临床药物治疗学)呼吸系统疾病的药物治疗.ppt

呼吸系统疾病 的药物治疗 中山大学孙逸仙纪念医院 药学部 伍俊妍 呼吸系统疾病是主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔 的一类疾病。其发病率高，占内科疾病的1/4，调查显示， 呼吸系统疾病(不包括肺癌)死亡在各类疾病死因中居第3位 ，仅次于恶性肿瘤和脑血管病。 病因: v 吸烟-肺癌与慢性阻塞性肺病（COPD）发病率增高的原因 v 大气和职业污染-SO2、粉尘、刺激性气体、石棉 v 吸入性变应原-尘螨、动物皮毛、汽车尾气、花粉、食物添 加剂 v 感染病原体-结核、SARS病毒、禽流感、耐药菌 总 论 呼吸系统呼吸系统组成组成： 鼻、咽、喉、气管鼻、咽、喉、气管 、支气管和肺、支气管和肺 通常以喉的环状软骨为界通常以喉的环状软骨为界 将呼吸道分为上、下两部将呼吸道分为上、下两部 上呼吸道上呼吸道 （一）（一） 下下 呼呼 吸吸 道道 （二）（二） 解剖学 呼吸系统疾病的诊断 v常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等 v物理诊断：X线、CT、MRI、支气管造影 v痰液检查：细菌培养、脱落细胞学检查 v肺功能检查：判断通气和换气功能（阻塞性通 气障碍和限制性通气障碍） v纤维支气管镜：对肺叶、段及亚段支气管病变的 直观观察，活检采样 v抗原皮试：哮喘的变应原检测；结核菌素试验 v血清学诊断：细菌，病毒，衣原体，支原体感染， 非典型肺炎 内 容 1. 急性上呼吸道感染 2. 肺 炎 4. 慢性阻塞性肺病 3. 支气管哮喘 5. 肺结核 第一节 急性上呼吸道感染 v急性上呼吸道感染（acute respiratory tract infection)：是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽部或 喉部的急性炎症，包括普通感冒、流行性感冒。 v病因和发病机制 病原体：病毒（占90%以上）、细菌、肺炎支原体等 发病诱因：免疫力下降 急性上呼吸道感染病原菌 病毒: 占90%以上，呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病 毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、 柯萨奇病毒、埃可病毒 等，病毒感染后常常继发细菌感染。 细菌：溶血性链球菌，肺炎球菌，流感嗜血杆菌。 肺炎支原体：婴幼儿时期呼吸系统解剖和免疫特点易患本病。 致上呼吸道感染主要病毒 致上呼吸道感染主要细菌 临床类型和表现 v 冬春季，散发/流行，飞沫传染 v 临床类型：普通感冒（鼻病毒），病毒性咽炎、喉炎（腺病 毒），疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒），咽结膜热（腺病毒/ 副流感、合胞病毒），细菌性咽-扁桃体炎（溶血性链球菌) v 典型症状： 1. 普通感冒：鼻塞、流涕、打喷嚏、流泪等，严重可发热 、咳嗽、头痛、全身乏力等。 2. 流感：起病急骤，畏寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力、 咽痛，卡他症状，也可呕吐、腹痛、腹泻 v 血象：白细胞、中性粒细胞、CRP、血清钙 v 病程：3-5天，如无并发症，属自限性疾病，如体温不退或 有反复应考虑有并发症。 治疗原则 v 病毒感染是自限性疾病，且抗病毒药的作用无特异性，目 前不主张常规使用抗病毒治疗。 v 治疗原则：对症处理、休息、多喝水、保持室内空气流通 ，避免劳累和受凉，防治继发细菌感染。 v 细菌感染者全身症状明显，咳黏液痰或脓痰，血液检查白 细胞和中性粒细胞增高。 v 流感确诊者应隔离治疗。预防流感的有效手段是流感疫苗 。 v 适当使用解热镇痛药、抗组胺药、抗病毒药物、抗菌药物 。 药物治疗 v 发热头痛 -非甾体抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、 布洛芬 v 咳嗽、咳痰-镇咳祛痰药：右美沙芬、可待因，复方干 草片、复方止咳糖浆、溴己新、氨溴索 v 卡他症状- 鼻黏膜血管收缩剂：伪麻黄碱 抗组胺药： 氯苯那敏、地氯雷他定 v 抗菌药物使用：确认为细菌感染时方有指征使用，抗菌药 ：青霉素类、第一二代头孢，磺胺类药不易清除咽部细菌 ，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见。 v 抗病毒药物（不常规使用）：利巴韦林、金刚烷胺、奥司 他韦 对症治疗 常见上呼吸道感染复方制剂 药名/成份解热镇痛药抗组胺药中枢兴 奋药 抗病 毒药 缩血管药镇咳祛痰 药 其他 复方感冒灵对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因中药成分 复方氨酚烷胺 （快克胶囊） 对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因金刚 烷胺 人工牛黄 速效伤风胶囊对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因 人工牛黄 康 得对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬 酚麻美敏 （泰诺） 对乙酰氨基酚氯苯那敏 伪麻黄碱右美沙芬 日夜百服宁对乙酰氨基酚氯苯那敏 （夜片） 伪麻黄碱右美沙芬 新康泰克对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬 用药注意事项 v阿司匹林（水杨酸制剂）：儿童禁用（瑞夷综合征） v伪麻黄碱（肾上腺素能）：高血压、心脏病、甲亢慎 用 v氯苯那敏：中枢抑制作用，高空作业和驾驶等禁用； 其M胆碱受体作用，肠梗阻、前列腺肥大、青光眼、 甲亢慎用 v对乙酰氨基酚：警惕其肝损害风险 v联合用药需看清复方药物成分，避免重复用药 第二节 肺炎 v 肺炎病死率门诊患者成人，城市农村，发达国家发展中 国家。 病因和发病机制 v病因：遗传因素，占7080%；激发因素如粉尘、 感染、温度变化、精神因素、运动、药物。 v发病机制：型变态反应； 神经因素； 炎 症反应； 气道高反应性。 v典型症状：可变的呼气为主的呼吸困难伴哮鸣音， 中重度患者听诊则为呼吸音减弱甚至无，引起反复 发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。 哮喘的分期与治疗原则 v 急性发作期：持续时间长短不一，若发作24h以上称为哮喘 持续状态，很危险。需要尽快平喘、抗感染，以缓解症状 ，改善肺功能，纠正缺氧。 v 慢性持续期：相当长时间内表现为喘息、咳嗽、胸闷。需 要平喘及其他对症对因治疗，减轻症状、提高生活质量。 v 缓解期：急性发作的间歇期，一般病程越久，缓解期越短 。需要密切注意，制定合理治疗方案和措施，预防急性发 作。 哮喘治疗药物 抗炎药物 糖皮质激素 （ICS） 白三烯调节剂 色苷酸钠 酮替芬 治疗药物 支气管舒张剂 2-受体激动 剂 抗胆碱能药物 茶碱类 糖皮质激素 激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括 吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。 1.吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程 给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。（如：布地 奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松） 2.口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大 剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治 疗后的序贯治疗。（如：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙） 3.静脉给药：严重急性哮喘发作时应用。（如：琥珀酸氢 化可的松、甲泼尼龙） 2受体激动剂 作用机理： 1. 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 受体的作用,舒张气道平滑肌 2. 减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放 3. 降低微血管的通透性 4. 增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状 v 短效(作用维持46 h)（SABA）: 沙丁胺醇、特布 他林、丙卡特罗 v 长效(维持12 h)2受体激动剂（LABA）:沙美特罗、 福莫特罗 茶碱类 v作用机理：具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、 利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作 用。 v口服：短效氨茶碱用于轻中度哮喘急性发作，控（缓 ）释型茶碱用于慢性哮喘的长期控制。 v静脉给药：用于中重度哮喘急性发作。 v代表药物：氨茶碱、控(缓)释型茶碱 抗胆碱药物 v作用机制：可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷 走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比 2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生 耐药。 v本品与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用 。 v本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜 v但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患 者应慎用。 v代表药物：溴化异丙托品、溴化氧托品、溴化泰乌 托品 白三烯调节剂 v 作用机制：通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体 的拮抗,抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白 三烯等致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应 原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并 具有一定程度的抗炎作用。 v 除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为 轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。 v 本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。 v 代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特 长期治疗方案的制定 GINA治疗方案的疗程 u 对未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案 ,对病情较重者应直接选择第3级治疗方案。 u 在选用的方案不能控制病情时应升级治疗直至达到 哮喘控制。 u 当哮喘控制并维持至少3个月后,可考虑降级治疗。 备选减量方案: 对单独使用中大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)者可减少50%剂量; 对单独使用小剂量ICS者可改为每日1次用药; 对联合使用ICS和长效2受体激动剂(LABA)者可将ICS剂量减 少约50%,达到小剂量联合治疗时可改为每日1次联合用药或单 用ICS治疗。 若患者使用最小剂量控制药物达到哮喘控制1年,可考虑停药。 哮喘急性发作的治疗 哮喘急性发作的治疗 哮喘急性发作的治疗 12小时后再评估 用药注意事项 v吸入糖皮质激素可引起口咽部真菌感染，咳嗽 ，声嘶；长期。吸药后应及时用清水含漱口咽部， 选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应 ； v2受体激动剂心悸，骨骼肌震颤，头痛，MAO 抑制剂，茶碱类不良反应增加； v抗胆碱药对患有青光眼或前列腺肥大的患者应 慎用； v茶碱治疗窗窄，且药物相互作用多，注意血药 浓度的监测； v白三烯拮抗药协同激素，抗凝药等 第四节 慢性阻塞性肺病 v慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD ） v具有气流阻塞特点的慢性支气管炎和肺气肿，可 伴有气道高反应性的小气道疾病。 v病因尚未完全弄清楚，一般认为与吸烟、感染、 理化刺激、过敏、气候变化有关；患者的呼吸道 局部防御及免疫功能减低、内分泌功能减退和自 主神经功能失调也是导致COPD的重要因素。 v发病机制： 1.支气管不完全阻塞 2.弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡 19.30% (1.419.30% (1.4M)M) 肿瘤肿瘤 19.10% (1.419.10% (1.4M)M)脑血管疾病脑血管疾病 17.60% (1.2817.60% (1.28M)M) COPDCOPD 15.0% (1.015.0% (1.0M)M)心血管疾病心血管疾病 1.2% (90,000)1.2% (90,000)糖尿病糖尿病 0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20% 死因死因% % （20002000年）年） COPD的死亡率 COPD是中国主要致死性疾病 (2000年） MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2005 Report in NCDC Annual Conference. 2005 Report in NCDC Annual Conference. 临床表现和分型 v 主要临床症状：慢性咳嗽、咳痰、喘息；反复急 性发作而加重。 v 诊断：肺功能检查（金标准） 在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积 (FEV1)用力肺活量(FVC) II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核 治疗原则 v化疗是控制结核病最重要的手段。 v在化疗的同时予以免疫治疗并加强营养，可以提高 疗效，减少复发。 v活动性肺结核是化疗的适应证：痰菌阳性、X线显 示病灶进展、咳血。 v结核病化疗的原则是：早期、联用、适量、规律、 全程 v治疗药物有多种，一般按一二线的方式分类。 一线药物 v 异烟肼（INH,H）：早期杀菌力最强，主要对生长繁殖期的 分支杆菌有效，可透过血脑屏障。常用量300mg，主要不良 反应为周围神经炎、肝功能损害、过敏反应。 v 利福平（RFP,R）：对结核分支杆菌宿主细胞内外均有杀 灭作用。常用量600mg早晨空腹服用，主要不良反应为肝 功能损害。 v 吡嗪酰胺（PZA,Z）：对酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞 内的结核菌有很好的杀灭作用。常用量1.5g。主要不良反 应为肝损害、高尿酸血症。 v 乙胺丁醇（EMB,E）：只对生长繁殖期的分支杆菌有效， 常用量0.751.0g，主要ADR是视神经炎，儿童不宜使用 v 链霉素（SM,S）：链霉素对结核分枝杆菌有强大抗菌作用 ，1次0.75g，一日1次 ，第8对脑神经损害，肾损害 二线药物 v 口服药物：对氨基水杨酸钠（PAS-Na,P）、丙硫异烟胺 （TH-1321）、乙硫异烟胺（TH-1314）、氨硫脲（TH） 。 v 注射用药物：卡那霉素（KM）、阿米卡星（AMK）、卷 曲霉素（CM）、紫霉素（VI）。 v 氟喹诺酮类药物：莫西沙星=加替左氧氧氟=环丙、司 帕。 v 复合制剂：卫非宁（RFP、INH），卫非特（RFP、INH 、PZA）。 v 利福霉素类其他药物：利福定（RFD）、利福喷汀（RFT ）。 结核病化疗方法 v标准疗法：INH、SM、PAS，每日用药，疗程1218个月 v短程疗法：INH、RFP、PZA、SM，疗程6 9个月。 v间歇疗法和两阶段疗法： 1.间歇疗法：有规律的每周2 3次用药。 2.两阶段疗法：疗程开始的头2 3个月为强化治疗阶段， 每日用药，后改为每周给药2 3次，直至完成疗程。 v督导用药：医护人员按时督促病人，亲眼看病人服药入口 结核病化疗方案 v初始病例：1.痰菌阴性的轻型病例：短程化疗6个 月，常规化疗12个月。2.痰菌阳性的重症病例：短 程化疗9个月，常规化疗18个月。 常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE v复治病例：1.初治失败的病例：选未用过的药物为 主，常保留INH，加上两种未用过的药物，疗程一