门诊政策解读2013年1月.ppt

LOGO 南京市城镇职工基本医疗保险 政策解读 二一三年一月十五日 基本医疗保险制度-全面覆盖 事业 机关 企事业 各 类 灵活就业 城 镇 居 民 全市62.58万人 市本级 41.99万人 全市101.94万人 全市：376.05万人 市本级：291.88万人 多层次医疗保障体系-初步建立健全 重大疾病医疗救助 补充医疗保险 解决统筹基金支付上限 以上部分的医疗费 基本医疗保险 一个自然年度支付限额18万 解决门诊、住院 基本医疗需求 是基本医疗保险的有力补充 减轻个人医疗费负担 城镇职工医保-待遇范围 城镇职工医保待遇 门诊血友病待遇： 保障待遇较好（以职工医保为例） 起付标准 （个人自付） 共 付 普通门诊 门诊特定项目共 付 住院医疗 起付标准 （个人自付） 共 付 起付标准 （个人自付） 共 付 共 付 门诊慢性病、家庭病床 个人自付 门诊统筹 门诊精神病、门诊艾滋病基金支付 职工医保定点医疗机构-数量示意图 肾透析、抗排治疗定点 恶性肿瘤门诊治疗定点 门诊统筹定点 38家 190家 548家 353家 门诊慢性病定点 职工医保定点零售药店-数量示意图 器官移植术后抗排购药定点 恶性肿瘤门诊购药定点 普通购药定点 6家 27家 250家 81家 门诊慢性病购药定点 就医、购药结算快速便捷 结 算 配 药 定点医院 定点药店 经办机构 结 算 就 医 配 药 基本医疗保险“三个目录” v药品目录- 江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 2010年版 医疗机构制剂目录 目录内药品：区分甲、乙类 甲类：无个人自付比例（按政策规定基金支付） 乙类：设个人自付比例（共付费用） 目录外药品：由个人承担（自付费用） 有限定支付范围（适应症限制） 基本医疗保险三个目录 v诊疗项目和服务设施目录- v区分甲、乙、丙类： 甲类：无个人自付比例（按政策规定基金支付） 乙类：设个人支付比例（共付费用） 丙类：范围外，由个人承担（自付费用） v医用耗材目录- 区分范围内、范围外： 范围内：设医保支付上限 支付上限以内的部分：设个人自付比例（共付费用） 支付上限以上的部分：由个人承担（自付费用，视同 范围外） 范围外：由个人承担（自付费用） 用药规定 v 急性疾病3日量 v 慢性疾病7日量 v 门诊慢性病种15日量（最长不可超过30日量） v 中药煎剂7剂（最长不可超过14剂） v 出院带药:可带与本次住院疾病相关的药物 一般疾病7日量 慢性疾病15日量 LOGO 政策解读之一： 门 诊 统 筹 门诊统筹待遇 v门诊统筹设立： 起付标准-门槛 补助限额-封顶线 分担比例-共付 二次分担： 使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定 比例自付，再按下列规定享受相关待遇。 无病种限定 无定点限定 门诊统筹待遇 v统筹基金和个人（含个人账户）共同分担： 在一个自然年度内 参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用 起付标准以上、支付限额以下的费用（共付段） 门诊统筹补助标准 P13 人员类型起付标准 (元) 限额内补助比例 补助限额 (元) 社区非社区 在职职工120070%60%2000 退休（退职）人员100075%65%3000 建国前 参加革命工作的老工人 200100%95%4000 门诊统筹就诊规定-首诊转诊制 v首诊： 参保人员可在以下医疗机构首诊： 二级及二级以下 三级专科 v转诊： 参保人员在16家三级医院就诊需转诊 急诊、抢救不受此限制 v药店购药：不享受门诊统筹待遇 门诊统筹与其他门诊待遇的衔接 v 参保人员享受门诊统筹待遇时，可享受其他门诊待遇。 v “门慢”补助限额使用完后，仍在原门慢定点医院就诊， 从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇。 v “门特” 补助限额使用完以后，仍在原门特定点医院就 诊，需按门诊统筹的规定办理转诊手续后，方可享受门 诊统筹待遇。 政策解读之二： 门诊慢性病 一、门诊慢性病待遇简介 v门诊慢性病设立： 起付标准-门槛 补助限额-封顶线 分担比例-共付 无二次分担： 使用乙类药品和医疗服务项目时，无需先按规 定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。 有病种限定（42个病种） 定点就诊、购药 门诊慢性病补助标准 P15 分类在职退休（职） 70岁以上 退休 建国前参加革命 工作的老工人 起付标准1000元800元600元无 限额内 补助比例 社区70% 非社区60% 社区85% 非社区75% 社区 95% 非社区 85% 社区100% 非社区 95% 补 助 限 额 类2000元3000元3500元4000元 类4000元5000元5500元6000元 类10000元10000元10000元10000元 同时患有两种及两种以上慢性病在原最高补助限额基础上增加2000元。 门诊慢性病病种范围 v门慢病种共分三大类42种 P7 第类33种 高血压、糖尿病型、型等 第类4种 慢性乙、丙、丁型肝炎，肝硬化失代偿 慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） 第类5种 系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血 颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病 门诊慢性病-定点就诊、购药 v定点： 社区医疗机构； 其他医疗机构； 中医院； 零售药店。 专科疾病在专科医院就诊-无需定点 病种名称医疗机构 （6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜 下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏 综合症；（8）癫痫 南京市脑科医院 （11）活动性肺结核南京市胸科医院 （12）淋巴结核；（13）骨结核 南京市中西医结合医院 （22）银屑病中国医学科学院皮肤病院 （34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢 性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿 解放军第八一医院 南京市第二医院 （31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病南京丁义山肛肠专科医院 二、门诊慢性病准入申请流程 v认定： 患者持市民卡及疾病诊断证明书、近一年来的门诊病历、检查 报告单或出院小结等，到三级定点医院相关科室。领取门诊 慢性病准入申请表（一式两份），并填写个人资料。 其中：高血压期、期，糖尿病1型、2型可以到二级定 点医院 由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医 院医保办审核盖章。 二、门诊慢性病准入申请流程 v 送件： 门诊慢性病准入申请表、市民卡到市医保中心 办理审核准入手续。 送件同时附下列材料之一： 审核医院医务处（科）出具的疾病诊断证明书 原件； 相关病种的病理报告、出院小结原件和复印件； 近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 Company Logo 三、门诊慢性病就诊流程 v定点医院就诊： v定点药店购药： Company Logo 四、门诊慢性病定点变更要求 v定点变更受理单位： 三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构。 市医保中心原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。 v定点变更时限： 一个月内原则上不可进行第二次变更。 LOGO 政策解读之三： 门诊特定项目 门诊特定项目 v恶性肿瘤门诊治疗 门诊专项治疗 门诊辅助治疗 v慢性肾衰竭门诊透析治疗 血液透析 腹膜透析 v人体器官移植术后门诊抗排异治疗 相关政策 关于调整城镇职工基本医疗保险 门诊特定项目待遇的通知 宁人社【2011】485号 恶性肿瘤门诊治疗待遇表 相关项目费用待遇个人分担比例 项目名称就诊范围 确诊后时 间 医保基金 支付限额 在职 退休（职 ） 70岁以上 退休（职 ） 建国前参 加革命工 作的老工 人 专项治疗 放疗和日 间化疗 指定医院 （一家） 每年15万元8%5%4%无 针对性药 物治疗 指定医院 （一家） 每年10万8%5%4%无 辅助治疗 定点医院 （三家） 定点药店 （一家） 当年及第 1-3年 每年2万元10%7%5%无 第4-5年每年1万元10%7%5%无 第6年及 以后 每年4千元10%7%5%无 备注 有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇 的个人分担比例支付。 年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日） 恶性肿瘤-门诊治疗待遇 恶性肿瘤-定点就诊、购药 v定点： 定点医院3家 指定其中1家医院 放、化疗 针对性药物治疗 定点零售药店1家 肿瘤患者资格准入和治疗方式登记 v资格准入： 由市社保中心医疗保险部审核办理 v治疗方式登记： 由指定医院按规定程序办理 v变更医院： 变更定点医院 需在市社保中心医疗保险部办理 变更指定医院 需在原指定医院办理中止手续后，再到新指定医院重新办 理登记手续。 肿瘤门诊专项治疗的办理流程 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表 相关项目费用待遇个人分担比例 项目名称支付限额在职退休（职） 70岁以上 退休（职） 建国前参加 革命工作的 老工人 透析费用6.3万元/年8%5%4%无 辅助治疗费用1.2万元/年10%7%5%无 备 注 对最高支付限额的解释： 透析费用：指透析医疗费限额（含个人支付） 辅助治疗费用：指医保基金支付限额 年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日） 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表 相关项目费用待遇个人分担比例 项目名称 移植术后 时 间 医保基金支 付限额 在职退休（职） 70岁以上 退休（职） 建国前参加 革命工作的 老工人 抗排异治疗当年和第一 年 8万元/年8%5%4%无 第二年7.5万元8%5%4%无 第三年7万元8%5%4%无 第四年及以 后 6.5万元/年8%5%4%无 辅助治疗 当年和第一 年 10000元/年10%7%5%无 第二年8000元10%7%5%无 第三年6000元10%7%5%无 第四年及以 后 4000元/年10%7%5%无 备注 有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分 担比例支付。 年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日） 造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗 增加造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治 疗待遇。 术后第一年基金参照器官移植术后门诊抗排异治 疗第一年的待遇标准支付。 待遇结束后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评 估后，到医疗保险经办机构办理审核登记手续， 基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限 待遇标准支付。 门诊政策解读之四： 门诊精神病 门诊精神病待遇 v 七种精神病患者在定点医院门诊医疗费用 v 总额控制、定额包干结算 v 定额标准： 三级定点医院为每人每月220元/人月 二级及以下定点医院和长期驻外人员为每人每月160元/人月 v 基本医疗保险范围外的医疗费用，由患者用个人账户或 现金支付。 v 精神病患者因精神疾病住院发生的基本医疗保险范围内 ，按规定个人自付部分医疗费用，由大病救助基金、用 人单位、个人各支付三分之一。 Company Logo 门诊政策解读之五： 家 庭 病 床 家庭病床设置条件 v参保人员长期卧床不起，且符合以下条件 之一： 中风瘫痪康复期 恶性肿瘤晚期 骨折牵引需卧床治疗的 符合住院条件的70周岁以上老人 家庭病床补助标准 家庭病床个人负担比例表 起付标准补助比例补助限额 300元95%1500元 备