抗菌药合理应用的难点和对策.ppt

抗菌药合理应用的难点和 点评 复旦大学 华山医院 传染病科 抗生素研究所 张永信 不规范应用抗菌药危害 浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生 指导原则的基本内 容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效 浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施 卫生部已做的具体而细致的工 作 2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下称“指导 原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料 提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工 作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师 进行全面系列的专业培训 出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试 行）等相关文件 卫生部办公厅发布200848号 200938号通知，进一步加强 抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。 2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度 1.1.治疗性应用抗菌药适应 证 细菌性感染细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、真菌、分枝杆菌、支原体、 衣原体、螺旋体、立克次体衣原体、螺旋体、立克次体 、原虫感染、原虫感染 排除非感染的发热性疾 病 非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、 组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感 染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的 假相 往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战 不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上 腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数 和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验室 辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔 组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异 常发现等 细菌感染性疾病特点 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发 热外,常有以下特点: 有相应感染部位的感染表现 毒性症状 常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和 中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全 身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白 细胞计数及中性粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药 或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案 不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多 少奏效 1.2.内科预防用药适应 证 一或二种特定菌引起的感染，可能有 效 一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相 关标本送培养同时经验治疗 预防用药 风风湿热热复发发 流脑脑结结核病新生儿淋菌 、衣原体眼 炎 卡氏肺孢孢子 菌感染 百日咳新生儿B溶血 链链 疟疟疾 甲、乙型流感 流行易感者 器官移植 防乙肝 HIV母婴传婴传 播 HIV接触者 上海实施细则 1.3.外科预防用药 一般不用药一般不用药 特定情况 特定情况 可用药（可用药（污染机会多、污染机会多、 重要脏器或异物植入术重要脏器或异物植入术 、高龄、免疫缺陷）、高龄、免疫缺陷） 清洁污染手术 污染手术 清洁手术 针对切口感染清洁手术 针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或 术后全身感染 常见手术预防用抗菌药物表 手术术部位抗菌药药物选择选择 头颈头颈 外科手术术第一代头孢头孢 菌素 经经口咽部粘膜切口的大手术术第一代头孢头孢 菌素甲硝唑唑 心脏脏手术术第一、二代头孢头孢 菌素 神经经外科手术术第一、二代头孢头孢 菌素，头孢头孢 曲松 血管外科手术术第一代头孢头孢 菌素 乳房手术术第一代头孢头孢 菌素 腹外疝手术术第一代头孢头孢 菌素 应应用植入物或假体的手术术第一、二代头孢头孢 菌素 骨科手术术（包括用螺钉钉、钢钢 板、金属、关节节置换换） 第一、二代头孢头孢 菌素 胸外科手术术（食管、肺）第一、二代头孢头孢 菌素 常见手术预防用抗菌药物表 手术术部位抗菌药药物选择选择 胃十二指肠肠手术术第二代头孢头孢 菌素 胆道手术术第二代头孢头孢 菌素，有反复感染史者可 选头孢选头孢 曲松，头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦 阑阑尾手术术第二代头孢头孢 菌素或头孢噻肟头孢噻肟 ;甲硝 唑唑 结结、直肠肠手术术第二代头孢头孢 菌素或头孢头孢 曲松或头孢头孢 噻噻 肟肟;甲硝唑唑 泌尿外科手术术第二代头孢头孢 菌素;环环丙沙星 妇产妇产 科手术术第二代头孢头孢 菌素或头孢头孢 曲松或头孢头孢 噻噻 肟肟;甲硝唑唑 注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物 植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换 等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。 围手术期预防用药 大系列的临床验证证实: 术前（224小时）给药，其手术感染率 为3.8 术后（324小时）、术中（开始手术0 3小时）给药的手术感染率分别为3.3 和1.4 而术前2小时内给药的感染率仅为0.6 反映术前2小时内给药的预防效果最好， 因此作为围手术期预防用药的规范 严格控制氟喹诺酮类临床应 用 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临 床应用床应用指征指征，控制临床应用，控制临床应用品种数量品种数量 经验性治疗可用于经验性治疗可用于肠道感染肠道感染、社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染和和 社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病 情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏药敏试验试验 结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药监测结果监测结果选用该类药物选用该类药物 应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 ，使用中密切关注安全性问题，使用中密切关注安全性问题 2.尽早确立致病原 针对 用药 规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点 判断病原种类 危重感染先经验用药 病原诊断 1 2.1 . 收集标本送培养测药敏 规范 必要时涂片染色 标准化微生物实验室 痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变 化的结果，多为污染菌或寄殖菌 血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和 抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 药敏测定的原理 测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑 制作用的方法，称为药物敏感试验（药敏 ） MIC最低抑菌浓度：在体外抑制一定比例 细菌生长所需要的最小的抗菌药物浓度， 通常以MIC,MIC50和MIC90来表示 MBC最低杀菌浓度：在体外杀灭一定比例 细菌所需要的最小的抗生素浓度，通常以 MBC,MBC50和MBC90来表示 药敏测定的意义 目的 帮助临床医师选择最合适的抗菌药物 进行细菌耐药性监测 为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供参考 以下情况不需要做药敏测定 已知某些抗菌药物对某种细菌有良好的抗菌作用，而且很少有耐药菌株 存在，例如溶血性链球菌和脑膜炎球菌 可能是污染菌而不是引起发病的真正病原菌 对一些营养要求较高，不易生长的细菌，一般也不做常规药敏测定，例 如淋球菌和流感杆菌 临床实验室标准化协会（CLSI， 以前称NCCLS） 国际性的、学科间的、非盈利性的、制定标准的教育组织 促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用 在为临床试验与相关的医疗问题制定标准与指南时，CLSI 实施了它所 特有的达成一致的过程，因而得到全世界的认可 现国内的药敏检测也采用此标准 常用的药敏测定方法 稀释法 优点：可以精确测得药物最低抑菌浓度MIC 扩散法（纸片法） 操作较简单，所费材料、人力和时间都较少， 临床使用最广泛 E test 在琼脂扩散法的基础上改良而成 主要用于营养要求高、生长缓慢或需特殊培养 条件的病原菌的药敏检测，但价格较高为其缺点 自动化药敏测定仪 快速，重复性好，节省人力，价格昂贵 纸片法药敏试验 通常临床上测定某细菌对某抗菌药物的 敏感状况（即药敏试验）采用纸片法。将含 有规定量的某抗菌药物纸片贴在涂布规定浓 度的某细菌的琼脂平皿上，过夜培养后，依 据纸片外周的抑菌圈大小判定某细菌对某抗 菌药物的敏感性（敏感、中度敏感、耐药） 。纸片法药敏必须设立标准菌株作对照，以 判断试验结果的可靠性，该法得不到最低抑 菌浓度MIC数据 纸片法药敏 含有抗 菌药物 的纸片 纸片周 围出现 抑菌圈 平板表 面涂布 测试菌 E-试验 原理：基本同扩散法，浓度呈连续梯度 的抗菌药物从塑料纸条中向药敏琼脂中 扩散，在试条周围检测菌的生长被抑制 ，从而形成透明的抑菌圈 E-test综合了稀释法和扩散法的原理和特 点，直接定量测出药物对测试菌的最低 抑菌浓度（MIC） E-试验 E-试验 菌液，药敏平板 同K-B法 E-Test条宽5mm， 长60mm 150mm平皿贴6条 90mm平皿贴1条 药敏判断标准及临床意 义 高度敏感(S) 常规剂量用药时达到的平均血药浓度超过对细菌 MIC的5倍以上 中度敏感(I) 常规用药时达到的平均血药浓度相当于或略高于 对细菌的MIC。对于毒性较小的药物，可适当加大 剂量仍可望获得临床疗效 耐药(R) 药物对某一细菌的MIC高于治疗剂量药物在血或 体液内可能达到的浓度； 或细菌能产生灭活抗菌药 物的酶，则不论其MIC值大小如何，仍应判定该菌 为耐药（如产青霉素酶的金葡菌对青霉素耐药） 药敏判断标准及临床意 义 药敏试验主要反映常规剂量下达到 的血药浓度能否抑制/杀灭致病菌(测 试菌),并不能反映对所有器官、组织 感染的疗效 药敏结果与临床疗效的符合率约 80% 联合用药还需考虑达到协同、相加 、无关或拮抗的结果 病原诊断 2 2.2 .依据感染临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆 菌 特殊症候群 革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发 烫 ，心率加快，脉洪大、兴奋等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表现 不同于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤 虎豹纹、脉细速、血压下降甚休克、 WBC与中性增高不明显 外毒素的特殊表现 白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻 痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、 皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮 病原诊断 3 2. 3 . 求助于经验疗法 感染部位 病史特点 临床特点 可能致病原 当地耐药状态 首选次选方案 常见泌尿系统感染的经验治疗 急性肾肾盂 肾肾炎 轻轻度、门诊门诊 病人肠肠杆菌科（多为为大肠肠杆 菌）、肠肠球菌 口服FQAM/CL、口服头头 孢孢、TMP/SMZ 住院病人同上静脉用氨苄苄西林 庆庆大、三代头头 孢孢、APpen、FQ TC/CL、AM/SB 、 PIP/TZ、厄他培 南 急性单纯单纯 性尿路感 染 肠肠杆菌科（大肠肠杆菌） 、腐生葡萄球菌、肠肠球 菌 TMP/SMZ-DS、 FQ 口服头孢头孢 、呋呋南 妥因、多西环环素 、TMP、AM/SB 、磷霉素 STD危险险因素沙眼衣原体多西环环素阿齐齐霉素 复发发（每年3次 ） 所有以上两项项致病菌复发时发时 TMP/SMZ长长期口服 复杂杂性尿 路感染 导导管、梗阻、反 流、氮质质血症、 移植后 肠肠杆菌科、绿脓绿脓 杆菌、 肠肠球菌 氨苄苄西林庆庆大 、PIP/TZ、IMP、 MER 静脉用FQ、万古 （阳性球菌、青霉 素过过敏） 无症状菌 尿 学龄龄前基于培养加药药敏 孕妇妇阴性需氧杆菌、溶血链链 球菌 前三月定期检查检查 ，阳性时时予阿莫西林 、呋呋喃妥因、口服头孢头孢 、TMP/SMZ三 天 泌尿科介入，如 导导尿 阴性需氧杆菌尿培养、然后MP/SMZDS三天 尿常规与中段尿培 养 送晨尿作尿常规检查 规范送中段尿培养：外阴清洁消毒；取中段 尿，防污染；消毒导尿管，无菌注射器穿刺 抽尿；菌落计数 尽量在投用抗菌药前送尿检和培养 相关检查 对疗效不佳或反复发作者更需重视 尿路结石、畸形、肾下垂等 邻近组织器官疾患：便秘或腹泻、慢性 阑尾炎、慢性盆腔炎、尿瘘等 全身因素：糖尿病、免疫功能不全、盆 浴、房事等 区分上下尿路感染 肾区疼痛、叩痛明否 发热程度、有无明显畏寒特别寒战明显等毒血症 膀胱刺激症 结石或畸形、梗阻部位 以往发作的诊断 抗菌治疗疗效及反复发作对肾功能的影响等 区分社区和医院获得 性 涉及细菌品种及其耐药性不同 常见致病菌 大肠杆菌：占单纯性尿感80以上，占复杂 性尿感3050 肠球菌属 变形杆菌属 铜绿假单胞菌 葡萄球菌、念珠菌属等 大肠杆菌 膀胱炎 肾盂肾炎 宜选：呋喃妥因、 氨苄-舒巴坦 磷（氨丁三醇） 阿莫-克拉维酸 可选：头孢4、6 氟喹诺酮类 复方磺胺 二代、三代头孢 氟喹诺酮类 腐生葡萄球菌 膀胱炎 肾盂肾炎 宜选：头孢4、6 头孢5、6 可选：磷（氨丁三醇） 头孢呋辛 呋喃妥因 肠球菌 膀胱炎 肾盂肾炎 宜选：阿莫西林 氨苄西林 可选：呋喃妥因 万古、去甲万古霉 素 肾盂肾炎 宜选 可选 克雷伯菌属 二、三代头孢 氟喹诺酮类 铜绿假单胞菌 环丙 哌拉西林 他定或哌酮 氨基糖苷类 氨基糖苷 类 念珠菌属 氟康唑 两性B 疗程 单纯性下尿路感染一般3-5天 肾盂肾炎急性发作大多2周以上4周 肾盂肾炎反复发作 4-6周 CAP与HAP CAP：一般指入院前或入院48小时以 内发生的肺部炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部炎 症 CAP与HAP的发生率：78：1 CAP CAP是社区获得性感染最主要的感染，是 导致死亡的重要感染性疾病 美国每年有560万人患CAP，170万人因此 而住院。CAP是第六位死亡的原因(约占 14%) 许多因CAP死亡的病人，不知其真正致病 菌,绝大部分的治疗为经验治疗,早期及时正 确选择抗感染药物是挽救病人生命的关键 National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System 社区获得性下呼吸道感染致病 菌 CALRTIs包括：急慢性气管/支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张继发 感染、慢阻肺急性发作、肺炎等 其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A组链球菌, 奈瑟氏脑膜炎球菌, 不动杆菌 中国CAP病原学 根据我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测, 主要 致病菌为：肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌 中华医学会呼吸病学分会在2004年2005年最新流 调显示: 北京牵头的CAP主要致病菌为：肺炎链球菌 (10.7%，其中PRSP为2.9%), 流感嗜血杆菌,支原 体及衣原体单独或混合感染比例超过11.7% 上海牵头的CAP主要致病菌为：肺炎链球菌 (31%，其中PRSP为9.1%), 流感嗜血杆菌,支原体 及衣原体单独或混合感染比例超过15.6% 社区获得性肺炎诊断和治疗指 南 不同人群常见见病原体初始经验经验 性治疗疗的抗菌药药物选择选择 青壮年、无基 础础疾病患者 肺炎链链球菌、 肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、 肺炎衣原体等 (1)青霉素类类（青霉素、阿莫西林等）； (2)多烯环烯环 素（强力霉素）； (3)大环环内酯类酯类 ； (4)第一代或第二代头孢头孢 菌素； (5)呼吸喹诺酮类喹诺酮类 （如左氧氟沙星、莫 西沙星等） 老年人或有基 础础疾病患者 肺炎链链球菌、 流感嗜血杆菌、 需氧革兰兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、 卡他莫拉菌 (1)第二代头孢头孢 菌素（头孢呋头孢呋 辛、头孢头孢 丙 烯烯、头孢头孢 克洛等）单单用或联联合大环环内 酯酯 类类； (2)-内酰酰胺类类/-内酰酰胺酶抑制剂剂 （如阿莫西林/克拉维维酸、氨苄苄西林/舒 巴坦）单单用或联联合大环环内酯类酯类 ； (3)呼吸喹诺酮类喹诺酮类 社区获得性肺炎诊断和治疗 指南 不同人群常见见病原体初始经验经验 性治疗疗的抗菌药药物选择选择 需入院治疗疗 、但不必 收住ICU 的患者 肺炎链链球菌、 流感嗜血杆菌、 混合感染（包括 厌厌氧菌）、 需氧革兰兰阴性杆 菌、 金黄色葡萄球菌 、 肺炎支原体、 肺炎衣原体、 呼吸道病毒等 (1)静脉注射第二代头孢头孢 菌素单单用 或联联合静脉注射大环环内酯类酯类 ； (2)静脉注射呼吸喹诺酮类喹诺酮类 ； (3)静脉注射-内酰酰胺类类/-内酰酰胺 酶抑制剂剂（如阿莫西林/克拉维维 酸、氨苄苄西林/舒巴坦）单单用或 联联合静脉注射大环环内酯类酯类 (4)头孢噻肟头孢噻肟 、头孢头孢 曲松单单用或联联 合静脉注射大环环内酯类酯类 不同人群常见见病原体初始经验经验 性治疗疗的抗菌药药物选择选择 需入住ICU的重 症患者 A组组：无铜绿铜绿 假 单孢单孢 菌感染 危险险因素 肺炎链链球菌、 需氧革兰兰阴性杆菌、 嗜肺军团军团 菌、 肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌等 (1)头孢头孢 曲松或头孢噻肟联头孢噻肟联 合静脉注射大环环内 酯类酯类 ； (2)静脉注射呼吸喹诺酮类联喹诺酮类联 合氨基糖苷类类； (3) 静脉注射-内酰酰胺类类/-内酰酰胺酶抑制剂剂 （如阿莫西林/克拉维维酸、氨苄苄西林/舒巴坦） 单单用或联联合静脉注射大环环内酯类酯类 ； (4)厄他培南联联合静脉注射大环环内酯类酯类 B组组：有铜绿铜绿 假 单孢单孢 菌感染 危险险因素 A组组常见见病原体铜铜 绿绿假单孢单孢 菌 (1)具有抗假单孢单孢 菌活性的-内酰酰胺类类抗生（ 如头孢头孢 他啶啶、头孢头孢 吡肟肟、哌哌拉西林/他唑唑 吧坦、头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦、亚亚胺培南、美 罗罗培南等）联联合静脉注射大环环内酯类酯类 ，必 要时还时还 可同时联时联 用氨基糖苷类类； (2)具有抗假单孢单孢 菌活性的-内酰酰胺类类抗生素 联联合静脉注射喹诺酮类喹诺酮类 ； (3)静脉注射环环丙沙星或左旋氧氟沙星联联合氨 基糖苷类类 社区获得性肺炎诊断和治疗 指南 CAP的抗菌治疗 对CAP门诊病人的经验性治疗，大多数国家 仍以青霉素类为首选，但美国等则以红霉素 类为首选 中国耐青霉素的肺炎球菌较低（5%15%） ，主张用青霉素类，但对疑为非典型病原体 感染则主张用大环内酯类 如果存在耐药高危因素，推荐应用具有抗肺 炎链球菌活性的氟喹诺酮类（如左氧沙星） 或-内酰胺类加大环内酯类 医院获得性肺 炎 医院获得性肺炎是指患者入院时不存 在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎，是医院获得性 感染的重要组成部分（23%42%） 危重、免疫抑制状态及免疫力衰弱等 病人，肺部感染病死率达30%50% 穆魁津、何权瀛 主编肺部感染 北医大协和医大联合出版社 第一版 P118 中华医学会呼吸病学分会HAP分 类 轻中度HAP： 一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素 ，生命体征稳定，器官功能无明显异常 严重HAP： 1.意识障碍 2.呼吸频率30次/min 3.PaO25天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全 符合重症肺炎规定标准，亦视为重症 非重症HAP 常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆 菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡 萄球菌(MSSA)等 抗菌药物选择：头孢菌素（二代头孢菌素 或三代不针对假单孢菌的头孢菌素)是首选 ，也可以选择内酰胺类/内酰胺酶抑制 剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可 霉素联合氨曲南 严重HAP 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠 杆菌属细菌、厌氧菌 抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联 合下列药物之一： 抗假单胞菌的青霉素:哌拉西林等 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮 碳青霉烯类:美罗培南、亚胺培南等 必要时联合万古霉素(针对MRSA) 术后腹腔感染的抗菌治 疗 胆道感染：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、肠球菌 属类杆菌属、梭菌属 宜选：三代头孢甲硝唑 氨苄（哌拉）西林氨基糖苷类甲硝唑 可选：氟喹诺酮类甲硝唑 酶抑制剂复合剂，碳青霉烯类 术后腹腔感染的抗菌治 疗 肝脓肿：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属 、类杆菌属 宜选：三代头孢甲硝唑 氨苄（哌拉）西林氨基糖苷类甲硝唑 可选：氟喹诺酮类甲硝唑 甲硝唑酶抑制剂复合剂或碳青霉烯类 术后腹腔感染的抗菌治 疗 继发性腹膜炎：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、肠 球菌属、类杆菌属、铜绿假单胞菌 宜选：三代或四代头孢甲硝唑 可选：氟喹诺酮类甲硝唑 酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类 碳青霉烯 类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培 南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 + + + 碳青霉素类主要适应 证 产ESBLs多重耐药菌严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆 腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染 、院内感染 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + + 中枢感染 + + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉 西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑 巴坦 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 酶抑制剂复合剂适应 证 1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产 ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为 严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感 染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药 的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染， 严重感染 国内产ESBLS菌株多,可适当减少青霉素类、头孢 类的应用,多些选用酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂、头霉素 头霉素 二代头孢 + 抗厌氧菌 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦 Cefotetan 头孢拉宗 Cefbuperazone 头孢咪诺 Cefminox 需氧菌与厌氧菌混合感染 产ESBLS菌株感染 免疫缺陷者感染常见病 原 疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷 病原病原 再障，急性白血病再障，急性白血病 中性粒细胞减低中性粒细胞减低 G-G-：肠杆菌科、绿脓肠杆菌科、绿脓 自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤 G+G+：葡葡 化疗、胶原病化疗、胶原病 真菌真菌 器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 李斯德菌李斯德菌 肿瘤化疗肿瘤化疗 胞内病原胞内病原（军团菌、弓（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等） 真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等） 免疫缺陷者感染常见病 原 疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷 病原病原 补体缺乏症，丙球补体缺乏症，丙球 体液免疫缺陷体液免疫缺陷 具具荚膜细菌荚膜细菌（肺炎球菌、（肺炎球菌、 流流 蛋白减低、多发性蛋白减低、多发性 感杆菌、脑膜炎球菌等）感杆菌、脑膜炎球菌等） 骨髓瘤、脾切除、骨髓瘤、脾切除、 实体瘤实体瘤 肿瘤致空腔脏器阻塞肿瘤致空腔脏器阻塞 局部器官感染局部器官感染 静脉导管、脑室导管静脉导管、脑室导管 皮肤粘膜屏障破坏皮肤粘膜屏障破坏 葡、邻近器官寄殖菌葡、邻近器官寄殖菌 治疗 原则 * *尽早开始经验治疗尽早开始经验治疗 * *根据病原选药，规范送培养根据病原选药，规范送培养 * *宜选杀菌剂，感染部位达有效浓度、毒性低宜选杀菌剂，感染部位达有效浓度、毒性低 * *足量，静脉给药足量，静脉给药 * *免疫缺陷纠正免疫缺陷纠正 传统经验疗 法 抗绿脓抗绿脓 - -内酰胺类内酰胺类+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 抗绿脓的抗绿脓的 - -内酰胺内酰胺+ + - -内酰胺抑制剂或其他内酰胺抑制剂或其他 - -内酰胺内酰胺 类类 单药，单药， 非细菌感染（抗病毒、抗真菌等）非细菌感染（抗病毒、抗真菌等） 现行经验疗 法 病情病情 用药 用药 中性粒细胞中性粒细胞 60y60y， 青过敏青过敏 万古万古+ +氨曲南氨曲南 血肌酐异常高血肌酐异常高 哌拉哌拉+ +头孢他定头孢他定 第第8 8颅神经损害颅神经损害 中性粒细胞中性粒细胞 500 10500 106 6 病情稳病情稳 苯唑（邻氯、头孢苯唑（邻氯、头孢 ）+ +阿米卡星阿米卡星 头孢他定头孢他定 亚胺培南亚胺培南 弥漫性肺浸润弥漫性肺浸润 SMZTMPSMZTMP 多发性实变多发性实变 大环内酯大环内酯 导管感染导管感染 万古万古 严重腹泻、腹部明显症状严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效广谱抗生素正规使用无效 加两性加两性B B，脂质体脂质体 预防措 施 严格控制创伤性诊治措施严格控制创伤性诊治措施 操作前后短期抗菌药操作前后短期抗菌药 环境严密消毒环境严密消毒 层流室隔离（层流室隔离（WBC MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄,阿莫 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙硫异烟胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美罗培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立伏立 环丙 培氟 万古，去甲万古 药物的安全性 同组药物相比，选毒副作用小的品种 同样的药物选毒副作用小的剂型 同组的药物选耐药性不易产生的品种 与其他抗菌药、其他药物、食品饮料之间的 相互作用 碳青霉 烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培 南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶