重症监护（icu）课件

第四章 重症监护 ICU概述 n1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。 n加强医疗病房(intensive care unit, ICU)是危 重病医学的临床基地，是医院中危重患者集 中治疗的场所。 n我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中 华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加 强医疗研讨会。 铁肺重症监护病房的最早尝试 ICU发展史 nICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 n1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼 吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管 切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡 率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到 加强监护和治疗的重要性。 n50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。 n美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人 。 n50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代 ICU的建立提供了客观需要。 ICU的分类 1. 综合性ICU (general ICU)、 2 . 专科ICU ： CCU 冠心病ICU(coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) CPICU 心肺重症监护治疗病房 CSICU 心脏外科重症监护治疗病房 NSICU 神经外科重症监护治疗病房 UICU 危重肾病重症监护治疗病房 IICU 婴幼儿重症监护治疗病房 3 .部分综合性ICU ECU 急诊ICU(emergency care unit) PICU 儿科ICU(pediatric ICU) SICU 外科ICU(surgical ICU) ICU设置及仪器设备 n500张床以下的综合性医院应设综合性ICU nICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5-10% n一个ICU812张床 n每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 n床位间隔大于1.5cm。 n床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 n每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动 的吊液装置及围帐。 n温度241.5，相对湿度50-60。 中心ICU病房 ICU设备 n监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测 仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪 、血气分析仪、心电图机。 n监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显 示功能参数，右列为治疗参数。 n治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起 搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉 机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合 机(ECMO)。 监护仪 n心功能监测系统 心电图机 呼吸机 除颤器 自体2000型血液回收系统 n新一代便携式“自体- 3000P型血液回收机” 制氧机 n血氧饱和仪 ICU人员结构及护士要求 nICU主任 nICU主治医师12名 nICU住院医师24名 nICU医生与病人之比为12:1。 nICU护士长12名 nICU护士与床位为34:1，ICU护士与病人为23:l 。 nICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知 识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪 的使用、管理、监测参数及图像分析。 ICU护士的能力 n有效地获取知识的能力 n敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、 嗅) n突出应变能力 n非语言交流能力 n情绪的调节与自控能力 nICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风 ，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适 。 ICU基本功能 n有心肺复苏能力 n有呼吸道管理及氧疗能力 n有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 n有紧急心脏临时起搏能力 n有对检验结果做出快速反应的能力 n有对各脏器功能长时间的支持能力 n有进行全肠道外静脉营养支持的能力 n能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 n转送病人有生命支持的能力 感 染 n全身性炎症反应综合症(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS):致病微生物及其毒素除 直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放 引起全身性炎症反应；部分患者虽无感染证据 但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败 血症相同(有人称之为无菌性败血症)，现把这 些通称为SIRS。 SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发 全身炎症反应的一种临床过程。 SIRS包括两种情况： 脓毒症(sepsis)：由细菌感染引起的SIRS； 另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、 细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急 性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。 故感染和非感染因素均可引发SIRS。 ICU感染控制 （一）控制内源性感染 1.避免扰乱和破坏正常防御机制。 2.合理使用抗菌药。 3.治疗潜伏病灶。 4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。 （二）控制外源性感染 1.布局设计合理。 2.加强病人管理。 3.强化消毒隔离措施。 4.严格人员管理：禁止和限制进入。 5.加强感染监测。空气200cfu/m3, 物体表面5cfu/m2 ICU收治对象 n创伤、休克、感染引起MODS者 n心肺脑复苏后继续支持 n严重的多发性复合伤 n理化因素所致危急病症 n严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 n术后重症患者或高龄术后意外高危者 n严重水电解质酸碱渗透压失衡 n严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、 垂体) n大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 n器官移植后监测 ICU 病人来源 急 诊 病 人 急 诊 科 ICU 病房 手 术 室 （重大手术、严重创伤等） 外 院 重 症 病 人 重症 重症肺炎或感染 术后并发症 中毒 大面积烧伤 等 院内病区 各病区重症病人 并发症的治疗 内科（循环呼吸 消化等） 小儿科 产科 外科 （一）收治收治程序： 病人所在科申请ICU医师会诊转 入常规下病危通知。 （二）治疗原则 ： 解决威胁病人生命的主要问题，全身 器官功能的监测与支持。 ICU的收容与治疗 监护内容及分级 （一）一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。 内容：常规（ECG/T/P/R/BP，尿量，出入量）；受损 脏器功能监；其他脏器功能监测。 （二）二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏 器功能监。 （三）三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测 。 ICU的管理及守则 n急救装备和措施应常备不懈 n监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 n报警信号就是呼救，必须立即检查 n用机械通气时，护士绝不能离开现场 n应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及 时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增 n工作人员用语必须清晰、确切，负责人