急性脑梗死规范化治疗课件

急性脑梗死规范化治疗 保定市第一医院脑血管病救治中心 脑血管病人类健康的杀手 l高发病率： l高死亡率： l高致残率： l卒中后抑郁人 群1/3 l人类三大致死性疾病 l急性脑梗死是最常见的脑卒中类型 ，占 全部脑卒中的60%80%。急性期一般 指发病后两周内。随着医学影像学的发 展，目前其确诊率几乎达100%；但仍 无特效治疗手段；目前处理原则仍强调 早期诊断、早期治疗、早期康复和早期 预防再发。 前言 前言 l中华医学会神经病学分会脑血管病学组 于2007年正式出版了第1版中国脑血 管病防治指南，为规范国内脑血管病 的诊治起到了积极作用。由于近年不断 有新研究证据发表，第1版在使用过程 中，也得到多方改进建议，中华医学会 神经病学分会脑血管病学组于2010年正 式出版了第2版中国脑血管病防治指 南。 前言 l本文以2010版中国急性缺血性脑卒中 诊治指南为基准。 l急性脑梗死的治疗，还应包括院前、急 诊室的处理，在此不再赘述。 规范化治疗 治疗方案 l卒中单元 l一般处理 l特异性治疗 l急性期并发症的处理 卒 中 单 元 l推荐意见： 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元或神经内科病房接受治疗。 药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育 一般处理 吸氧和呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 一般处理吸氧和呼吸支持 l合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重 障碍者应给予气道支持及辅助呼吸。 l无低氧血症的患者不需常规吸氧。 一般处理心脏监测与心脏病变处理 l脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要 时进行心电监护以便早些发现心脏病变，并进 行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物 。 一般处理体温控制 l对体温升高的患者应明确发热原因，如 存在感染应给予抗生素治疗 l对体温 38的患者应给予退热措施。 一般处理血压控制 l准备溶栓者，应使收缩压1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超 出正常范围）。 l血小板计数低于100109/L,血糖180mmHg,或舒张压100mmHg。 l妊娠 l不合作 改善脑血循环溶栓治疗 动脉溶栓 l发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒 中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后 ，可在有条件的医院进行动脉溶栓。 l发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒 中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择内 ，可在有条件的单位进行动脉溶栓。 特异性治疗抗血小板治疗 l对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者 应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d。急 性期后可改为预防剂量（50150 mg/d）。 l溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开 始使用。 l对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小 板治疗。 特异性治疗抗凝治疗 l对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地 早期进行抗凝治疗。 l关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险 、效益比后慎重选择。 l特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h 后使用抗凝剂。 特异性治疗降纤治疗 l安克洛酶是国外研究最多的降纤药物，但结果 不一致。 l巴曲酶、降纤酶、是我国应用最多的降纤药。 临床实验证实，治疗急性脑梗死，改善神经功 能，降低卒中复发率，有效。 p 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死 患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用 降纤治疗。 特异性治疗扩容治疗 l对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。 l对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分 水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水 肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩 容治疗。 特异性治疗扩张血管 l对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血 管治疗 特异性治疗神经保护剂 l 很多神经保护剂处于实验阶段。 p神经保护剂的疗效与安全性尚需开展 更多高质量临床试验进一步证实。 特异性治疗其它疗法 l丁基苯酞、人尿激肽原酶； 多中心随机、双盲、安慰剂、对照实验 显示，对神经功能改善有明显效果。 l高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开 展高质量的RCT证实 。 特异性治疗中医中药治疗 l中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多 高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结 合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗。 急性期并发症的处理 l脑水肿与颅内压增高 l出血转化 l癫痫 l吞咽困难 l肺炎 l排尿障碍与尿路感染 l深静脉血栓形成和肺栓塞 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高处理 l卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如 头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、 呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。 l可使用甘露醇静脉滴注必要时也可用甘油果糖 或呋塞米等. l对于发病情8h内，60岁以下的恶心性大脑中 动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意 且无禁忌证者，可衣脑外科会诊考虑是否行减 压术. l对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科 会诊协助处理 急性期并发症的处理出血转化处理 l症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出 血药物与抗凝和溶栓相关的了血处理参 见脑出血指南。 l何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要 抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳 定后710d开始抗栓治疗; 对于再发稳 中有降栓风险相对较低或全身情况较差 者，可用抗血小板药物代替华法林。 急性期并发症的处理癫痫处理 l不推荐预防性应用于抗癫痫药物。 l孤立发作1次或急性其癎性药物。 l脑卒中后23个月再发的癫痫常规治疗 ，即进行长期药物治疗 l脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持 续状态治疗原则处理。 急性期并发症的处理吞咽困难处理 l建议于患者进食前采用饮水试验进行吞 咽功能评估。 l吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食 急性期并发症的处理肺炎 处理 l早期评估和处理吞咽困难和误吸问题， 对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。 l疑有肺炎的患者应给予抗生素治疗，但 不推荐预防性使用抗生素。 急性期并发症的处理 排尿障碍与尿路感染 l建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记 录排尿留尿管，可定时使用便盆或便壶，白天 每2小时1次，晚上每4小时1次。 l尿潴留者应测定膀胱余尿，排尿时要在耻骨上 施压加强排尿。必要时可间歇性导尿。 l有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预 防性用抗生素。 急性期并发症的处理 深静脉血栓形成和肺栓塞处理 l鼓励患者尽早活动，抬高下肢解尽量避免下肢(尤其是 瘫痪侧)静脉输液。 l对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低 分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治 疗 l可联合加压治疗(长筒补袜或