胺碘酮临床应用实践与困惑.ppt

胺碘酮临床应用实践与困惑 杭州第三人民医院 心内科 林玎 2010-6-252010-6-25 1 1 linding linding 胺碘酮的应用现状 胺碘酮是临床应用最多的一类抗心律失常药物 应用地位已经被指南确立 应用剂量和方法在指南中也有明确建议 临床试验中也在评价不同的应用方法 临床实践应用中仍存在困惑 应用不足与应用过度现象并存 如何最大获益、减少风险、合理应用仍是关注主题 2010-6-252010-6-25 2 2 linding linding 胺碘酮的药理作用 临床实践中的安全性基础 胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂 没有类抗心律失常药物的促心律失常作用 就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基 本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长 心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位， 不增加复极离散 2010-6-252010-6-25 3 3 linding linding 胺碘酮药动学 1.AM高度脂溶性，口服吸收缓慢、变异大、不完善，生物 利用度35-65% 2.体内分布容积大(平均60升/kg)，如无负荷量，达到稳态需 265天，因此AM应用常规给负荷量800-1600mg/天，脂肪 库达到平衡需15克左右，故负荷量取10克(7-10天)，维持 量200-400mg/d 3.AM经肝脏代谢，生成去乙基胺碘酮(DEA)，活性与母药相 似，经胆汁排出，部分经肝肠循环再吸收，经肾脏排出可 忽略不计，因此肾功能不全者不必调整剂量 2010-6-252010-6-25 4 4 linding linding 胺碘酮药动学 4.AM 96与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期多相， 血浆浓度初起50清除3-10天，其余的50清除需26- 107天(平均52天) 5.AM起效慢，静注起效1-2h，口服起效2-3天，通常1-3 周，负荷量越大，负荷时间越快，起效时间越短 2010-6-252010-6-25 5 5 linding linding 胺碘酮的临床应用 快速室上性心律失常中的应用 在房颤和房扑中的应用 在其他快速室上性心律失常中的应用 在快速室性心律失常中的应用 其他 在急性冠脉综合征和心衰中的应用 在心脏围手术期的应用 2010-6-252010-6-25 6 6 linding linding 胺碘酮在房颤和房扑中的应用 2010-6-252010-6-25 7 7 linding linding 房颤治疗策略指南建议 心室率控制基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制选择措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 抗栓治疗必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓 2010-6-252010-6-25 8 8 linding linding 胺碘酮在转复房颤中的应用 2010-6-252010-6-25 9 9 linding linding 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 发作7天内的房颤药物转复 药药物 给药给药 途径适应应症证证据水平 证实证实 有效的药药物 Dofetilide 口服A 氟卡胺 口服A 依布利特 静脉A 普罗罗帕酮酮 口服、静脉A 胺碘酮酮 口服、静脉aA 奎尼丁 口服bB 疗疗效较较差的药药物 普鲁鲁卡因胺 静脉bC 地高辛 口服、静脉A 索他洛尔 口服、静脉A 摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南 2010-6-252010-6-251010linding linding 胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤Meta分析 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： 急性转复率相似 早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 6项与安慰剂对照的研究（595例患者） 7项与Ic对照研究（579例患者） 2010-6-252010-6-251111linding linding 在心房颤动、心房扑动中的应用 转复房颤 胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安 慰剂，房颤持续时间超过48小时者益处更明显 即刻转复作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟卡胺 或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的 备选药物（IIa A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力 学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服 2010-6-252010-6-251212linding linding 在心房颤动、心房扑动中的应用 转复房颤 房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低， 此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选 静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律 ，由此增加电复律成功机会，并减少电击次数 ，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律 。 胺碘酮配合电复律为房颤复律的IIa B 2010-6-252010-6-251313linding linding 在心房颤动、心房扑动中的应用 房颤后维持窦性心律 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 多项临床试验及荟萃分析显示在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗 心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在 67.571.8% 虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常 方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物。 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持 2010-6-252010-6-251414linding linding 在心房颤动、心房扑动中的应用 预激综合症伴房颤 静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快 导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限 胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情的判断和 介入治疗决策的选择 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜 行射频消融或其它措施无效时 血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮 为b推荐 2010-6-252010-6-251515linding linding 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用 胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝 死相对危险均有可能较单用其一降低 用药后心率减慢程度一般不因合用受体阻滞剂而更明 显，但需要进行监测 已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要 加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 明确胺碘酮与受体阻滞剂的定位和联合的安全性 2010-6-252010-6-251616linding linding 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 心房扑动 房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种 或多种房室结阻滞剂。 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效 性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限 治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物 2010-6-252010-6-251717linding linding 在其它室上性快速心律失常中 的应用 几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速 可终止慢性持续房速，减少由此产生心动过速性心肌病的可能 胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效， 但应选择疗效更快或毒性作用小的药物（消融根治） 慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融根治 2010-6-252010-6-251818linding linding 胺碘酮在房颤控制心室率中的应用 2010-6-252010-6-251919linding linding 高剂量胺碘酮控制房颤心室率研究 2010-6-252010-6-252020linding linding 在房颤控制心室率中的应用 药物控制心室率 在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用洋地黄和胺碘 酮控制心室率（I类） 其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室 率（IIa类） 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐 类别仅为b）（洋地黄制剂或受体阻滞剂或合用） 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 2010-6-252010-6-252121linding linding 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 2010-6-252010-6-252222linding linding 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期 延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速 中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其 他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持 续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律 2010-6-252010-6-252323linding linding 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗 预防室性心律失常复发，这种作用可能需要数小时甚 至数日才能达到 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时， 若病情紧急，可以进行静脉再负荷 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以 一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量 2010-6-252010-6-252424linding linding 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 心脏骤停 在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中 ，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因 但现在还没有改善出院存活率的证据 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复 苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行 心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复 律 2010-6-252010-6-252525linding linding 在快速室性心律失常的应用 “电风暴” 小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效 的反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者电风暴，应用交感神经阻滞剂，继之 使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期 死亡率 胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南加入 2010-6-252010-6-252626linding linding 在快速室性心律失常的应用 猝死一级预防 单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但 可明显减少心律失常死亡，荟萃分析显示胺碘酮可使 总死亡率明显下降。 心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有 限 在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物 2010-6-252010-6-252727linding linding 在ACS和心衰中的应用 2010-6-252010-6-252828linding linding 在ACS和心衰中的应用 在ACS时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速 、室颤、或加速性室性自博心律，以及各种室上性心律 失常，胺碘酮是基本选择。 心衰时由于交感张力上升，RAS系统激活，导致心电 活动不稳定，发生房颤、室速或室颤的概率上升。如有 心律失常发作，胺碘酮是首选的药物。 2010-6-252010-6-252929linding linding 胺碘酮在心脏围手术期的应用 2010-6-252010-6-253030linding linding 胺碘酮在围手术期的应用（预防） 胺碘酮可减少房颤/房扑发生 Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26. 2010-6-252010-6-253131linding linding 胺碘酮在围手术期的应用（预防） 胺碘酮可减少卒中 Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26. 2010-6-252010-6-253232linding linding 胺碘酮在围手术期的应用（预防） 胺碘酮可减少住院天数 Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26. 2010-6-252010-6-253333linding linding 胺碘酮在围手术期的应用（预防） 胺碘酮可减少室性快速性心律失常 Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26. 2010-6-252010-6-253434linding linding 胺碘酮在围手术期的应用（预防） 胺碘酮没有被证实减少心脏围术期死亡率 局限性： 入选病例为19932003年，现今外科技术也有了很大提高 已被证实有明确预防作用的受体阻滞剂，在这些患者中没有 应用，不知是否应用了阻滞剂，胺碘酮仍有益 意义： 在于至少证实胺碘酮在不能用或未用受体阻滞剂者可以获益 需要进一步评价胺碘酮在围术期应用的不良反应 需要评价胺碘酮合用受体阻滞剂的有效性、安全性 Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26. 2010-6-252010-6-253535linding linding 胺碘酮在围手术期的应用 （治疗） 术后房颤或房扑伴左室功能不全但不需要紧急 电复律者建议应用胺碘酮 术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保 留胺碘酮是合理的 若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反 应在术后6-12周停用胺碘酮 ACCP指南 2010-6-252010-6-253636linding linding 使用方法与剂量的建议 2010-6-252010-6-253737linding linding 使用方法与剂量的建议 目前国内外都没有明确的统一过胺碘酮的使用剂量 影响因素： 年龄（老年人用量小） 性别（女性用量小） 体重（体重轻用量小） 疾病（重症心衰耐量小） 心律失常类型（室上速、房颤用量小） 个体反应 2010-6-252010-6-253838linding linding 胺碘酮使用方法与剂量的建议 2008年胺碘酮指南更新 房颤的治疗与预防复发 胺碘酮用于药物转复： 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d， 持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 2010-6-252010-6-253939linding linding 胺碘酮使用方法与剂量的建议 2008年胺碘酮指南更新 房颤的治疗与预防复发 口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备： 600mg7d, 400mg7d, 200mg维持量， 可根据病情减至100mg/d 或200mg/d，每周服药5d 2010-6-252010-6-254040linding linding 不同剂量胺碘酮房颤室率控制 300mg/30min1200mg/24h vs 300mg/30min2400mg/24h 室率得到控制的时间两组无差别 高剂量组心室率更低 高剂量组转复率高于低剂量组 Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acute atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964965.35. Lee SH, Chang 2010-6-252010-6-254141linding linding 胺碘酮在房颤中的应用 控制心室率 常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持500-1500mg/24h 室率控制通常需要室率控制通常需要1 1小时左右小时左右 2010-6-252010-6-254242linding linding 胺碘酮使用方法与剂量的建议 2008年胺碘酮指南更新 室颤或无脉室速的抢救 23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘 酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀 释，快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg （或2.5mg/kg） 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 符合2005年AHA心肺复苏指南 2010-6-252010-6-254343linding linding 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 心肺复苏苏 (VF/无脉VT) 血流动动力学稳稳定 VT 推注剂剂量300mg/次150mg/次 速度快速缓缓慢（10分钟钟） 静脉维维持循环环未恢复不需维维持常需维维持 2010-6-252010-6-254444linding linding 胺碘酮的不良反应及处理 不良反应器官 发生率% 诊断 处理 肺 1-17 咳嗽、呼吸困难 需停药；可考虑用糖皮质激素 高分辨肺CT提示间质 性肺炎 胃肠道 30 恶心、食欲下降、便秘 减量可缓解症状 肝 15-30 肝酶升高2倍以上 如考虑肝炎应除外其他原因 3 肝炎、肝硬化 停药肝活检以明确是否有肝硬化 甲状腺 6 甲状腺机能减退 应用甲状腺素 3 甲状腺机能亢进 一般需停药，治疗可用糖皮质激素，甲 硫或他巴唑，可能需行甲状腺次全切除 皮肤 10 呈蓝灰色改变 解释，避光 25-75 光敏感 避光 眼睛 1-2 视神经病、视神经炎 角膜沉着是正常现象，视神经炎需停药 90 畏光，视觉 模糊，角膜微粒沉着 心脏 5 心动过缓 ，房室传导 阻滞 可能需要安置永久起搏器 1 致心律失常 可能需要停药 2010-6-252010-6-254545linding linding 胺碘酮与其他药物的相互作用 药药物 相互作用 地高辛 增加药药物浓浓度 ，加重对窦对窦 房结结和房室结结的抑制，以及对对消 化 系统统和神经经系统统的毒性作用 华华法林 增加药药物浓浓度和效应应 奎尼丁、普鲁鲁卡因胺 增加药药物浓浓度、效应应以及尖端扭转转型室速的发发生率 地尔硫卓、维维拉帕米 心动过缓动过缓 、房室传导传导 阻滞 受体阻滞剂剂 心动过缓动过缓 、房室传导传导 阻滞 氟卡因 药药物浓浓度增加。效应应增强 苯妥因那 药药物浓浓度增加。效应应增强 麻醉药药物 低血压压和心动过缓动过缓 环环抱菌素 药药物浓浓度增加。效应应增强 2010-6-252010-6-254646linding linding 临床应用中存在的困惑（问题） 负荷量是否太小（10g/10天），没有达到胺碘酮应有 的疗效。 对胺碘酮的起效慢认识不足，有时终止心动过速需数 次负荷（150mg/次）、数小时后才发挥作用。 静注选用小静脉较多，静脉炎发生率较高。 没有注意静脉与口服间用药恰接。 长期用药者随访不够规范 2010-6-252010-6-254747linding linding 胺碘酮临床实践带来的思考 胺碘酮药理药代动力学的复杂性决定了其 应用的特殊性 疗效、不良反应均为剂量依赖性的 用于不同的病理生理状态时用药方法与剂 量、速度也不同 权衡利益与风险决定用药方法与剂量 2010-6-252010-6-254848linding linding 胺碘酮临床实践带来的思考 胺碘酮临床应用定位于心脏结构异常、心功能不全者 的重症房性、室性心律失常 胺碘酮不能用于由长QT间期引起的多形性室速 既往有甲亢的患者不宜再用胺碘酮 既往疑有使用胺碘酮致肺纤维化的，即使已治愈，且 有使用胺碘酮的适应症也不宜选用 使用过程中加强随访，最大限度的减少不良反应 2010-6-252010-6-254949linding linding 2010-6-252010-6-255050linding linding UsSe4eSd&7CYGX5K)G8vksYHNB6xp5&VyiVY-w4s7&wXK1$0fDTz9ex+Jate)s(VnlhRycv5r%KaSH1sFNiuW+OLU71(+vZgyZ+i+qw!*uToAGuyj&0yx7sPp*Lznu%v7&SeRD6M%7g*Xx%#1XrcbjypLHZ*$NS4jry51372$aN&-!w4XCNGP7C*+HXlH1xw!CE0KE6vRX&-)KqY6WuhHIsdK*clZp0E0dyZGQ*2cfKEuxTf*PS3afB)wATP9FGsbEloIOH(y#(qZw#+Sqra!vqJccm5Yqb%4m89R8YrVwsSpGBoS3aBtVc)Q- jE(WpZKTr1Cq6d%8DpM2ZQBnYCci4wxCWPrWdJB8q0Qzk5sN&imguQssIIagQS#U9ZHqB1qv6QD(7%8lYsXnc4zG4$AhBCbN&WNgTlWJ#s2fL3g6$jOl&h2%IBjIpu5LlohxqODGU7HpUsb-J97yZBee4NWQh$FC(HCov8UdaMqj#FgJCK5J%J6Ao9J%#v&1KtwDSEt7Vf)M#NlciOLTMg9E1KBGqjXF$Wz&Yy*(p#T6Lb6dxfjm&WqV$eU1*fJd$JTnb&n$&cHcIGgyTmCYwndHiI9m4R)CtwZ)1rC!KFkN5vu4ag8$uMleQsCRnUe08U87CqbYa*Gc+gM%&o!VxwrTo-AqRM$AA)xalkx6zygVT-TirreT5gWk- 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