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文档简介

心电图诊断 广州中医药大学第一附属医院 谢慧文 心电图课程总体安排 内容: 第一讲 心电图基础知识 第二讲 异常心电图 房室肥大 心肌缺血与心肌梗塞 心律失常 某些药物、电解质对心电图的影响 心电图临床使用价值 1. 有决定性诊断价值; (1)心律失常。 (2)急性心肌梗死,估计梗死部位、范围、观察其演变过程。 (3)分辨左或右心室肥厚。 2.有较大诊断意义: (1)心包炎、心肌炎 (2)心绞痛(发作时) (3)血钾过高或过低 (4)洋地黄、奎尼丁等药物中毒 3.有一定的辅助诊断价值: (1)急性或慢性肺原性心脏病 (2)慢性冠状动脉供血不足 心电图对心脏病诊断的局限性 (1)反映心脏电兴奋过程,不能反映心脏功能及瓣 膜情况。 (2)某些心脏病变,心电图可以正常,如瓣膜病早 期或双侧心室肥厚,故正常心电图并不能排除心 脏病变的存在。 (3)一些心电图改变并无特异性,同样的心电图改 变可见于多种心脏病,如心律失常、心室肥厚, ST-T改变等。 第一讲 心电图基础知识 心电图基础知识 1、历史溯源 2、特殊传导系统 3、心电图产生原理 4、心电图导联 5、正常心电图 6、心电轴 7、心电图分析方法 一、历史溯源 心电图技术的发展历史可分成三个阶段 一、发现心脏生物电活动 1791年,意大利科学家L Galvani著名蛙实验揭示心电现象(雷雨天闪电发生时,悬挂在户外青蛙的神经和肌肉发生抽动,伴发的生物电活动得到了记录) 二、1887年,Waller 首次在人和动物的 体表记录到心电活 动。 一、历史溯源 一、历史溯源 三、1903年荷兰Einthoven研制成弦线式电流计,并用之记录到图形稳定清晰的心房、心室除极及复极波。 Einthoven将记录的图 形分别命名为P、QRS 、T波,并一直沿用到 今天,至今已经101年 。 二、心脏特殊传导系统 *心电图(electrocardiogram,ECG): 是利用心电图机从体表记录心脏每一心 动周期所产生电活动变化的曲线图形。 心脏传导系统解剖和生理学特点 心肌细胞分类: 普通心肌细胞(工作细胞):包括心房肌和 心室肌,执行收缩功能,其不自动产生节律 性兴奋,但在外来刺激下可产生兴奋,也具 有传导兴奋的功能。 特殊心肌细胞(自律细胞):组成心脏传导 系统,具有自动产生节律性兴奋的能力和具 有传导性及兴奋性,不具有收缩功能。 二、心脏特殊传导系统 二、心脏特殊传导系统 心脏的电活动是在 心特殊传导系统与 心肌中进行与完成 的,特殊传导系统 包括:窦房结、结 间束、房室结、希 氏束、束支、浦氏 纤维网。 二、心脏特殊传导系统 心肌细胞电生理特性 自律性:在未受到外来刺激时能自动地产生节 律性兴奋的能力。 兴奋性:受到刺激时产生兴奋的能力。 传导性:部分心肌在应激兴奋后,能将激动 传 导到相邻的心肌的特性。 电活动的传导速度m/s SA node 0.10.2 Atrial 0.30.5 AV node * 0.050.1 His Bundle 0.81.0 Purkinje Fibres* 2.05.0 Ventrcular 0.30.5 心脏特殊传导系统 心电信号传递的三站 第一站:窦房结 第二站:房室结 第三站:浦肯野纤维与心室肌细胞 心房 束支 心 室 二、心脏特殊传导系统 心电图波段相应心电活动 P波 心房除极 PR段 房室传导时间 QRS波群 心室除极 ST段与T波 心室复极的 缓 慢期与快速期 三、心电产生及记录原理 心电活动的基本过程:心肌细胞的 除极化和复极化过程中,离子跨膜流动 ,造成胞内外的电位变化。 包括心肌细 胞的除极化和心肌细胞的复极化。 心肌细胞的静息电位 心肌细胞静息状态即无电激动时:内负 外正 细胞膜外 - 带正电荷(+) 细胞膜内 - 带负电荷() 内、外相差80 90 mV,也称极化状态 。 产生机理: (1)细胞膜内外电解质正负离子浓度分布不同。 (2)细胞膜对不同离子的通透性不同。 心肌细胞的动作电位 除极 极化状态下的心肌细胞受到刺激, 阳离子进入细胞内,细胞内电位上升, 由负变正(+20 + 40mV),极化状态 逆转。又称除极状态。 复极 由除极状态逐渐复原到极化状态。 单个心肌细胞的除极和复极过程 (电偶移动) 单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶 ,以电源在前,电穴在后的相对位置,顺着除极扩展的 方向,向前移动。(复极过程 电穴在前,电源在后。 ) 二、心电图产生及记录原理 心脏收缩前,先由窦房结自动产生节律性的兴奋,按一定途径 和时间,依次传向心房和心室 ,引起整个心脏产生、传导兴 奋和收缩及舒张。 心肌细胞膜两侧离子浓度周期性变化 除极(心肌收缩)和复极(心肌舒张) 心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导 电组织和体液,反映到体表,使身体各部位在每一心动周期中 也发生有规律的电变化 心电图 导联线 心电图机 1、生物电放大器 2、X、Y记录器 心电图 电 极 二、心电图产生及记录原理 三、导联(Lead) 1、定义 体表分布着微弱的心电,将探察 电极放在具有一定距离的体表任意两 点,则可测出两点间存在的心电电位 差,此两点即构成了一个导联,两点 间的连接线为导联轴。 标准十二导联系统 v肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联: 加压单极肢体导联:avR avL avF v胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括:V1、V2、V3、V4、V5、V6 肢体导联系统反映矢状面情况 1906年Einthoven创建了标准双极肢体导联(Bipolar Limb Lead) 导联名称:I、II、III导联 三、导联(Lead) 1942年 Goldberger 创用加压单极肢体导联 导联名称: aVR 、 aVL 、 aVF 三、导联(Lead) 1932年 Lewis- Wilson 共同创立了单极胸前导联, 简称胸导,共有6个(V1V6) 三、导联(Lead) 胸前导联反映水平面情况 Unipolar Precordial Lead 左锁骨中线 左腋前线 左腋中线 第4肋间 第5肋间 三、导联(Lead) 标准12导联心电图: 双极肢体导联:I II III 单极肢体导联:aVR aVL aVF 胸 前 导联:V1 V2 V3 V4 V5 V6 三、导联(Lead) 六、正常心电图 心电图基本图形:P波、QRS波群、T波、(U波) (422) PR间期、QT间期 PR段、ST段 六、正常心电图 1. X轴(时间): 小格40ms 中格200ms 大格 1.0s 纸 速 25mm/s 六、正常心电图 2.Y轴(电压): 小格 0.1mV 中格 0.5mV 2个中格 1.0mV 标准电压 10mm=1mV 心电图各波段的形成和临床意义 P波:心房肌除极波,代表心房除极的时间、电压变化。 1.形态: 高尖、 双向 、 低平、 双峰、 倒置。 * 窦性P波: P、avF、 直立, PavR 倒置。 2.时限:0.11s。双峰时,峰间距0.04s。 3.电压:0.25 mv(肢导联)、0.20mv(胸导联) *PtfV1 (V1导联P波终末电势) 1. PtfV1:V1导联P波终末电势(P terminal force)。 2. V1导联P波为正负双向,负向波的宽度(S)乘以负向波的 振幅(mm)。 3. 正常值为 0.04 mm .s。 P波时限0.16s。 P、双峰,峰间距0.05s(0.04s)。 Ptfv1=-0.12mm.s(-0.04mm.s)。 V1导联P波异常的临床意义 1. 电压增高:常见于右房肥大、肺部疾患( 肺型P波)、先心、甲心、低血钾等。 2. 时限增宽:常见于左房肥大(二尖辨病变)房 内阻滞。 3. PtfV1增大:常见于冠心、左房肥大。 P-R间期(P-R interval) 1. P-R间期: 代表心房开始除极至心室开始除极的 时间。*(房室传导总时间) 2.* 测量:P波起点到QRS波群起点间的时距。(包括 P波时限、P-R段。) P-R(P-Q)段(P-R segment) 1. PR段: 反映激动由心房肌除极后传至心室肌 除极开始的过程。 2. 测量:P波终点到QRS波群起点间的时距。 *P-R间期正常值及其临床意义 1.*正常成人:0.120.20s 2.临床意义: P-R 间期延长(P-R段): 常见于房室传导阻滞 。 P-R 间期缩短:常见于预激综合征,交界性心 律,房室脱节。 *QRS波群(QRS complex) 1. *QRS波群:心室除极波,代表心室除极的时间、电压变化 。 2.* 命名: 第一个正向波称为R波,R波之前的负向波称为Q 波,R波之后第一个负向波称为S波, 第二个正向波称为R/ 波,R波之后第二个负向波称为S/ 波,。 只有一个负 向波称为QS波。 波幅5mm的用小写q、r、s ; 波幅5mm的用大写Q、R、S。 *QRS波群正常值 1.时限:正常成人0.12s,多数在0.060.10s ,平均0.08 s 2.电压: *胸导联:A.右室 RV1 1.0 mv,RV1 +SV5 1.2 mv。 B.左室 RV52.5 mv, RV5 +SV1 4.0 mv (男) 3.5 mv (女 ) *肢导联:A.右室 RavR 0.5 mv。(反之为右室肥大) B.左室 RavL1.2 mv, RavF2.0 mv,(反之为左室大 ) R1.5 mv R + R4.0 mv ; R +S 2.5 mv。 QRS波群正常值 3.*Q波正常值:时限0.04s,电压 1 / 4 R。不 应有切迹,V12不应有Q或q波,但可为QS型。 4.*低电压: (1)在6个肢导联中,每个QRS波群绝对值之和均 0.5mv,称为肢导联低电压; (2)在6个胸导联中,每个QRS波群电压绝对值之和 均 0.8mv,称为胸导联低电压。 (3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低电压。 胸导联QRS波群正常波群特点 * V16的正常形: V12: rS 型 r/S 1 V34: RS型 R/S 1 V56: 以R波为主 (qRs、 Rs 、qR、 R) R/S 1 测量心脏转位 测量方法: 自心尖向心底(沿心脏长轴)观察, 心脏 沿长轴出现的转位。 逆 钟 向 转 位 顺 钟 向 转 位 R S 正常见于V3或V4 出现在V1或V2 左室肥厚 出现在V5或V6 右室肥厚 心脏转位的临床意义 反映心电位的变化: 可见于正常人 见于心室肥厚: 逆钟向转位 左心室肥厚 顺钟向转位 右心室肥厚 QRS波群正常值 5.* 室壁激动时间(VAT,即峰时 间) 定义: 指QRS 波群起点至R波顶 峰垂线的时距。 代表激动从内膜传至外膜的时间 ,反映心室壁的厚度。 正常值* : 右室(VATV1) 0.04s; 左室(VATV5) 0.05s。 QRS波群正常值及其临床意义 时限、VAT延长:常见于心室肥大,室 内传导阻滞,预激综合征。 电压增高: 常见于正常青年男性,心室 肥大,预激综合征。 电压降低:常见于肺气肿,心包积液, 心肌损害,水肿,正常肥胖健康人。 异常Q波( 时限、电压、形态异常):常 见于肺心病,心肌病,心肌梗塞。 J点(J point) 1. J点:QRS波群终末与ST段起始的交点 , 反映心室除极结束,复极开始 。 2.P-J 间期-心房除极开始到心室除极结 束之间的间期。代表心房、 心室除极的总时间。正常值0.26s 。 测量:P波起点到QRS波群终点间的时 距。包括P波时限、P-R段、QRS波 时限。 J点(波) S-T段(S-T segment) ST段:自QRS波群终点(J点)到T波的起点间的时距。代表心室缓慢复极过 程 1. 正常时限 : 0.15s。 2. *与等电线在同一水平位上。在等电线以下,称为压低; 在等电线以上,称为抬高。 正常压低: 每个导联均 0.05 mv; 正常抬高: 肢导联、V46 0.1 mv, V13 0.3 mv。 3.临床意义: 时限延长:常见于低血钙 (0.16s )。 压低大于正常值:常见于心肌缺血,心肌损害,心肌劳损,心动过速 。 抬高大于正常值:常见于心肌损伤,急性心肌梗塞,急性心包炎。 ST段压低 ST、aVF水平型压低0.250.30mv。 STV2V6水平型压低0.100.15mv。 ST段抬高 STV1V6弓背型抬高0.200.80mv。 ST、aVL弓背型抬高0.200.30mv。 T波(T wave) 1.T波: 心室复波,代表心室快速复极的时间、电压变化。 2.电压:在R波为主的导联中,T波不应小于同导联R波的1/10 (V3最 高 可达1.5mv)。 3.方向:在R波为主的导联中,T波与R波同向。 4.形态:T波上升支缓慢,下降支迅速,双支不对称;顶光滑无切迹 。 5.临床意义: T波低平(1/10R)、双向、双峰、倒置(与R波方向相反):常见 于 心肌缺血,低血钾等。 T波高耸:A. 双肢对称,底窄,呈“帐篷状”。常见于高血钾 。 B. 如T大于R,且与ST段连续抬高,见于早期心肌梗塞。 T波高耸 T 波倒置 Q-T间期(Q-T interval) QT间期: 为心室除极与心室复极的总时间。代表心室 肌电收缩的全过程。 *测量:自QRS波群起点到T波的终点间的时距。(包 括QRS波时限、S-T段、T波时限) 1 *.正常值: 成年人心率60100 次/分时,Q-T间期为 0.32-0.44s。心率快,Q-T间期短;心率慢,Q-T间期长。 2.临床意义: Q-T间期延长:提示心肌缺血,心肌损害,药物 影响(乙胺碘肤酮、奎尼丁)、或电解质紊乱(低血钾、 低血钙)。 Q-T间期缩短:见于高血钙,洋地黄效应,高血钾。 QT间期 U波 六、心电轴 定义: 心房、心室在除极和复极的过程中,分别形成心 房除极的P向量环,心室除极的QRS向量环,心室复 极的T向量环。代表除极或复

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