医学]儿童精神病学绪论分类诊断——苏林雁.ppt

儿童精神病学绪论分类诊断 儿童青少年精神医学 中南大学 精神卫生研究所苏林雁 Outline 绪论 儿童精神障碍的分类 儿童精神障碍的诊断 定义 儿童青少年精神医学是研究发生 于儿童时期的各种精神障碍的发 病原因、发病机理、临床表现、 治疗和预防的一门学科 儿童青少年精神病学（Child and adolescent psychiatry）：针对个体的 病因、病理、诊断、治疗-疾病 心理（精神）卫生学(mental health) ：研究生活事件、环境、亲子关系、同 伴关系及自身行为如何影响儿童的发展 ，如何增进或损害其健康，着重于群体 的需要及预防-障碍、偏差 儿童青少年精神病和精神卫生学 一门新兴的学科，仅100多年，发展 迅速 1867 Maudsley 在Physiolgy and pathology of mind首次描述生命早期的 精神失常 1950年代，美国将儿童精神病正式纳入 医学生训练课程 1970年代，得以迅速发展 边缘性学科 生命科学 社会学（社会环境、家庭功能、 亲子关系、伙伴关系） 儿童发展心理学 教育学 儿科 患病率高 WHO:儿童青少年精神健康是整体健康的重要组 成部分 荷兰 患病率 26% 加拿大 18.1% 全世界大约有20的儿童和青少年患有某种导致 能力丧失的精神障碍 自杀在全世界被列为导致青少年死亡的第三大因 素 品行障碍、青少年犯罪呈上升趋势，且 向低龄化、团伙化发展，1991年青少年 犯罪发生率占成人的9.8%;2001年 13.71%,且向低龄化、团伙化发展，造成 社会不安定因素 青少年犯罪已成为国际性的严重社会问 题，与环境污染、吸毒贩毒并称为当今 世界三大公害；一份来自中国青少年犯 罪研究会的统计资料表明，青少年犯罪 总数已经占到了全国刑事犯罪总数的70 以上，十五六岁少年犯罪案件又占了 青少年犯罪案件总数的70以上 国内 时间 地点 方法 人数 年龄（岁） 患 病率 1989 北京城区 Rutter量表 2432 7-14 13.16 1992 福州 量表法 1428 14 7.03 1993 全国22城市 CBCL量表 24013 4 -16 12.97 1993 湖南城乡 二阶段法 8644 4 -16 14.89 1995 山东城市 CBCL量表 2941 6 -11 13.8 1995 内蒙蒙族 Rutter量表 1511 7-15 9.6 1995 包头蒙、汉、 回、满族 量表法 4433 学龄期 14.2 以我国现有3亿8千万儿童和青少年 计算，约有千多万儿童需要心理 卫生服务 预后不良 儿童多动症患病率3-5，大约四分之一 成年后出现反社会性人格、社会适应不 良、成瘾行为、违法犯罪以及精神病 儿童品行障碍持续到青少年和成年期， 表现为药物滥用、青少年违法行为、成 年犯罪、反社会行为、婚姻问题、不良 的同事关系、失业、人际关系问题和躯 体健康问题 预后不良 早期焦虑可以预测青少年、成人期抑郁 重症抑郁障碍常常起病于青少年期，与 心理社会因素、发育障碍密切相关，并 且是自杀的高危人群 儿童情绪问题、自控力问题日益成为社 会问题,当遇到生活、学习上的挫折后， 悲观厌世、自伤、自杀者有之，离家出 走、铤而走险者有之 精神发育迟滞、孤独症如不及时干预直 接导致残疾 ADHD 与医疗费用增加有关 Leibson CL, et al. JAMA. 2001;285:60-66. 26% 41% 81% 18% 33% 74% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 住院病人门诊病人急诊病人 ADHD (n=309) 非ADHD (n=3810) P0.001P0.006P0.005 $4306 $1944 $0 $500 $1000 $1500 $2000 $2500 $3000 $3500 $4000 $4500 ADHD非ADHD 医疗总费用 P0.001 N=4119 1987 to 1995 % 总人数 医疗费用 (1995 全国平均美元) 疾病负担 Scott(2002)的调查显示，儿童时期被诊 断为品行障碍的患者，在以后的岁月中 需要花费更多的费用来照护他们 Weissman （1999）的一项长期调查研究 显示，青少年期起病的MDD将持续到成年 期，并且增高患者的自杀率以及自杀企 图发生率，增加其在精神病医院和普通 医院的住院率 开展儿童心理卫生是时代发展的要求 据WHO最新统计，世界上大约70%以上 人口没有达到每10万人口一个精神科医 师的水平。儿童作为弱势群体，需要更 多的关爱，WHO提出今后需要制定相关 政策以促进儿童的精神卫生，保证儿童 能够得到合理的保健，得到正确的、质 高价廉的服务 国务院中国儿童发展纲要2001-2010） 主要目标第5条为：“加强儿童卫生保健 教育，提供各种形式的儿童心理健康咨 询及不良心理矫正服务“ 策略措施第5条为”重视儿童心理卫生知 识的普及，在学校开展心理健康课程， 逐步在大中城市和其他有条件的地方建 立儿童心理健康咨询和矫正服务机构 卫生部、民政部、 公安部、中国残疾人联 合会中国精神卫生工作规划（2002 2010） 加强儿童、青少年学生心理健康教育和 干预，减缓心理行为问题和精神疾病上 升趋势。 到2010年，在校学生心理保健知识知晓 率达到60 。 到2010年，儿童、青少年心理行为问题 和精神疾病总患病率降低到12。 社会需求增加社会需求增加 落实计划生育国策，“优生，优育，优教”，加强 儿童精神卫生保健工作显得尤为重要 培养良好的心理素质：情商（emotional Intelligence) o控制情绪、乐观、 o坚韧、不屈、耐受挫折 o抵制诱惑、恒心、毅力 o良好的人际关系 o创造性 o独立性 培养儿童健全的人格日益成为社会的需求 国际现状-美国 1935年Leo Kanner编写了第一本儿 童精神病学 1952年美国成立儿童精神病学会 60年代，先后出版了儿童少年精神医学 、异常儿童心理学、精神发育迟滞、儿 童学习困难等多种杂志 美国 目前有100多所医学院校设有儿童少年精 神、行为医学系 各州均有儿童少年精神医学中心（或医院 ）及多种专科中心，专门矫治品行障碍的 学校等 现有儿童精神科专科医生7000名以上，专 科医师与患儿之比约为1：4000 英国 以Rutter领导的Wight岛的研究，自1964年第 一次流行学报道至今仍在追踪，方法严谨、 资料翔实，为研究的典范 Rutter与Hersov主编的现代儿童少年精 神病学（1976年，1985年，1994年， 2002第四版 ），至今仍为世界上最权威的 专著 国内发展现状 70年代以前仅南京有兼职门诊 70年代以后，南京、长沙、北京、上海、 成都等地渐有专科门诊 现在，大中城市（省会）在综合医院儿科 、妇幼保健院开设儿童心理门诊 国内现状 1987年成立中国心理卫生协会儿童心理卫 生专业委员会 80-90年代开展大规模流行学调查：北京、 上海、湖南、福州 80年代后期，北京、湖南、西安等地开始 培训专科的硕士、博士 开办短训班，培训儿科、儿保、精神科医 师 国内统计10个省2002 每省(不包括北京/上海） 儿童心理门诊平均 5.4个 儿童心理病房0.3个 专职儿童心理（精神）科医师6.5位；兼职儿童心理 保健医师10.7位 弱智儿童心理康复或特殊教育机构3.6所；平均收治 200名患儿 残疾（弱智）儿童收容福利机构1所；平均收容37名 患儿 少年犯管教所或工读学校1.7所，平均收容165名违法 青少年 儿童精神病和精神卫生 亟待发展 注意缺陷多 动障碍 反社会人格 物质滥用 违法犯罪 行为问题： 行为抑制缺陷 在不同年龄阶段、不同环境因素作用下逐发展的谱系 对立违抗障碍 品行障碍 行为抑制 不足气质 生物学 幼儿期 学龄期 青少年期 成人期 家 庭 环 境 环 境 学 校 环 境 社 会 环 境 遗 传 分离焦虑 恐怖症 广泛焦虑 焦虑、抑郁、 自杀 情绪问题： 行为过度抑制 在不同年龄阶段、不同环境因素作用下逐发展的谱系 广泛焦虑障碍 抑郁障碍 行为抑制 气质 社交焦虑 学龄期 生物学 幼儿期 学龄期 青少年期 成人期 家 庭 环 境 环 境 学 校 环 境 社 会 环 境 遗 传 遗传和环境的交互作用 行为遗传学认为所有人类行为都是由遗 传因素和环境因素相互作用所致 遗传因素决定的不是精神障碍的本身， 而是其遗传易感性 有遗传易感性个体能否发病，取决于遗 传因素与环境因素的交互作用 早期预防和干预的重要性 儿童精神障碍的分类 儿童精神疾病分类 理想的分类是按病因分类。但多数精神疾病病 因不明，目前的分类是按性质，兼顾病因、病 理学分类和症状学分类 分类的目的：化繁为简，集合障碍中性质、表 现和结局相似者作为一个诊断类别，有利于治 疗和预后。 再按其从属关系细分为病种和病型 以儿童孤独症为例 病类：心理发育障碍 病种：广泛性发育障碍 病型：儿童孤独症 国际分类诊断系统 国际分类和诊断系统中有两大类为很多国家采 用，其影响很广泛 （一）世界卫生组织国际疾病分类 国际疾病分类第9版（简称ICD-9）中引入了 儿童精神障碍，但分散编码，在诊断方面只作 简单定义和说明 ICD-10（1989）将儿童期精神障碍集中在一起 ，分为3个编码 F70-79精神发育迟滞 F80-89心理发育障碍 F90-99通常起病于儿童和少年的行为和情绪 障碍 国际分类诊断系统 (二）美国精神病学会精神障碍诊断和统 计手册 1980年出版的第版（简称DSM-），由 于对精神障碍分类作了重大革新，引起 国际上的广泛兴趣 特点： 除描述性定义外，为每种障碍制定了可 操作性的“诊断标准” 使用了“多轴诊断” DSM-关于儿童期精神障碍的分类 精神发育迟滞 学习障碍（阅读、数学、书面表达） 运动技巧障碍 交流障碍（语言表达障碍、混合性 语言感受 表达障碍、语音障碍、口吃） 广泛性发育障碍 注意缺陷及破坏性行为障碍 婴幼儿喂养和饮食障碍 抽动障碍 排泄障碍 婴儿、儿童和少年期其他障碍（分离焦虑、选 择性缄默、婴幼儿反应性依恋障碍等） 中国精神障碍分类方案与诊断标准 在中国精神疾病方案分类与诊断标准第 二版（CCMD-2，1989）制定了儿童期 精神障碍诊断标准 中国精神障碍分类方案与诊断标准第三 版（CCMD-3，2001）向ICD-10靠拢， 又保留中国的特色 CCMD-3共分为9大类，其中涉及儿童精 神障碍的有两个类别 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育 障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和 情绪障碍 如既见于儿童，又见于成人的疾病均置 于成人有关的项目之下（如强迫症、抑 郁症、精神分裂症等） CCMD-3有关儿童的分类 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 v70精神发育迟滞：一组精神发育不全或受阻的 综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起 病于发育成熟（18岁）以前 70.1轻度精神发育迟滞（IQ5069） 70.2中度精神发育迟滞（IQ3549） 70.3重度精神发育迟滞 （IQ2034） 70.4极重度精神发育迟滞（IQ20） 70.9其它或待分类的精神发育迟滞 CCMD-3有关儿童的分类 v71言语与语言发育障碍:指在发育早期就有正常 语言获得方式的紊乱，表现为发音、语言理解 ，或语言表达能力发育的延迟和异常，这种异 常影响学习、职业和社交功能。 71.1特定言语构音障碍 71.2表达性语言障碍 71.3感受性语言障碍 71.4伴发癫痫的获得性失语（Landau-Kleffner 综合征） 71.9其它或待分类的言语和语言发育障碍 CCMD-3有关儿童的分类 v72特定学校技能发育障碍：指儿童在学龄早期，同等 教育条件下，出现学校技能的获得与发展障碍。多起 源于认知功能缺陷，并以神经发育过程的生物学因素 为基础。以男孩多见。 72.1特定阅读障碍 72.2特定拼写障碍 72.3特定计算技能障碍 72.4混合性学校技能障碍 72.9其它或待分类的特定学习技能发育障碍 v73特定运动技能发育障碍：指运动技能发育的明显迟 缓。 v74混合性特定发育障碍：上述语言（71）、学习（72 ）、运动技能（73）混合存在的状态 CCMD-3有关儿童的分类 v75广泛性发育障碍：指一组起病于婴幼儿期的全面性 精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常， 如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻 板、重复。症状常在5岁以内已很明显，以后可有缓慢 的改善 v75.1儿童孤独症 75.2不典型孤独症 75.3 Rett综合征 75.4童年瓦解性精神障碍（Heller综合征） 75.5Asperger综合征 75.9其它或待分类的广泛性发育障碍 CCMD-3有关儿童的分类 8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障 碍 v80 多动障碍 80.1注意缺陷与多动障碍（儿童多动症） 80.2多动症合并品行障碍 80.9其它或待分类的多动障碍 CCMD-3有关儿童的分类 v81品行障碍：指反复而持久的反社会性、攻击 性或对立性品行。当发展到极端时，这种行为 可严重违反相应年龄的社会规范。较儿童普通 的调皮捣蛋或少年期的逆反行为更严重。 81.1反社会性品行障碍 81.2对立违抗性障碍 81.9其它或待分类的品行障碍 v82品行与情绪混合障碍 CCMD-3有关儿童的分类 v83特发于童年的情绪障碍：指起病于儿童时期 的焦虑、恐惧、强迫、羞怯等情绪异常，与儿 童的发育和境遇有一定关系。 83.1儿童分离性焦虑症 83.2儿童恐惧症 83.3儿童社交恐惧症 83.9 其它或待分类的童年情绪障碍 83.91 儿童广泛焦虑症 CCMD-3有关儿童的分类 v84儿童社会功能障碍：这是一组起始于发育过 程中的社会功能异常，但没有明显的、侵害所 有领域的功能的本质性社交无能或缺陷作为原 发性特征。生活环境异常北认为在发病中具有 关键作用。 84.1选择性缄默症 84.2儿童反应性依恋障碍 84.9其它或待分类的儿童社会功能障碍 CCMD-3有关儿童的分类 v85抽动障碍：是一种不随意的突发、快速、重 复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉运动 或发声。各种形式的抽动均可在短时间受意志 控制，在应激下加重，在睡眠时减轻或消失。 85.1短暂性抽动障碍（抽动症） 85.2慢性运动或发声抽动障碍 85.3Tourette综合征（发声与多种运动联合抽动 障碍） 85.9其它或待分类的抽动障碍 CCMD-3有关儿童的分类 v86其它童年和少年期行为障碍 86.1非器质性遗尿症 86.2非器质性遗粪症 86.3婴幼儿和童年喂食障碍 86.4婴幼儿和童年异食癖 86.5刻板性运动障碍 86.6口吃 v89 其它或待分类的童年和少年期精神障碍 儿童精神障碍的诊断 病史的收集与检查 儿童精神障碍的诊断，主要是临 床诊断，主要依据: 可靠的病史 临床检查 正确收集与分析病史及进行精神 状况检查，是从事儿童精神卫生 临床及研究工作的基础 病史的收集与检查 儿童是一个不断发育的个体，各 方面也一直处于不断的变化之中 ，医师必须有发育的观点 熟悉不同年龄阶段儿童不同的心 理发育水平，才能判断儿童的行 为、情绪等表现是正常还是异常 病史的收集与检查 在评估病史的可靠性时，要注意 到可能存在的干扰因素（家属个 人性格、教育水平、对儿童要求 的差异等），并加以克服 多渠道的信息来源，注意不同情 境的行为表现，注意儿童的相应 发育年龄，综合考虑，有助于得 出正确的诊断 病史的收集与检查 采集方法以询问为主 取得家长的信任 对于重要的行为、情绪等问题 ，应引导家长举例具体介绍，尽 量记录原话 辅助资料：教师、患儿、物证（ 书面资料）、社工的实地调查 诊断步骤 收集资料 o病史 o体格、神经系统检 查 o精神检查 o实验室或特殊检查 分析资料 在实践中检验诊断 现病史 o起病 o诱因 o主要表现 o病程 o诊疗经过 既往史 中枢神经系统疾病（脑 炎、脑膜炎） 颅脑外伤 抽搐 严重躯体病、感染、中 毒 个人史：出生史 孕产期异常影响脑发育、造成脑损伤 胎儿期 母孕时患严重躯体疾病及妊娠并发 症；服用药物、使用毒品、吸烟、饮酒；接 触X线照射或化学物品；腹部外伤；早产或过 期妊娠等。 围产期 分娩难产，产程长，有无急产或滞产 、胎盘异常或脐带绕颈；出生时有无窒息 、 产伤；出生时体重；是否双胎子或多胎；出 生时Apgar评分；新生儿期有无惊厥、严重 黄疸、颅内出血等 个人史：生长发育史 运动发育：抬头、独坐、爬行、独立、 、小跑、跳跃的年（月）龄 语言发育：咿呀学语、讲单词、短句， 自动叙述一个简单的故事或事件的年龄 家庭史 家庭环境：在童年早期家庭及社会有无重大 事件，如父母经常吵架、分居、离婚；父母 的文化素养、工作性质 教养方式：在对待孩子的教育问题上，父与 母以及整个家庭成员之间是否意见一致；父 母对儿童学业期望如何；对待孩子的不良行 为，父母采用什么教育方式去纠正？孩子在 家中是受到过份溺爱，还是被冷漠、打骂、 虐待；亲子之间、整个家庭成员之间的相互 关系 家族史：精神疾病家族史 父母及其