激素类药物简介、分级管理制度及使用指南.pptx

激素类药物简介、分级管理制度及使 用指南 何桂林 2013.11.8 激素的概念1 激素类药物的临床应用 2 激素类药物的副作用3 激素类药物分级管理制度及应用指南 4 主要内容 激素：由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物 质，在体内作为信使传递信息，对机体生理过程起调节 作用的谢和生理过程起调节作用，调节代谢及生理过程 的进行速度和方向，从而使机体的活动更适应于内外环 境的变化。 激素的分类 糖皮质激素（glucocorticoids）：糖皮质激素影响糖代谢的作用强，而对 钠、钾的作用相对较弱。糖皮质激素的主要代表为皮质醇，又称可的索（cortisol ）或氢化可的松（hydrocortiso激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的 调节。 盐皮质激素（mineralocorticoids）：盐皮质激素的代表为醛固酮（ aldosterone），健康成（corticosterone）等。此类激素在体内有很强的保钠排 钾作用。 性激素（sex hormone）：主要为生物活性较弱的雄激素，如去氢表雄酮（ dehydroepiandrosterone，DHEA）和雄烯二酮（androstanedione），也分泌少 量的睾酮（testosterone）。 按生理功能来分，可分为以下三类： 1、利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病 u自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多 发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱 性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗 u免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维 化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病 u过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血 清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等 糖皮质激素类药物适应证(1) 2、器官移植 u异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗 u异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗 3、严重感染或炎性反应 u严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重 型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗 u病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 u重度慢性阻急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗 糖皮质激素类药物适应证(2) /dx /dx/151003/4705351.html /dx/151004/4705367.html /dx/151005/4705588.html /dx/151005/4705590.html /dx/151006/4705695.html /dx/151006/4705697.html /dx/151007/4705857.html /dx/151007/4705861.html /dx/151008/4706332.html /dx/151008/4706338.html /dx/151009/4707104.html /dx/151009/4707113.html /dx/151010/4707548.html /dx/151010/4707557.html /dx/151011/4707865.html /dx/151012/4708200.html /dx/151013/4709233.html /dx/151014/4709730.html /dx/151015/4710205.html /dx/151016/4710853.html 4、预防某些炎性反应后遗症 早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、 瘢痕挛缩等 5、抗休克 广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应 用糖皮质激素类药物治疗 6、血液系统疾病 u特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等; u作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴 瘤、多发性骨髓瘤等疾病 糖皮质激素类药物适应证(3) 7、内分泌性疾病 u补充或替代治疗 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症,生理剂量氢 化可的松或可的松作替代或补充治疗,增加剂量可作为肾上腺皮质功 能减退症的危象治疗 u治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病,各型先天性肾 上腺皮质增生症等 u治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎 u高钙血症 糖皮质激素类药物适应证(4) 糖皮质激素类药物适应证(5) 8、内分泌性疾病诊断试验用药 u大、小剂量地塞米松抑制试验用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊 断、 病因诊断和鉴别诊断 u地塞米松-醛固酮抑制试验： 用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断 9、眼病 虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎 10、皮肤疾病 重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患 11、肾脏疾病 新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等 12、其他疾病 u结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等 u局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等 1.每日投药法 u一般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时，一旦决定使用 GCs，首先使用强的松 12mg/kg d-1，分 3 次投药 u 病情一旦缓解，即应尽快逐渐减少剂量，如每日总量30mg，即 可改为每日一次顿服 u 如病情仍属稳定，便可逐渐减少每日顿服的量 u 当剂量减至（接近）能够维持缓解状态的最低剂量时，可加用些 辅助性药物（非类固醇抗炎药物用于结缔组织性疾病，色甘酸钠用 于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等），往往可使激素的 减量更为顺利 u地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对 HPA 产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口服疗法 糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(1) 2.隔日投药法 u隔日投药法是指每 48 小时给予一剂中效GCs，使既能达到抑制疾 病的活动性，又能避免毒副作用的目的 u隔日投药的时间为早晨，因此时内源性皮质激素的水平正处于高峰 ，并通过负反馈机制抑制 ACTH 分泌，故此时给予外源性激素不至于 对 ACTH 的正常分泌产生明显的影响。傍晚内源性激素减少，同时患 者血中外源性激素亦处于低值，从而保证了体内 ACTH 的正常分泌和 次晨内源性皮质激素的产生，使患者在不服药当日仍保持正常的内分 泌功能 u隔日疗法在投药日患者所能耐受的最大剂量为120mg，在实际临床 应用中，一般掌握在 80100mg u增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量，最初每次减少 5 10mg，当减至每日20mg时应每次减少 2.5mg，直至不服药日完全停 用为止 糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(2) 3.每周五日投药法 u为了避免大剂量长疗程皮质激素治疗所引起的严重副作用，并 能使病情迅速和长期得到缓解，近年来对许多变态反应性疾病 多采用每周5日投药法 u强的松的周剂量一般为 100200mg左右，日剂量2040mg， 周一，二，三，五，六服药；周四、日停药 u6周为一疗程，每6周调整剂量一次，直至达到控制病的最低维 持剂量 u如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案的基础上，每 周1 再加用地塞米松1020mg静脉推注一次加强治疗，可使症 状迅速得到缓解；然后根据病情缓解的情况，逐渐减去并停用 地塞米松 糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(3) 4.给药剂量 小剂量 小剂量替代疗法： 5mg 小剂量维持疗法： 10mg 中剂量 短疗程或中程疗法：2060mg的治疗阶段减量阶段停药 长程疗法：2060mg的治疗阶段减量阶段维持阶段停药 2w 每周减 5mg 12w 每周减 5mg 每周减 2.5mg 长期维持 糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(4) 强的松20mg tid60mg qd30mg qd 60mg qod 20mg qod 10mg qod 例 每周减1mg 停药 5.冲击疗法 u系指短时间内静脉注射大剂量激素进行治疗 u一般用甲基强的松龙1000mg（或氢化可的松1000mg/d）溶于5 葡萄糖液250ml中静脉滴注，连用35天，随之改为强的松每日 60 100mg口服，然后再根据病情逐步减量（强的松60mg 每天减少 10mg 停药 ） u用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾炎 等）或器官移植急性排斥反应的患者 6. 局部应用 u吸入疗法：多用于呼吸系统疾病 u皮肤、眼 u腔隙 糖皮质激素类药物的给药剂量和方法(5) 骨质疏松 青光眼 激素的副作用 激素类药物作用 广泛，副作用同 样累及各个器官 ，有时非常严重 ，甚至致命。 激素类药物副作用的受累器官 u 肾上腺萎缩 u 代谢糖尿病，医源性类肾上腺皮质功能亢进综合 征，脂代谢异常 u 心血管系统高血压 、血栓形成、血管炎 u 消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 u 中枢神经系统行为、认知、情绪改变 u 免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活 u 骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩， 生长停滞 u皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟 u 眼青光眼，白内障 激素类药物副作用严重程度的分类 轻度器官受损危及生命 皮肤骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染 Cushings综合征高血压消化道出血 精神症状糖尿病 青光眼 抑制成骨细胞的骨钙蛋 白转录 诱导成骨细胞凋亡 增加破骨细胞活性 骨质疏松、坏死 激素类药物主要副作用的发生机理(1)骨骼改变 激素类药物主要副作用的发生机理(2)心血管系统 钠潴留，血容量增加 血管壁对血管紧张素和儿茶 酚胺反应增加 高血压 激素类药物主要副作用的发生机理(3)糖尿病 促进肝糖异生 蛋白质与脂肪分解 血糖、血脂升高 激素类药物主要副作用的发生机理(4)免疫抑制 u淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR, GC与 GR结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细 胞溶解 u广泛抑制细胞因子和抗体合成 u嗜酸细胞凋亡 激素类药物主要副作用的发生机理(5)消化道出血 u激素类药物抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡 不愈、加重; u激素类药物促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡 ，可造成大出血 停药反应 u肾上腺皮质功能减退或肾上腺危象：如恶心、呕吐、乏 力、低血压、休克等，并可因严重的低钠血症而导致休克 及神志改变，须及时抢救。 u反跳现象：因患者对激素产生依赖性或病情尚未完全控 制时，突然停药或减量过快可使原发病复发或恶化，常须 加大糖皮质激素剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减 量、停药。 激素皮炎类痤疮 满月脸 水牛背 为更好地加强激素类药物的使用管理，医院药事管理与药物治疗 学委员会、药剂科、质控科、医务科等相关部门共同研究制定了激素 类药物分级管理制度及实施细则，主要包括了以下内容： 激素类药物分级管理制度及使用指南 一、激素类药物合理使用管理工作组及职责 二、激素类药物合理使用专家组及职责 三、激素类药物的使用指南 四、激素类药物使用细则 （一）糖皮质激素类药物使用指南 （二）性激素类药物使用指南 五、激素类药物的分级管理 一、激素类药物合理使用管理工作组及职责 由质控科、医务科、药剂科对临床相关科室激素类药 物的使用情况进行定期的检查指导，检查结果及时反馈与 临床科室并做好相关检查记录。 二、激素类药物合理使用专家组及职责 由各相关科室主任、副主任及一名主任医师组成，负责 本科室住院医师激素类药物使用的技术指导及安全检查。 三、激素类药物的使用指南 （一）严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药 物效果和不良反应。 （二）激素类药物在非必要时，应尽量不用，必须使用时，应严 格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而 随意使用。 （三）制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方 法、间隔时间、用药途径。 （四）注重药物经济学，降低病人药物费用支出。 机体防御能力降低 蛋白质合成受到抑制 抑制淋巴细胞发育与分化 激发和加重消化性溃疡 高热突然下降还可造成虚 脱或昏厥等现象 减轻细菌毒素对机体的危害 提高机体对细菌内毒素 的耐受力 脑炎 高热危象 中毒性肺炎 高热危象 败血症 高热危象 退热 滥用 3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、 药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和 给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3 天,使用剂量不超过药典规定。 2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。 糖皮质激素抗各种炎症，但是不杀菌不杀病毒，病毒 感染要用抗病毒药，而且糖皮质激素可能抑制机体免疫系 统的功能，导致病毒感染的扩散。 四、激素类药物使用细则 （一）糖皮质激素类药物使用指南(1) 1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。 （一）糖皮质激素类药物使用指南 （二）性激素类药物使用指南 4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找 最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药 或改用其他药物和治疗方法。 不规律应用激素类药物（随意加减、停药，不规律撤减等）又极易使病情反 复加重，甚至难以再治，反复一次加重一次，增加一次治疗康复的难度。 5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项： (1)因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感 而足量的抗菌素。 (2)患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维 生素D，以防止骨质疏松的发生。 (3)服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖 尿病。 四、激素类药物使用细则 （一）糖皮质激素类药物使用指南(2) 四、激素类药物使用细则 （一）糖皮质激素类药物使用指南(3) (4)对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时 ，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐 减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。 (5)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。 (6)为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药 物。 四、激素类药物使用细则 6、下列情况禁用糖皮质激素： 肾上腺皮质功能亢进症； 当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等； 病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性溃疡等； 消化性溃疡； 新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期； 糖尿病； 高血压病； 妊娠初期和产褥期； 癫痫、精神病的患者。 （一）糖皮质激素类药物使用指南(4) （二）性激素类药物使用指南(1) 四、激素类药物使用细则 1、性激素对其他器官的影响。对其他脏器及疾病有一定影响，如肝脏、 肾脏，角膜炎、角膜，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良 反应。 2、勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波 动而影响疗效，甚至引起不规则出血。 3、治疗期限。人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期 待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。 四、激素类药物使用细则 （二）性激素类药物使用指南(2) 4、性激素类药物性能上的特点。 （1）雌激素类药 对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后 可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6 、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。用于出血时，血止后， 不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。 （2）孕激素类药 大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。 雌激素类药物可 导致乳腺癌及女 性生殖器恶性肿 瘤的发展 四、激素类药物使用细则 （二）性激素类药物使用指南(3) （3）雄激素类药 不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以300mg为宜，年轻妇女 应