急性心梗病人的护理.ppt

LOGO 急性心肌梗塞的护理急性心肌梗塞的护理 刘鹏飞 学习目的 u了解心肌梗塞的病因及发病机制 u学会如何识别心绞痛与心肌梗塞 u掌握心肌梗塞的临床表现 u掌握心肌梗塞的护理诊断及护理措施 u掌握心肌梗塞的保健指导 一、概述 v 冠状动脉粥样性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管 腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的 心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统成为冠状动脉 性心脏病，简称冠心病。 v 引起动脉粥样硬化的原因： F 血脂异常 F 高血压 F 吸烟 F 糖尿病 F 缺少活动 F 肥胖 F 其他 F家族史 冠心病的临床分型 F隐匿型 F心绞痛型 F心肌梗塞型 F心律失常和心力衰竭型 F猝死型 二、心肌梗塞的定义 心肌梗塞又称心肌梗死，是因冠状动脉供血急 剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致 心肌坏死。临床上常表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、 发热、白细胞升高、血清心肌酶增高、心电图呈进行 性改变；严重者可并发心律失常、休克或心力衰竭甚 至猝死，属于冠心病的严重类型。 【病因及发病机制】 心肌梗塞的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为 冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛）所致。 当急性心梗发生后，常伴有不同程度的左心 功能不全和血流动力学改变，主要包括心脏收缩力减 弱，心排出量下降，血压下降，心率增快或伴有心律 失常，外周血管阻力有不同程度的增加，动脉血氧含 量降低等。 【临床表现】 临床表现与心肌梗塞面积的大小、发病部位、 侧支循环情况密切相关。 （一）先兆 约有50%-81.2%的病人在起病前数日至数周有乏力、胸 部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，心绞痛发作 较以往频繁，程度较重，时间较长。应用硝酸甘油疗效差， 诱发因素不明显。心电图呈明显缺血性改变。 （二）症状 1、疼痛 为最早出现的最突出的症状。其性质和部位与 心绞痛相似，但多无明显诱因，常发生在安静时，程度更 为剧烈，呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样疼痛，伴有大 汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或 数天，服用硝酸甘油类药物无效。部分病人疼痛可向上腹 部、下颌、颈部、背部放射而出现误诊的情况。 2、全身症状 有发热，体温可升高至38左右，常在发 病后的2-3天出现，可持续约1周。 （二）症状 3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上 腹部胀痛，亦会出现肠胀气。 4、心律失常 见于75%-95%的病人，多发生在起病1-2 周内，尤以24h内在多见。以室性心律失常多见，尤其是室 性早搏易出现。下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞。 。 （二）症状 5、休克 主要是心源性休克。因心肌广泛坏死，心排出量 急剧下降所致。主要的临床表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉 细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏 迷。 6、心力衰竭 主要表现为急性左心功能衰竭，可在起病的 最初几天内发生，或在梗死演变期出现。其发生率约为32% -48%左右，尤其是患有其他脏器疾病或老年人身上出现。 临床表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等。重者出现肺水 肿，随后可出现右心衰竭的表现。 【体征】 1、心脏体征 心脏浊音界可正常至中度增大，心率可增快也可 减慢。心律不齐，心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔 马律，部分病人在心前区可闻收缩期杂音或喀嚓音，为二尖 瓣乳头肌功能失调或断裂所致。亦有部分病人在起病2-3天出 现心包摩擦音。 2、血压 除急性心肌梗死早期血压可升高外，几乎所有病人都 有血压降低。 3、其他 当伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应的体 征。 【实验室及其他检查】 1、心电图 急性透壁性心肌梗塞的心电图常有典型的改变及演 变过程。急性期可见异常深、宽的Q波（反映心肌坏死）， ST段呈弓背向上明显抬高（反映心肌损伤）及T波倒置。 【实验室及其他检查】 2、血液检查 在发病1周内白细胞可有所上升，中性粒细胞 多在75%-90%。另外，会出现血沉增快。 3、血清酶测定 血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6h内出 现。24小时达高峰，4872小时后消失，阳性率为92.7%。谷 草转氨酶（AST或GOT）发病后612小时升高，2448小时达 高峰，36天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后812小 时升高，23天达高峰，12周才恢复正常。 4、血肌红蛋白测定 血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出 现时间略早，在4小时左右，高峰消失较CK快，多数24小时即 恢复正常。 【诊断要点】 1、诊断主要依靠典型的 临床表现、特征性的心 电图改变及血清心肌酶 的检查。具备两项者即 可确诊。 2、急性心肌梗塞应注意 与心绞痛、主动脉夹层 动脉瘤、急性心包炎、 肺动脉栓塞、急腹症等 病症相鉴别。 临 床 表 现心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 塞 1疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈 2疼痛时限几分钟几小时以上 3硝酸甘油作 用 疼痛迅即消失无效 4诱发因素 用力、兴奋、饱 餐等 同前，有时不明 显 5休克无常有 6血压可升高常降低 7心电图改变 （1）ST段降低，恢复快抬高几小时以上 （2）T波暂时低平或倒置持久性改变 （3）QRS波群不改变常有异常Q波 【治疗要点】 （一）一般治疗 1、休息 急性期卧床休息1周，保持环境安静。 2、吸氧 一般急性期给予持续吸氧，病情缓解后可间断给氧 ，氧流量2-3L/分。 3、心电监护 此类病人需收住重症监护室（CCU）。监测心电 图、血压、呼吸、血氧饱和度等。 （二）解除疼痛 尽快解除病人疼痛，常用药：盐酸哌替啶、 吗啡、硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。 （三）再灌注心肌 1、溶栓疗法 在起病6h内使用纤溶酶激活剂溶解冠脉内的血 栓。常用药物有尿激酶、链激酶。给药的途径可有静脉给药 或冠脉给药。 2、急诊经皮腔内冠状动脉成形术 【治疗要点】 （四）并发症的治疗 主要是针对防治心律失常、控制休克以及治疗心力衰 竭的对症用药。应注意的是在心梗发生的24h内应尽 量避免使用洋地黄制剂。 （五）其它治疗 抗凝疗法、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂。另外，还有 一种极化液疗法。 TEXTTEXTTEXTTEXT 【心梗病人的护理】 （一）休息与环境 1、急性期病人需绝对卧床休息1周，一切日常生活如进食、翻 身、洗漱、擦身、排便等均由护理人员协助解决 。从第2周 开始，无并发症可鼓励病人床上作四肢活动，防止下肢血栓 形成。2周后可扶病人坐起、病情稳定病人可逐步离床，在室 内缓慢走动。 2、保持病室安静，禁止大声喧哗，减少人员探视，避免不良刺 激。 3、夜间可关闭房间大灯，开床头灯。可遵医嘱酌情给予镇静安 神类药物应用。 【心梗病人的护理】 （二）疼痛的护理 卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，注意稳定病人 的情绪。告诉病人这样做的目的，防止病情加重。 急性期可持续给予氧气，病情稳定后可间断给氧，氧流量2- 3L/分。 遵医嘱给予盐酸哌替啶或吗啡止痛，并应用硝酸酯类药物。 用药注意： 滴速不宜过快，根据药品种类不同，滴速为15-30滴/分。 密切观察病人的血压、心率变化，询问病人胸痛是否减轻， 是否出现其他不适感。 【心梗病人的护理】 (三)病情观察 1、及早发现病情变化。如心绞痛发作规律变化，或突发严重的 心律失常，或ST段一过性上升或明显下降，T波倒置或增高都 应立即通知医师，并加以严密观察、抢救。 2、严密监测生命体征的变化，加强病房巡视，询问病人用药后 的反应。 3、观察合并症。注意有无心律失常、心源性休克、心力衰竭及 其他并发症的发生。护理人员应严密观察患者呼吸、心率的变 化。一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉 红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医师。 【心梗病人的护理】 （四）饮食护理 饮食宜低脂、低胆固醇、产气少、富含纤维素、维生素、 清淡、易消化的饮食，注意少量多餐，禁烟酒，避免饮牛奶、 豆浆、浓茶、咖啡等刺激性食物。伴心力衰竭者应适当限制钠 盐。发病的前13天应给予半量清淡流质为主的饮食，以后 随病情的缓解逐渐过渡到半流食、软食、普食。 （五）排便护理 1、患者卧床不习惯用便盆，易产生便秘及排尿困难。应鼓励病 人多吃水果和疏菜，可指导病人顺时针揉腹，必要时应用缓解 剂，以防排便用力过猛加重心脏负担。 2、出现排尿困难，可让患者听流水声、热敷或轻轻按摩下腹部 ，促进病人排尿。 【心梗病人的护理】 （六）心理护理 患者发病时露出焦虑、恐惧是一种应激产生的情绪反应 。在抢救时，要动作敏捷，轻、稳、准、快、稳定病人情绪 ，主动关心病人起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时 ，绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪，要言语 得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为 病人创造有利于治疗和康复的最佳心理状态。 另外，有些病人因为症状不典型，不能很好的配合治疗与 护理，护士应当能主动给病人讲解心肌梗死此疾病的相关知 识，使病人从思想上重视并积极配合，促使疾病康复。 、 【心梗病人的护理】 （七）溶栓病人的护理 1、作用：早期溶栓治疗能有效的缩小梗塞范围，改善左心室 功能显著降低急性心肌梗塞病人的近期和远期病死率，已成 为急性心肌梗塞治疗中最重要的方法之一 。 2、有效时间及药物：迅速建立静脉通道，遵医嘱在心肌梗死6 小时内进行溶栓治疗。常用药物：尿激酶、链激酶等。 3、溶栓禁忌症：如消化性溃疡、活动性出血、大手术或外伤史 、严重肝、肾功能不全、血压过高等。 【心梗病人的护理】 4、溶栓护理：溶栓中，应注意观察有无发热、寒战、皮疹等过 敏反应，有无皮肤粘膜和内脏的出血及低血压等副反应。 溶栓后，3h内每30分钟复查1次ECG，注意有无再灌注心律 失常.观察有无出血、过敏情况。了解疼痛缓解情况，ECG、 酶学改变情况，以判断溶栓是否成功。 5、溶栓成功的指标：胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2小时 内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶 峰值提前出现(14小时以内)，或根据冠状动脉造影直接判断 冠状动脉是否再通。 【出院指导】 1、要保持理想体重，防止病情复发。少食或禁食动物脂肪、肥 肉、动物脑、脊髓，内脏、蛋黄等。多食粗粮、豆类、蔬菜 ，各种瓜果。每日摄盐不超过6g。要戒烟酒。饮食有节，不 宜过饱。保持大小便通畅。 2、运动要适度，每日不超6h要做有氧运动，如打太极拳、保健 操、练气功等。禁止爬山、登高、划船、游泳等。活动量由 小变大，不能过度劳累，34个月后可逐渐恢复工作。如若 感到不适，应立即休息。 3、 坚持系统服药，禁止擅自停药