意健险新险种审核要点-贾科.ppt

承保部 马红艳 2012.3.25 意健险承保实务培训之三 意健险新条款审核要点 目 录 意健险新条款共性介绍意健险新条款共性介绍一 Click to add Title Click to add Title 1 意健险新条款审核要点意健险新条款审核要点 二 2 4 5 3 共性调整部分 重大调整险种 （一）建工险:延期调整为半年; 增加按人收费方式 （二）务工人员：身故责任与残 疾烧烫伤保额可选择。 （三）长短期借款人：保额约定 （四）私家车、家平险：采用实 名录入；私家车采用公共保额； 附加险的保额均相同。 1一、意健险新条款共性介绍 条款对被保险人无年龄限制， 未提示未成年人保额的限制事 项。因此，需加强对被保险人 年龄的审核，如有未成年人或 超龄人员（超过65周岁或低于 3周岁），需按 “通用核保规则 ”审核被保险人年龄及保额， 并审核投保团体的年龄结构是 否合理。 （一）年龄调整 （二）免赔与赔付比例调整 （三）含医疗责任对医院的规定 （四）专项附加险 （五）退保手续费 （六）短期费率 主附险搭配表介绍 4 目 录 意健险新条款共性介绍意健险新条款共性介绍 一 Click to add Title 1 意健险新条款审核要点意健险新条款审核要点 二 2 4 5 6 掌握条款要点 2.保险责任为意外身故、残疾、 烧烫伤。 1.投保人为机关、企业、事业 单位或社会团体。 补充审核事项 1.团体人身意外伤害保险是我 司的主要险种，对意健险的经 营效益起着举足轻重的影响。 在进行业务处理时，应特别审 查职业风险与费率的匹配情况 、保额设置的合理性，以及被 保险人人数的充足性等事项。 2.需加强对被保险人年龄结构 及保额设置的审核。 1（一）团体人身意外伤害保险 7 掌握主险条款要点 1.投保人为机关、企业、事业单位或社 会团体。 2.保险责任为与施工相关的意外身故、 残疾、烧烫伤，及上下班途中因交通意 外导致的身故、残疾与烧烫伤。 3.有3种保费计收方式，即：按工程造价 计费、按建筑面积计费、按投保人数计 费。 4.保险期间：按合同造价或施工面积计 收保险费的，保险期间自施工工程项目 被批准正式开工，至施工合同规定的工 程竣工之日止；按照被保险人人数计收 保险费的，保险期间为一年或根据施工 项目期限的长短确定。 该险种保险期间可能超过一年，由施工 合同的工期决定；客户可能视工程进展 而申请中止保险合同、恢复合同效力或 延期等。延期超过半年需收取延期保费 。 掌握附加险条款要点 1.保险责任为承担意外医疗费 用。系建工团意险的专属附加 险，其他主险不能使用，建工 团意险也不能附加其他含有意 外医疗责任的附加险。 2.对医疗机构的要求为：二级 （含）以上或保险人认可的医 院。 1（二）建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及其附加险 8 补充审核事项 1.审核投保资料。 除投保单外，建工意外险另需提供反映工程风险及计费基础的 相关资料，如记载工程类型、施工地址、工程造价、建筑面积、施 工日期等关键承保要素的施工合同、工程协议、中标通知书、企业 资质证明、经营许可证等。施工合同、工程协议需有甲乙双方的签 章，中标通知书需有发标方的签章。 1（二）建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及其附加险 9 补充审核事项 2.各类计费方式适用的工程类型 （1）按工程造价计费的方式，一般适用于市政、路桥、水利、隧道 等工程。承保时需根据工程地址、施工内容、工程造价、工程期限 等。 （2）按建筑面积计费的方式，一般适用于工业、民用建房、拆迁等 工程，承保时需根据工程地址、楼层高度、建筑面积、施工日期等 。 （3）按投保人数计费的方式，遇特殊情况时使用。按此种方式投保 的，须提供被保险人清单。 1（二）建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及其附加险 10 补充审核事项 3.关注投保人的资质证明及管理状况： 工程造价超过1亿元、建筑面积超过6万平方米或工期超过2年的 ，需酌情提供施工单位的资质证明或经营许可证。 对于投保人提供的资料难以反映工程全貌与相关管理状况的， 或工程中包含桥梁、隧道施工项目的，机构应尽量安排人员进行现 场查勘，以便查验风险，合理确定承保条件。 1（二）建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及其附加险 11 掌握条款要点 1.投保人为个人。 2.被保险人年龄需在65周岁以 下。 3.保险责任为意外身故、残疾 、烧烫伤。 补充审核事项 审核被保险人年龄，被保险 人年龄不宜低于3周岁。核实被 保险人是否为未成年人，及其 保额是否符合监管规定（条款 中有关于未成年人保额限制的 规定）。 1（三）个人人身意外伤害保险 12 掌握条款要点 1.投保人为个人、机关、企 业、事业单位或社会团体 。 2.被保险人为16至70周岁。 3.保障责任为意外身故保障 责任和意外残疾及烧烫伤 保障责任，对应分为两个 保额：意外身故保额、意 外残疾及烧烫伤保额。 补充审核事项 1.两种保障责任的保额需分开 确定，在投保时，两种责任可 全选或仅选其一。 2.条款有两个费率，即意外身 故保障的费率和残疾及烧烫伤 保障的费率，两种责任的费率 不同。两种责任的保额与费率 应逐一明确地填写在投保单上 。 1（四）务工人员人身意外伤害保险 13 掌握条款要点 1.投保人为个人。 2.被保险人为私家车所有人或实际 使用人及其父母、配偶、子女。 3.保险责任为意外伤害保障（含意 外身故、残疾、烧烫伤）及意外 医疗保障，其中意外伤害保障是 必选项，意外医疗保障是可选项 。 4.保险金额分为意外伤害公共保险 金额和意外医疗公共保险金额， 出险时每人保额等于公共保额余 额除以出险人数。 5.对医疗机构的要求为：二级（含 ）以上或保险人认可的医院。 补充审核事项 1.审核是否填写车牌号和被保 险人名单。 2.审核是否分开列明意外伤害 公共保额与意外医疗公共保额 ，并分别收取保费。如被保险 人中有未成年人的，应审核保 额是否符合监管规定（条款中 有关于未成年人保额的限制） 。 3.条款中已含有意外医疗责任 ，不得再附加含有相同责任的 附加险。 1（五）私家车家庭成员人身意外伤害保险 14 掌握条款要点 1.投保人为个人、企业或社会团体。 2.被保险人为18至65周岁人员：贷款人 为个人的，被保险人为贷款人；贷款人 为企业或其他社会团体的，贷款人中年 龄在18至65周岁之间的高级管理人员或 控股股东，也可以作为被保险人。 3.保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤 。 4.保险金额由双方约定，最高以贷款金 额为限，如无特殊原因，一般应与贷款 金额相同。保险金额的确定方式有递减 型(A款)与固定型(B款)两种：保额递减 的，受益人为贷款机构；保额固定的， 第一受益人为贷款机构，第二受益人在 投保时指定，不指定则视为法定。 5.保险期间由保险人和投保人协商确定 ，一般与贷款期间一致，不得超过贷款 期间。 补充审核事项 1.需载明保额确定方式 客户在投保时选择的是递减型保额还是固定型保额 ，需在投保单上明确载明并录入系统，以便后期进 行理赔处理。 2.做好长期借款人意外险费率的审查 长期借款人意外险费率确定有三种方式：等额还款 型费率、等本金还款型费率、保额固定型费率，其 中等额还款型费率和等本金还款型费率均属保额递 减型费率。因此，在填写投保单时，必须明确载明 费率确定方式。 3.加强对贷款证明材料的审查 具体按关于进一步简化和明确承保纸质资料与影 像资料提供要求的通知（中华财险发2011584号 ）要求提供。 以上三项内容，是借款人业务不同于其他险种的特 点，核保员应进行详细审核。对于前两项，如果投 保单上没有相关的填写栏目，须在特别约定中体现 ，并录入系统。 1（六）借款人人身意外伤害保险 15 掌握条款要点 1.学生、幼儿平安人身意外伤害保险条款(A款)：投保人为个人，被 保险人为年龄在18个月以上的注册学生，包括在大中专院校、中小 学校或幼儿园注册的学生或幼儿；条款中有关于未成年人保额限制 的规定；保险责任为意外身故、残疾和烧烫伤。 2.学生、幼儿平安人身意外伤害保险条款(B款)，投保人及被保险人 要求同A款，条款中有关于未成年人保额限制的规定；保险责任只 有意外身故责任。 3.学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险：投保 人及被保险人要求与主险相同，保险责任为意外医疗。 4.学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险：投保人及 被保险人要求与主险相同，保险责任为意外或疾病住院医疗费用。 1（七）学平险及其附加险 学平险主附险共7个条款，分别为两个主险，两个医 疗类附加险，一个疾病身故附加险，两个重疾附加险 16 掌握条款要点 5.学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险：投保人及 被保险人要求与主险相同，保险责任为疾病身故。 6.学生、幼儿平安人身意外伤害附加重大疾病保险条款（A款）：投 保人及被保险人要求与主险相同，保险责任为30种重疾。 7.学生、幼儿平安人身意外伤害附加重大疾病保险条款（B款）：投 保人及被保险人要求与主险相同，保险责任为15种重疾。 除附加疾病身故保险的观察期为90天外，附加重大疾病保险条款 A、B款的观察期都为60天，不受观察期限制的情形有：按期续保； 同业转保且获得总公司批准。 各款附加险对医院的要求均为二级（含）以上或保险人认可的医院 。 1（七）学平险及其附加险 学平险主附险共7个条款，分别为两个主险，两个医 疗类附加险，一个疾病身故附加险，两个重疾附加险 17 补充审核事项 1.审核被保险人名单 名单上需反映出被保险人姓名、身份证号码、性别、年龄等，其中 姓名与身份证号码为必备信息；因故不能提供身份证号码的，需提 供以下信息，如：所在班级、家长姓名等，即至少需提供两项有助 于准确判断被保险人为唯一性的信息。 2.审核保额 一是不得突破监管机构对未成年人保额的限制；二是主附险保额设 置要合理，要关注附加险保额超过主险保额的风险。 1（七）学平险及其附加险 学平险主附险共7个条款，分别为两个主险，两个医 疗类附加险，一个疾病身故附加险，两个重疾附加险 18 掌握条款要点 1.投保人为个人、机关、企业、事 业单位或社会团体。 2.被保险人为投保人的家庭成员， 无年龄限制，有关于未成年人保 额的限制。 3.保险责任分为三款：A款为意外 身故、残疾，B款为意外医疗，C 款为交通意外身故与残疾。三款 责任对应不同的费率，其中A款责 任为必选项，B、C款为可选项。 4.对医疗机构的要求为：二级（含 ）以上或保险人认可的医院。 补充审核事项 1.须提供被保险人名单。 2.须逐一载明每一被保险人的 分项保额与保费。 3.条款中含已含有意外医疗责 任，不得再附加含有相同责任 的附加险。 1（八）家庭成员人身意外伤害保险 19 掌握条款要点 1.投保人为个人、机关、企业、事 业单位或社会团体。 2.被保险人为16-70周岁的县、乡 （镇）、村的基层工作人员。 3.保险责任为意外身故、残疾、烧 烫伤。 补充审核事项 着重审核被保险人的年龄结构 ，对平均年龄偏高的，需匹配 好费率。 1（九）农村基层工作人员人身意外伤害保险 20 掌握条款要点 1.投保人为个人、机关、企业、事 业单位或社会团体。 2.保险责任为意外身故、残疾，无 烧烫伤责任。 补充审核事项 条款对被保险人无年龄限制， 因此，个人业务时需加强对被 保险人年龄的审核。建议以团 单业务为主。 1（十）农村小额人身意外伤害保险 21 掌握条款要点 1.附加意外伤害医疗保险：保险责任为 意外医疗。 2.附加意外伤害住院补贴医疗保险：保 险责任为意外住院补贴。 3.附加疾病住院补贴医疗保险：保险责 任为疾病住院补贴；有30天观察期，按 期续保者除外。 4.附加疾病身故保险：保险责任为疾病 身故；有90天观察期，按期续保者除外 。 以上附加险对医疗机构的要求为：二级 （含）以上或保险人认可的医院。 补充审核事项 附加疾病住院补贴医疗保险和 附加疾病身故保险根据被保险 人年龄段进行收费，在实际操 作中，如分段计费确有困难的 ，可按被保险人平均年龄进行 收费。 1（十一）通用附加险 共有4款通用附加险，包括附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住 院补贴医疗保险、附加疾病住院补贴医疗保险、附加疾病身故保险。 22 掌握条款要点 1.投保人为机关、企业、事业单位 或社会团体。 2.被保险人为已参加社会医疗保险 和补充医疗保险的人员。 3.保险责任为住院医疗、特殊门诊 ；对医疗机构的要求为：当地社 会医疗保险主管部门指定或保险 人认可的医疗机构。 4.给付方式有两种：A款给付社会 医疗保险封顶线以上至补充医疗 保险最高支付限额以下个人自付 部分；B款给付补充医疗保险最高 支付限额以上部分。 5.投保A款时为定额收费，投保B 款时按费率收费。 补充审核事项 1.对参加不同基本医疗保险（ 即城镇职工、城镇居民、新农 合）的人群，厘订不同的费率 。因此，在投保时需明确被保 险人参加基本医疗保险的类型 。 2.条款未载明免赔额及赔付比 例，需在投保单上约定。核保 员需对此重点审核。 3.需推算A款保额，约定B款的 保额。 1（十二）安康高额团体补充医疗保险 23 掌握条款要点 1.投保人：城镇职工补充医疗保险的投 保人为机关、企业、事业单位或社会团 体；城镇居民补充医疗保险和新型农村 合作补充医疗保险的投保人为机关、事 业单位或社会团体。 2.被保险人：为已参加基本医疗保险（ 基本医疗保险分为城镇职工、城镇居民 和新农合等三种类型，下同）的人员； 3.保险责任：城镇职工补充医疗保险和 新型农村合作补充医疗保险的保险责任 为住院医疗，城镇居民补充医疗保险的 保险责任为住院医疗、特殊门诊。 4.给付方式：A款给付基本医疗保险起 付线以下部分；B款给付基本医疗保险 起付线以上至封顶线以下个人自付部分 ；C款给付基本医疗保险封顶线以上部 分。 5.费率：A、B款为定额收费，C款为定 率收费。 补充审核事项 1.城镇居民补充医疗保险和新 型农村合作补充医疗保险在收 费时，成年人与未成年人收费 标准不同。因此，在投保时， 须分别载明成年人与未成年人 的收费标准及对应的人数，根 据授权采取统一收费标准的除 外。 2.投保时需约定并录入的内容 ：各款的免赔额、给付比例、 推定的A款和B款的保额、约定 的C款保额。核保员需对此重 点把关。 1（十三）社保补充医疗类保险 包括城镇职工补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险 、新型农村合作补充医疗保险。 24 掌握条款要点 1.投保人为机关、企业、事业单位 或社会团体。 2.被保险人为16至65周岁。 3.保险责任为住院医疗，因疾病住 院，有30天观察期，按期续保的 除外。 4.对医疗机构的要求为二级（含） 以上或保险人认可的医院。 补充审核事项 1.收费标准依据被保险人是否参加社保而不同，因此 ，在投保单上须反映出被保险人是否参加社保的情况 ，以便进行费率审核。 2.在免赔额及赔付比例的设置上，该条款与其他条款 有区别： 其他条款可约定，可不约定；如未约定，则视为遵从 条款规定。对于符合条款规定的医疗费用，多数条款 规定的免赔额为100元，赔付比例为80%。 该条款的免赔额及赔付比例以费率风险调整因子的形 式体现，在正文中没有专门的表述，因此，必须在投 保时约定免赔额及赔付比例，否则，在后期理赔时将 缺乏依据。在核保时，必须对此进行重点把关。 在进行约定时，可参考如下表述方式：对符合条款规 定的医疗费用，每次免赔*元后，按*%的比例进 行赔付。 1（十四）世纪安心团体医疗保险 25 掌握条款要点 1.投保人为机关、企业、事业单位或社 会团体。 2.被保险人为16至65周岁，已参加当地 工伤保险的人员。 3.投保的人数必须占约定承保团体人员 的75%以上，且投保人数不低于20人（ 与其他条款不同，其他多为5人）。 4.保险责任：A款为一次性工伤补助金 ，包括一次性工伤医疗补助金和一次性 工伤伤残就业补助金；B款为一次性工 伤伤残就业补助金。 5.给付前提：符合条件的鉴定机构鉴定 被保险人伤残程度为五至十级，且被保 险人与用人单位解除劳动合同。 6.给付额度：保险人按约