策略 病例: STEMI伴消化道出血 患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊 ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml 既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血， 高血压 急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄7590% ，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。 术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml 血红蛋白108g/L95g/L，血压 140/90mmHg左右，心 率7585bpm 下一步 棘手！纠结！ PCI？急诊？择期？ 支架: BMS？DES？ 抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GPIIbIIIa ？ 纠正贫血：输血？ 抑酸：PPI？ 胃镜 随着ACS抗栓力度增强， 缺血事件，而出血并发症 Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. 大出血 0-1天 2-7天 8-30天 31天 0.5 1 2 4 8 16 32 HR(95%CI ) 死亡P值 31天 输血 0-1天 2-7天 8-30天 31天 HR(95%CI) ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性 对ACS患者远期结局的持续影响 大出血/输血的影响更甚于缺血 Eur Heart J. 2009;30:1457-1466. 心梗合并消化道出血的发生率 UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出 血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:17041709 Am J Crit Care 2011;20:218-225 消化道出血合并心梗的发生率 入住ICU的严重消化道出血患者 1025%发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41 急性心肌梗死致消化道出血的可能机制 消化道出血 消化道出血致急性心肌梗死的可能机制 心肌梗死 心梗 119;1873-1882 Am J Crit Care 2011;20:218-225 心梗合并消化道出血的危险因素 * 60ml/min/1.73m2 * Am J Emerg Med (2007) 25, 406413 消化道出血合并 无症状性心肌梗死的预测因子 敏感性 96.6% 特异性 86.4% 预防措施 心肌梗死后 监测血常规、大便常规 PPI 抗凝、抗血小板力度 PCI：择期或单纯球囊扩 张 支架：BMS或某些DES 消化道出血后 监测ECG、心肌酶 及时补充血容量 必要时输血 保证心脏灌注 2011ESC2011ESC新指南：新指南： 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时 给予质子泵抑制剂给予质子泵抑制剂( (PPIsPPIs，最好，最好除外奥美拉唑) ) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺 旋杆菌阳性，年龄旋杆菌阳性，年龄6565岁，或同时接受抗凝或皮岁，或同时接受抗凝或皮 质激素治疗）质激素治疗）(IA) 心梗 38:31621 Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64 2011ESC2011ESC血栓工作组血栓工作组 对出血的管理策略对出血的管理策略 病例（续）STEMI伴消化道出血 消化科会诊：急性胃粘膜病变，应激性溃疡 泮托拉唑静点，口服凝血酶，补液 波利维75mgqd，倍他乐克6.25bid，辛伐他汀20mgqn 未再呕血，两次成形黑便后黄色成形大便 HGB 95g/L 102g/L 入院10天后阿