EBV抗体检测在儿童EBV感染诊断中的作用董湘玉.pptx

EBV抗体检测 在儿童EBV感染诊断中的作用 兰州大学第二医院 董湘玉 病例讨论 EBV感染诊断的重要性 EBV感染血清学诊断误区及解决方案 常见/重症儿童EBV感染相关疾病 主主 要要 内内 容容 病病 例例 讨讨 论论 【病史】 男，11岁，因“颌下淋巴结肿大伴发热5d”入院。 入院前5d,无诱因出现颌下淋巴结肿大，伴有发热，就诊于当地医院考虑为 “淋巴结炎”，予头孢羟氨苄和利巴韦林口服3d,未见明显好转，并出现乏 力、恶心、纳差和头痛等症状，体温高峰增高。 转院就诊，血常规提示WBC 9.2109/L,N 0.34,L 0.61,Hb 132g/L, PLT 141109/L, 异型淋巴细胞0.20. GRP8mg/L。 EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgG 、EBV-NA-IgG均阴性，EBV-VCA-IgG阳性。以“待诊IM”入院。 患儿既往体检，否认家庭遗传性疾病史。 【入院查体】 T 37.9, R 30/min, HR 94/min, BP 100/60mmHg. 神情，精神反应稍弱。发育正常。全身未见皮疹、出血点及瘀点。 双侧颈部均可触及数枚肿大淋巴结，融合成块，右侧直径为4-5cm, 左侧直径为5-6cm，质地中等，有触痛，活动欠佳，局部皮肤正常。 无口唇皲裂，咽充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性分泌物。 心、肺、腹部及神经系统等查体均未见异常。 GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6，No6 【实验室检查】 血常规提示WBC 11.7109/L,N 0.22,L 0.66,Hb 130g/L, PLT 152109/L, 异型淋巴细胞0.14. GRP 3.34mg/L. ESR 19 mm/h 肝功能：AST 156U/L, ALT 252U/L, TORCH系列示：巨细胞病毒IgG阳性，提示既往感染，余均阴性。 病程第8天查外周血EBV抗体：EBV-VCA-IgM和EBV-VCA-IgG均阳性、 EBV-VCA -IgG为低亲合力，EBV-EA-IgG可疑阳性、EBV-NA-IgG阴性。血清EBV-DNA载 量2.3104/mL。 体液免疫功能检测：IgA 2.03g/L, IgM 2.65g/L, IgE 53.7U/mL. 淋巴细胞免疫功能检测（CD系列）：CD4+T细胞15.8%， CD4+T细胞/ CD8+T细 胞0.2，B细胞8.4%， CD8+T细胞58.4%。 GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6，No6 【影像学检查】 胸部X线片示两肺纹理增多，两下肺内带纹理模糊毛糙。腹部B超未见和脾脏 肿大，脾厚2.4cm；右下腹可见数枚肿大淋巴结，最大为1.2cm0.6cm。 【诊断】 患者具有典型三联征（发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大），同时EBV抗体检 测示EBV-VCA-IgM阳性、EBV-VCA-IgG阳性、RBV-NA-IgG阴性、且EBV-VCA- IgG为低亲合力，故EBV-IM诊断明确。 虽然患者病初查EBV-VCA-IgM阴性，但随着病程进展，EBV-VCA-IgM转为阳性 ，因此，在临床上，单份血清EBV-VCA-IgM抗体检测在诊断IM中价值有限， 监测抗体变化对诊断十分重要，EBV-VCA-IgG抗体由阴性转为阳性也是原发 性感染的重要证据。 GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6，No6 EBVEBV感染诊断的重要性感染诊断的重要性 我国3 5岁儿童 感染率 达90%以 上 在婴幼儿多为 隐性感染 唾液传 播 “接吻 病” 输血传 播 儿童EBV感染的普遍性 EBV感染率及发病与社会经济因素等密切相关 年龄龄分布 婴婴幼儿 时时期 性别别分布 男性阳性 率高 社会阶阶 层层 经济经济水平 差的地区 阳性率高 家庭因 素 家庭人员员 数量多居 住拥挤拥挤人 群阳性率 高 人群 分布 农农村较较 城市 初次感 染时间时间 提前； 感染阳 性率提 高； 地区 分布 IM全年 均有发发 病，秋 末至初 春为为多 ，3月高 峰； 季节节 分布 WANG Y, Int J Lab Med, 2010,Vol.31,No.12. DU HJ, Chii J of Exp and Cli Viro,2008,22(1);30-32 Douglas AS,Leuk Lymphoma,1996,23(3-4);323-331 407例小儿EBV感染临床表现特点及机率 Zhouyalin,ZhongGuoFuYouBaoJian,2007,22 儿童EBV感染表现的多样性 EBV感染临临床表现现多样样， 遇以上症状儿童结结合相应实验应实验 室结结果应应考虑虑EBV感染的可能。 EBV感染可累及多个系统统，应综应综 合分析及时检查时检查 才能做出正确诊诊断。 Liyuezhong,Chin J Pediatr,2004,Vol 42,No1; Yangjun, GuoWaiFuYouBaoJianFenCe, 2005,16-5；RenRM, Inner Mongolia Med, 2008 Vol40 No6 儿童EBV感染表现的多样性 儿童EBV感染的严重性 非肿肿瘤性 症状典 型： 传传染性 单单核细细 胞增多 症 症状不典型 ： 呼吸道感染 等 慢性活 动动性EBV 感染等 肿肿瘤性 伯基特淋巴 瘤、 霍奇金病等 器官/系统并发症 血液系统 25%50%观察到的血液系统并发症 包括溶血性贫血、血小板减少症、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜或溶血 性尿毒症综合征，以及弥散性血管内凝血； 神经系统 神经系统并发症发生于1%5%的病例 包括吉兰巴雷（Guillain-Barre）综合征（急性感染性多发性神经根炎）、面神经 麻痹、脑膜脑炎、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、外周神经炎、小脑炎以及视神经炎 可能危及生命 的并发症 脾破裂（0.5%1%的病例）； 归因于淋巴样组织增生和黏膜水肿的上气道梗阻（1%的病例）； 以具有自限性的传传染性单单核细细胞增多症为为例， 仍可伴有数种急性并发发症，可能引起严严重后果！ Katherine Luzuriaga, M.D, N Engl J Med 2010;362:1993-2000; Jenson HBCurr Opin Pediatr 2000;12:263-8. EBV感染并发发症 EBVEBV感染血清学诊断误区及解决方案感染血清学诊断误区及解决方案 血清嗜异凝集抗体检测作为诊断指标 EBV感染血清学诊断误区一 该抗体在病程第1-2周出现，持续约6个月；小于5岁者很可能阴 性。 西方发达国家多应用1975年Hoaglands的建议，将血清嗜异凝集 抗体作为诊断指标之一。因为在发达国家，EBV血清阳性转化年龄 较晚。 我国是发展中国家，儿童EBV血清阳性转化年龄较早，3-5岁时 80.7%-100%儿童血清EBV阳性转化，10岁时100%儿童血清EBV阳性转 化，发病年龄提前。 在其他感染，如HIV、风疹、细小病毒等，甚至在SLE、淋巴瘤等患 者中可能出现假阳性结果。 XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22 外周血异型淋巴细胞比例10%作为单独的诊断指标 EBV感染血清学诊断误区二 学龄前儿童异型淋巴细胞比例较低，以EBV-IM为例，外周血 异型淋巴细胞比例 10%的病例在学龄前儿童EBV-IM中只有 41.8%；对于较大年龄儿童异型淋巴细胞的诊断意义更大。 XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22；GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6， No6 过于依赖单独的 EBV-CA-IgM 进行诊断 EBV感染血清学诊断误区三 EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗EBV-CA-IgM产生 延迟，有的持续缺失或长时间存在。 12%-17%大于16岁的青少年原发EBV感染后不能检测到CA-IgM 抗体，且4岁以下幼儿CA-IgM抗体水平低，持续时间短，易见 假阴性结果。 GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6，No6; Robertson P, J Med Virol, 2003,70(4): 617- 623 EBV感染血清学抗体反应 判断是否感染EBV 判断可能的感染时相 判断是否处于活动期 明确EBV感染的指向标 EBV血清学抗体检测能帮助临床 单个抗体检测策略的局限性 部分新近EBV感染不出现CA-IgM抗体 在个别情况下CA-IgM 会持续存在 约20-30%的新近感染不出 现EA-IgG抗体 抗EBNA-IgG抗体可能呈现阴性，由于： - 慢性活动性EBV感染 - 细胞免疫被抑制 建议的EBV感染血清学诊断方案 -EBV相关抗体谱检测 Journal of Molecular Diagnostics, Vol. 10, No. 4, July 2008 ; 在急性感染的早期，抗 CA抗体出现； 在急性感染的晚期，抗 EA抗体出现； 在恢复期晚期，抗NA抗 体产生； 抗CA-IgG和抗NA-IgG可 持续终身； EBV相关抗体谱检测的结果解释 EBV-CA IgG EBV-CA IgM EBV-EA IgG EBNA IgG 解释 未感染 EBV +/+早期 +晚期 +既往感染 常见常见/ /重症儿童重症儿童EBVEBV感染相关疾病感染相关疾病 传染性单核细胞增多症 疾病概况 由EB病毒原发感染引起的淋巴细 胞增生性传染病； 临床表现：发热、咽峡炎、淋巴结 肿大、肝脾肿大； 在儿童期、青春期和青年期,约 50%的原发性感染表现为IM，中 国发病的高峰为学龄前儿童； 目前还没有关于评估和治疗传染性单核细胞增多症的专业学会指南。 西方发达国家多应用Hoaglands于1975年提出的诊断标准: 临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病； 外周血淋巴细胞比例 0.50和异型淋巴细胞比例 0.10； 血清嗜异凝集抗体阳性； 我国EBV-IM发病年龄提前，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，外周血异型 淋巴细胞比例0.10的病例的学龄前儿童EBV-IM中只有41.8%； 中国儿童IM发病年龄提前，西方早期标准不适用于中国人群！ 西方标标准不适 用中国人群！ Katherine Luzuriaga, M.D, N Engl J Med, 362;21 may 27, 2010; XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22 适合中国儿童的诊断标准： 下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝大、脾大 原发性EBV感染的血清学证据，满足下列2条中任一项： 抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性； 抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。 同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM。 近年，New Engl J Med、World J Virol、 J Clin Micr等期刊陆有报道： CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG作为EBV感染血清学诊断指标， EA-IgG、CA-IgG亲合力是有力的补充。 EBV血清学证据是诊断传染性单核细胞增多症强有力的指标！ XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22; Katherine Luzuriaga, M.D, N Engl J Med, 362;21 may 27, 2010; Ralf D， J Clin Micro，2004，Vol42， No8; Massimo, World J Virol 2012 12;1(1):31-43; IM血清学EBV抗体检测 CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG亲合力 多指标联标联 合检测检测 ，有效判断儿童EBV感染状态态，指导诊导诊 断和治疗疗。 抗EBV抗体解释 VCA IgMVCA IgGEBNA-1 IgG -未感染 +-急性感染或非特异性* +-急性感染 -+既往感染 -+-急性或既往感染* +原发感染后期或再次 感染* -+既往感染或非特异性* *需进一步检测，如EA-IgG、CA-IgG亲合力等 Massimo, World J Virol 2012 12;1(1):31-43; IM血清学EBV抗体检测 CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG、EA-IgG、CA-IgG亲合力 EA-IgG、CA-IgG亲亲合力 对传对传 染性单单核细细胞增多症的诊诊断是强有力的补补充！ XieZhengde, J Clin Lab Sci , 2005, 23(5) Ralf D, J Clin Micro, 2004 Vol42 No8 免疫健全个体在原发性EBV感染后的临床表现早期，急性期血清样 本中各抗体具有很好的相关性； 指标标相关率（%） CA-IgM70-100 CA-IgG98-100 EA-IgG60-80 NA-IgG0 常见常见/ /重症儿童重症儿童EBVEBV感染相关疾病感染相关疾病 慢性活动性EB病毒感染 宿主的免疫功能和病毒感染之间的平衡被破坏，EB 病毒感染后可出 现慢性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，伴随抗EBV 抗体的 异常改变，称为慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）。 以慢性疲劳、发热、淋巴结病和（或）肝脾肿大为特征的疾病。 男女均可发病，可发生在任何年龄。 总体上患者预后不好，约50%的患者在发病5年内因为严重的并发症 如肝功能衰竭、心肌炎、冠状动脉瘤、感染相关性噬血细胞综合征和 血液系统恶性肿瘤死亡。 疾病概况 CAEBV CAEBV的诊断标准（Straus, 1988; 美国国立健康研究所） I. 下述情况持续6个月以上 （1)从EBV原发感染开始症状一直持续 （2)EBV抗体滴度异常(包括抗VCA-IgG15120,抗EA抗体1640或EBNA抗体 12 . 主要脏器受损的组织 学标志 （1)淋巴结炎 （2)噬血现象 （3)脑膜脑炎 （4)持续性 肝炎 （5)脾肿大 （6)间质 性肺炎 （7)骨髓增生不良 （8)视网膜炎 . 证实 受损组织 或外周血中EB病毒数量增多 （1)受损组织 中EBV的DNA、RNA或蛋白增多 （2)外周血中EBV的DNA水平增高 注:诊断CAEBV需满足上述每一项中的至少一条并除外任何免疫缺陷病（包括HIV感 染）。 诊断标准 CAEBV的诊断标准（Olano, 2005） 在以上标准的基础上，不再强调病程持续6个月以上，抗EBV抗体（抗VCA和EA增高），VCA- IgG1:640和EA-IgG1:160即可。同时推荐检测组织 、外周血中EBV-DNA、RNA和组织 病理 学、免疫学等实验 室方法。 Straus SE,J Infect Dis1988;157:405412; Okano M, Am J Hematol, 2005,80(1):64-69 CAEBV 常见常见/ /重症儿童重症儿童EBVEBV感染相关疾病感染相关疾病 EBV相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症 EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）是 EBV感染后引起的一种单核-巨噬细胞系统反应增生性疾病， 多见于中国、日本等亚洲人群，以儿童和青少年发病居多。 临床表现多样，如持续高热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、 黄