支气管哮喘的诊断与治疗.ppt

支气管哮喘的诊断与治疗支气管哮喘的诊断与治疗 解放军总医院呼吸科 胡 红 重度持续中度持续轻度持续 轻度间歇 短效2激动剂 prn ics laba等二线治疗药物 哮喘概念时代变迁 哮喘的概念最早由“医学之父”希波克拉底时时代的希腊医 生homer等提出(16世纪):气喘、气促/劳力性呼吸困难。 哮喘-气道收缩功能异常(法国医生paul varnier,18世纪) 哮喘-气道高反应性(henry hyde salter,19世纪) 哮喘-变态反应疾病（clenmens von pirquet, 1909年） 哮喘-气道炎症理论（paul ehrlich, osler等，gina,19 世纪-20世纪） g in a lobal itiative for sthma (1993年, 由美国国家卫生院和who组织的17个国家的26位专家 启动的全球哮喘防治的创议.最新gina哮喘防治指南2005年) gina 哮喘疾病背景 有多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症; 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变 的可逆性气流受限; 临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,多 在夜间和/或凌晨发作、加剧. 正常人哮喘患者 1. who bronchial asthma fact sheet 2000 2. gina guidelines 1998-2005 哮喘的流行病学 全世界范围内有1.5亿人患哮喘 全世界哮喘患病率不断上升，平均每十年递增50 全世界范围内，在哮喘上的花费要远高于结核病和hiv / aids 导致哮喘发病率和死亡率居高不下的主要原因是未能做出 正确诊断和不适当的治疗 我国哮喘死亡率高 中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。10%.全球每250 例 死亡中即有1例死于哮喘。 “global burden of asthma”, masoli m et al. global initiative for asthma (gina), 2004 邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 病逝泰国 由于哮喘和束 手无策的医生 而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 哮喘的发病机制 危险因素 (导致哮喘发生) ahrahr 气流阻塞 危险因素 (加重因素) 症状 气道炎症气道炎症 气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系 cytokinesige mast cell eosinophil + allergenmediators of inflammation damage to epithelium stimulation of nerves swelling mucus secretion contraction of airway smooth muscle inhaled allergen antigen presenting and t-cells asthma airway surface global initiative for asthma 哮喘的病因与发病机制 1.气道炎症（炎症细胞及炎症介质) 2.气道高反应性（气道收缩，粘液栓, 炎症等） 3.神经作用机制（胆碱能神经亢进， 受体阻滞，nanc障碍） 4.多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因 素和环境因素的双重影响。 5.激发因子（过敏原等） pathology of severe asthma open lung biopsyautopsy specimen -camilo c. roa, jr., md a: folded bronchial epithelia and mucosa, thickened airway wall, and epithelial cell aggregate in the airway lumen. b: goblet cell hyperplasia and eosinophilic inflammation. the airway lumen is occupied with a mucus plug. johnson. curr allergy clin immunol 2002 气道炎症 平滑肌 功能障碍 气道 重塑 labaics 支气管狭窄 气道高反应性 平滑肌增生 炎症介质释放 炎症细胞浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚 哮喘加重哮喘加重 哮喘病理生理学 导致哮喘恶化的因素 变应原：螨，动物毛皮，蟑螂，花粉,食物，霉菌,职业性刺激 空气污染、吸烟、二氧化硫 呼吸道病毒感染 体育锻炼和过渡通气 气候变化 食物、食品添加剂、药物（阿斯匹林，受体阻滞剂等） 强烈情绪激动 1.急性发作期(exacerbation) 慢性持续期(persistent) 缓解期 2003年中国支气管哮喘防治指南分期 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138 哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急 剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原 等刺激物或治疗不当等所致。 慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程 度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发 作前水平，并维持4周以上。 中国支气管哮喘防治指南分期 反复发作喘息、气急、胸闷 或咳嗽，多与接触变应原、 冷空气、 物理、化学性刺 激、病毒性上呼吸道感染、 运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或 弥漫性，以呼气相为主的哮 鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自 行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息 、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者（如无明显 喘息或体征）应至少具备以下 一项 试验阳性：支气管激发试验 或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性一秒 钟用力呼气容积（fev1）增 加15 % 以上，且fev1增加绝 对值200 ml ； 最大呼气流量（pef）日内变 异率或昼夜波动率20 %。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2003年 中国哮喘诊断标准 病史 典型 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 多与接触刺激性因素有关。 症状可缓解 有节律性波动规律 不典型 体检 异常 哮鸣音 呼气相延长 无异常 发现 肺功能 通气功能pef监测 阻塞性障碍 正常 舒张试验 激发试验 排除其他肺部疾病 支气管哮喘 阳性 变异率 正常 阴性 阳性阴性 copd ？ 支气管哮喘诊断流程图 典型肺功能 (fev1) 曲线 1 1 time (秒) 2 2 3 3 4 4 5 5 fev1 肺容量 正常人 哮喘患者（使用支气管扩张剂后） 哮喘患者（使用支气管扩张剂前） note: each fev1 curve represents the highest of three repeat measurements 哮喘严重程度分级 间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续 global initiative for asthma 2005 目的：分级诊断，分级治疗以规范治疗用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况 哮喘严重程度分级 症状症状 夜间症状夜间症状fevfev1 1 or pef or pef 重度持续重度持续 中度持续中度持续 轻度持续轻度持续 轻度间歇轻度间歇 持续持续 限制日常活限制日常活 动动 每天每天 发作时影响日常活动发作时影响日常活动 1 1次周次周 但但 30% 30% 60 - 79% 60 - 79% 预计值预计值 变异率变异率 30% 30% 80% 80% 预计值预计值 变异率变异率 20 - 30%20 - 30% 80% 80% 预计值预计值 变异率变异率 1000 g 800 g 500 g 应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。 gina 2005 吸入激素使用剂量换算表(成人每日) 吸入药物的药物动力学 pedersen 3.根据病情检测动脉血气分析及pef检测; 4.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素,部分病 人出现精神症状; 5.了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。 6.密切观察哮喘发作先兆症状，如胸闷、鼻咽痒、咳嗽 打喷嚏等，应尽早采取相应措施。 重度哮喘发作时病情观察 哮喘症状提示 反复发作性喘息 气促，胸闷 夜间咳嗽 运动后咳嗽或喘息 暴露于空气中的变应原或污染物后咳嗽、喘 息或胸闷 1饮饮食护护理，给给予营营养丰富清淡饮饮食，多饮饮水，多吃水果和 蔬菜。 2给给予精神安慰和心理护护理。 3半卧位，保持病室的安静和整洁，减少对患者的不良刺激。 4. 对有花粉过敏的病人,尽量病室内不放置鲜花。 5. 指导导患者正确应应用支气管解痉剂痉剂 。 6应应合理给给氧、鼓励多饮饮水，保证证每日一定的水量。 7帮助痰液引流，翻身拍背，雾化吸入等。 重度支气管哮喘发作的护理 1居室内禁放花、草、地毯等。 2寻寻找过过敏原，避免接触过过敏原。忌 食诱发诱发 患者哮喘的食物，如鱼虾鱼虾 等。 3避免刺激气体、烟雾雾、灰尘尘和油烟 等。 4避免精神紧张紧张 和剧剧烈运动动。 5避免受凉及上呼吸道感染。 6戒烟。 支气管哮喘的健康指导 哮喘管理成功的目标 达到控制症状 预防哮喘发作 尽可能地接近并保持正常的肺功能 保存包括运动在内的正常活动 避免哮喘用药治疗的副作用 预防发展成不可逆的气流受限 预防哮喘死亡 哮喘控制不满意时应分析 诊断？ 过敏环境？ 吸入技术？ 治疗方案？ 合并症和并发症？ 哮喘的预防 1.避开过敏原及触发因素； 2.哮喘早期诊断、及早治疗、合理治疗； 3.预防和治疗呼吸道感染； 4.防治过敏性鼻炎（约17%转为哮喘）； 5.开展教育患者加强