心脏性猝死与icd防治课件

*1 心脏性猝死及心脏性猝死及ICDICD防治防治 *2 一、心脏性猝死的新概念 *3 1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126. 1.5% 19.1% 心性猝死 23% 肿瘤 20.2% 其他 11.2% 心脏病 猝死定义：各种原因引发的急性症状 出现1h内的死亡。 心脏性猝死占总死亡的15% 20% 根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很 难与心源性晕厥相区别 引起死亡的疾病分布 心脏性猝死 （传统） *4 心脏性猝死的新概念： （2006年ACC/AHA/ESC） l有效血流的突然丧失，导致的意识 立即丧失，若不被治疗就会立即死 亡 l根据这一定义，可以推出: （1）经治疗生命获救者，称为猝死 生还者， 成为有心脏性猝死病史 者； （2）意识自行恢复者称为晕厥或心 源性晕厥 心脏性猝死的新概念 *5 心性晕厥：是指意识突然暂短丧失，全身 肌张力消失，不经治疗短时间内意识自 行回复者 心性猝死与心性晕厥的比较： n相同点：均有意识丧失，均与心脏有关 n不同点： 意识丧失 + 抢救 意识丧失 + 自行恢复（晕厥） 不成功：猝死者 成功： 生还者 心脏性猝死与晕厥的区别 *6 心脏骤停和猝死的临床分型 1.原发性：不管潜在疾病的临 床程度如何，从来未发生过 心脏骤停患者，发生为无急 性疾病时（AMI）触发时， 也称原发性心律失常性猝死 2.继发性：先前发生过心脏骤 停或等同事件的生还者 *7 二、猝死的流行病学 *8 1.发生率： 欧美35岁者，年发生率0.1%0.2% 根据这一发生率：中国总数130260万/年 美国每年45万，每分钟1人猝死 中国每年130万，每分钟3人猝死 猝死的流行病学 *9 1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126. 1.5% 19.1% 心性猝死 23% 肿瘤 20.2% 其他 11.2% 心脏病 2.猝死与心脏性猝死 猝死是医学面临的最严峻挑战 猝死占总死亡的15%20%， 严重 威胁着人类的生命安全 引起死亡的疾病分布 猝死的流行病学 *10 心性猝死是人类猝死的主要原因 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中 75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美 国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5 猝死的流行病学 *11 Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 心性猝死绝大多数为心律失常性猝死 88心律失常 12其他心脏病 心性猝死的原因 83%恶性室性 心律失常 17%缓慢性 心律失常 心律失常性猝死 猝死的流行病学 *12 心脏性猝死是美国死亡的主要原因 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 I 乳腺癌卒中心脏性猝死艾滋病 肺癌 猝死流行病学 3、猝死发生率有增高趋势 *13 美国猝死的发病情况 1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163. AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中风3 猝死 450,000 167,366 157,400 40,600 42,156 猝死流行病学 *14 猝死的流行病学 遗传性心律失常猝死的特征 1.发病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30% 例：Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因 2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大 3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重 4.家族聚集性：易造成恐慌 5.药物治疗效果差 猝死发生率有增高趋势 *15 Brugada猝死家系谱 猝死者 提供家族资料者 心电图可见I型Brugada波 1991年Brugada兄弟在AHA年会 上首次报告了Brugada综合征 *16 n在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 n在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. 地区发病人数生存率 全球3,000,0002 10 PVBs/h 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival p log-rank 0.002 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival B p log-rank 0.0001 0.86 No PVBs 1-10 PVBs/h 有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？ 左心室功能 不全的患者 MADIT-II MI 4 周, LVEF 40天） 2. MI 40天） 3. MI 40% （ EP诱发VF+VT ） B （+NSVT） 4. 非缺血性 35% 、 B 扩心病 类 2008年心脏节律异常器械治疗指南：ICD一级预防适应证 目前ICD的一级预防人群 SCD-HeFT （新增） MADIT II（升级 ） DEFINITE MUSTT *37 分类疾病SCD危险因素证据水平 a 类肥厚性心肌病 ARVC LQTS CPVT Brugada综合征 1项 1项 正在服用受体阻滞剂剂 还还有晕晕厥 晕厥 C C B C C b类非缺血性扩心病 左室致密化不全 35%，NYHA I级C C 2008年心脏节律异常器械治疗指南：ICD一级预防适应证 目前ICD的一级预防人群 *38 2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点 1. ICD一级预防指征接受SCD-HeFT标准（ LVEF35%，NYHA IIIII） 2. 新增列出遗传性心律失常和某些非缺血性心肌病 的ICD适应证 3. MADIT II适应证（缺血性心肌病，LVEF 30% ，NYHA I）从IIa升为I类 4. 强调ICD一级预防，针对优化药物治疗、且预期 生存1年以上的患者 *39 2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点 5. 强调在ICD植入前进行独立的危险评估，包括患 者的意愿 6. 鼓励优化程控，以尽可能减少非必要的心室起搏 7. 无症状心动过缓（尤其夜间）不鼓励植入起搏器 8. 新增加了电池耗竭前的起搏器/ICD程控 *40 2006年AHA提出 归类于遗传性原发性心肌病 称为“离子通道病” 囊括5种遗传性心律失常 长QT综合征 短QT综合征 Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜间死亡综合征 2006年原发性心肌病分类（AHA） * * * 遗传性心律失常的新分类 4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群 猝死的危险因素及高危因素 *41 l2007年国内学者提出 l分为3类： 1.遗传性心电疾病 2.遗传性心脏病伴心律失常 3.其他遗传性心律失常 （1）长QT综合征 （2）Brugada综合征 （3）儿茶酚胺敏感性多形性室速 （4）短QT综合征 （5）婴儿猝死综合征 （1）致心律失常性右室发育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）扩张型心肌病 （4）致密化不全心肌病 （1）预激综合征 （2）Lenegre病 （3）家族性病窦 （4）家族性房颤 非致命性 遗传性心律失常的新分类 1 2 3 猝死的危险因素及高危因素 *42 心肌梗死 冠心病心功能不全 非缺血性心衰 遗传性心律失常 猝死 心脏性猝死的高危人群 有心性猝死病史者 猝死的危险因素及高危因素 仅有8 % 的临床适应证患者最终接受ICD治疗 Source: Guidant estimates Guidant Services Europe 2005 需要植入ICD的人群 OREGON SUD研究 CP1201806-4 Stecker and Chugh: 42:446A JACC, 2005 % *45 猝死流行病学最新资料表明，猝死人群中高危患者占1/3 33% *46 自主神 经系统 心脏 基质 心电 易损性 心脏性猝死 SCD无创预测方法的分类及关系 无创预测指标的分类 u冠心病、心梗（80%） u心衰（6-9倍） u猝死病史（4-6倍） u心肌病（HCM、DCM） 心脏基质测定指标： LVEF值 40%(+),30%(+) （器质性心脏病） 心电易损性测定指标： TWA QTd QTc QRS VLP Tp-Te 器质性心 脏病 （中、高 危） 遗传性心 律失常 获得性心 电疾病 低血钾 心动过缓 ANS功能测定指标： HRT HRV DC BRS 运动后心率恢复 等 CPVT 交感风暴 迷走风暴 器质性心脏病 （中、高危） 首发症状猝死者 （1/3