上消化道大出血的.ppt

专题讲座 专题讲座 上消化道大出血的诊断与治疗进展 陈 民 漯河市第二人民医院急诊科 急救电话：2120120 专题讲座 一、概述 n定义：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带 以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰 胆等病变及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的 出血。 n上消化道大出血一般指在短期内失血量超出 1000ml或循环血容量的20%。 专题讲座 主要临床特征 呕血和（或）便血，常伴有血容量减少引 起的急性周围循环衰竭。病情严重者， 如不及时抢救，可危及生命。是临床常 见急症。 专题讲座 二、病因 上胃肠道疾病 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、各种 原因引起的食管损伤（如贲门粘膜撕裂症）、 器械检查、异物或放射性损伤、强酸、强碱引 起的化学性损伤。 专题讲座 上胃肠道疾病上胃肠道疾病 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、卓消化性溃疡、卓- -艾氏综合征、急性胃粘膜损害艾氏综合征、急性胃粘膜损害 （包括急性出血性胃炎、应激性溃疡）、胃癌及其它（包括急性出血性胃炎、应激性溃疡）、胃癌及其它 肿瘤、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形等）、急性肿瘤、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形等）、急性 胃扩张、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变胃扩张、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变( (吻合吻合 口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌等）。口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌等）。 专题讲座 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血 上胃肠道邻近器管或组织的疾病 v 肝及 胆道疾病 胆石症、胆道蛔虫症、 胆 管癌、肝癌 v 胰腺疾病 胰腺癌 v 动脉瘤破裂 专题讲座 全身性疾病 v血管性疾病 过敏性紫癜、动脉粥样硬化 v血液病 白血病、再生障碍性贫血、血友 病、DIC、血小板减少性紫癜 v肾脏疾病 尿毒症 v感染性疾病 出血热、败血症 v结缔组织疾病 SLE 专题讲座 三、临床表现 n呕血与黑便 上消化道出血之后，均有黑便，但不一定 有呕血。出血部位在幽门以上常伴有呕血。若 出血量较少，速度慢者可无呕血。若出血量大 ，速度快，幽门以下出血也可呕血。 呕血多为咖啡色，出血量大时可为鲜红色。 大便呈柏油样便，但出血量大时可为暗红甚 至鲜红色。 专题讲座 n失血性周围循环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少而 导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸、乏力 、口渴、肢体冷感、心率增快、血压偏低。严 重者呈休克状态，表现为烦躁不安、面色苍白 、四肢湿冷、口唇发绀、血压下降（ SBP5-10ml大便隐血试验阳 性，50-100ml可出现黑便。胃内积血250-300ml 可引起呕血。一次出血量400-500ml，可出现全身症状，如头昏，心 悸、乏力等。短期内出血量1000ml或全血量 20%以上，可出现周围循环衰竭。 专题讲座 n n 用休克指数来估计失血量用休克指数来估计失血量 休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收缩压收缩压* * 正常值为正常值为0.58,0.58,表示血容量正常表示血容量正常 指数指数=1=1，大约失血，大约失血8008001200ml1200ml（占总血量（占总血量 20%20%30%30%） 指数指数11，失血，失血120012002000ml2000ml（占总血量（占总血量30%30% 50%50%） 专题讲座 n出血是否停止的判断 上消化道大量出血经恰当治疗，可于短 期内停止出血。但肠道内积血需经3天才能排 尽，因此不能以黑便作为继续出血的指标。 专题讲座 n有下列情况应考虑继续出血或再出血 反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至 呕血转为鲜红色，黑便成暗红色者。 周围循环衰竭表现经补液补血，而未见明显好转 ，或虽有暂时好转，而又恶化者。 血红蛋白浓度继续下降者。 在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再 次增高者。 专题讲座 五、出血病因诊断 n临床与实验室检查提供的线索 慢性、周期性、节律性上腹疼消化性溃 疡 服非甾体抗炎药、酗酒急性胃粘膜损害 。 有肝炎、血吸虫病者食管胃底静脉曲张 破裂 专题讲座 n胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查 方法。 急诊胃镜检查 出血后24-48小时内进行。 可判断出血病变部位、病因及出血情况。 专题讲座 n n 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。 胃镜检查的最好时机是在出血后胃镜检查的最好时机是在出血后242448h48h内进内进 行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或 全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。 全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。 处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，处于失血性休克的病人，应首先补充血容量， 待血压有所平稳后做胃镜较为安全。待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计 血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 专题讲座 n n 选择选择 性性动动脉造影脉造影 消化道出血经内镜和消化道出血经内镜和X X线检查未能发现病变时，应线检查未能发现病变时，应 做选择性动脉造影。做选择性动脉造影。 该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的 诊断价值。诊断价值。 尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血 专题讲座 n n X X线钡剂造影线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比尽管内镜检查的诊断价值比X X线钡剂造影优越，线钡剂造影优越， 但并不能取而代之。但并不能取而代之。 通过通过X X线钡剂检查补救内镜遗漏病变。线钡剂检查补救内镜遗漏病变。 在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会 因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在 出血停止、病情稳定出血停止、病情稳定3 3天后谨慎操作。天后谨慎操作。 专题讲座 n n 放射性核素扫描放射性核素扫描 经内镜及经内镜及X X线检查阴性的病例，可做放射性核线检查阴性的病例，可做放射性核 素扫描。素扫描。 方法是采用核素（例如方法是采用核素（例如99m99m锝）标记病人的红锝）标记病人的红 细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出 血，而出血速度能达到血，而出血速度能达到0.1ml/min0.1ml/min，核素便可以显，核素便可以显 示出血部位。注射一次示出血部位。注射一次99m99m锝标记的红细胞，可锝标记的红细胞，可 以监视病人消化道出血达以监视病人消化道出血达24h24h。 专题讲座 六、治疗六、治疗 抗休克，迅速补充血容量应放在一切抗休克，迅速补充血容量应放在一切 治疗措施的首位。治疗措施的首位。 专题讲座 (一） 一般治疗 卧床休息，吸氧。 严密监测生命体征变（T、P、R、BP、尿量、 出血量、神志）。 暂禁食，食管胃底静脉曲张破裂出血应严格禁 食57天，其它出血4h后病情改善可进流食或半 流食。 。 专题讲座 （二）积极补充血容量（二）积极补充血容量 立即建立静脉通路，尽快补充血容量立即建立静脉通路，尽快补充血容量 立即配血立即配血 尽快补液，先用平衡液或葡萄糖盐水尽快补液，先用平衡液或葡萄糖盐水 急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并 不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此 主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。 肝硬化时应输新鲜血肝硬化时应输新鲜血 专题讲座 （三）止血措施 食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 n药物治疗 垂体后叶素 机理:对内脏血管有收缩作用，减 少门静脉血流量，降低门脉压及侧支循环的压力 。 用法：0.2/min静脉持续滴注，可逐渐增至 0.4/min，有冠心病者可加用硝酸甘油。 专题讲座 生长抑素生长抑素 及类似物及类似物 机理：明显减少内脏血流量、降低门静脉压机理：明显减少内脏血流量、降低门静脉压 力及抑制胃酸分泌的作用。力及抑制胃酸分泌的作用。 用法：用法： 1414肽天然生长抑素：肽天然生长抑素：施他宁施他宁 首剂首剂250250gg静脉静脉 缓注，继以缓注，继以250 250 gg /h /h，持续静脉滴注。持续静脉滴注。因半衰期因半衰期 极短，滴注过程中不能中断，若中断超过极短，滴注过程中不能中断，若中断超过5 5分钟分钟 ，应重新注射首剂，应重新注射首剂 奥曲肽奥曲肽: :首剂首剂100100gg静注，继以静注，继以25-5025-50g/hg/h持持 续静脉滴注。续静脉滴注。 专题讲座 气囊压迫止血法 三腔二囊管鼻或口胃内抽出胃内积血 胃囊内注气（压力5070mmHg）向外牵引 压迫胃底曲张静脉食管囊内注气（压力35 45mmHg）压迫食管曲张静脉止血。 抽出胃内容物可观察出血是否停止 定时放气，解除压迫，防止黏膜糜烂，一般 24h放气一次。 止血效果肯定，但缺点是病人痛苦大，并发止血效果肯定，但缺点是病人痛苦大，并发 症多，且宜复发，现已不作为首选方法。症多，且宜复发，现已不作为首选方法。 专题讲座 n内镜治疗 是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段 在内镜直视下注射硬化剂、皮圈套扎或两种方法联合 应用。 并发症主要有食管穿孔、狭窄、纵隔炎、出血、发热 、胸骨后疼痛等 专题讲座 食管静脉曲张套扎治疗食管静脉曲张套扎治疗 专题讲座 经颈静脉肝内门体静脉分流术。经颈静脉肝内门体静脉分流术。 手术治疗。手术治疗。 专题讲座 非曲张静脉上消化道大出血的止血措施 局部药物止 去甲肾上腺素液 可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口 服或 经胃管注入，每次100200ml，3060min一次。 孟氏液 为5%10%碱式硫酸亚铁溶液，每次经胃管给30 50ml，隔12h重复，用23次。禁口服。 凝血酶 用生理盐水配成50000500000U/L的溶液，每次 50020000U，16h一次。 专题讲座 全身药物止血全身药物止血 抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 pHpH 6.06.0时血小板凝集才发时血小板凝集才发 挥作用，挥作用，pHpH 5.05.0时新形成的血凝块迅速被消化而不时新形成的血凝块迅速被消化而不 利于止血，且提高胃内利于止血，且提高胃内PHPH值可抑制胃蛋酶活性，稳定值可抑制胃蛋酶活性，稳定 已形成的血痂利于止血。已形成的血痂利于止血。 西米替丁西米替丁 200200400mg q6h400mg q6h一次一次 iv iv； 法莫替丁法莫替丁 20mg q12h20mg q12h一次一次 iv iv； 奥美拉唑奥美拉唑 40mg q12h iv40mg q12h iv。 专题讲座 全身药物止血全身药物止血 立止血立止血 具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用， 可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出 血时间，减少出血量。用法：血时间，减少出血量。用法：1 12U2U日日2 2次，急性次，急性 出血出血iv iv，非急性出血，非急性出血imim。 专题讲座 内镜治疗内镜治疗 药物喷洒法药物喷洒法 去甲肾上腺素、孟氏液、凝去甲肾上腺素、孟氏液、凝 血酶等。血酶等。 局部注射法局部注射法 内镜发现喷射性出血或血管显内镜发现喷射性出血或血管显 露可用此法。露可用此法。 肾上腺素肾上腺素 1 1：10000 10000 每次每次5 510ml10ml 无水乙醇无水乙醇 99.5%99.5%医用乙醇医用乙醇 ，距出血血管，距出血血管1 1 2mm2mm处，分处，分3 34 4点注射，每点点注射，每点0.10.10.2ml0.2ml。 硬化剂硬化剂 1%1%乙氧硬化醇及乙氧硬化醇及5%5%鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠 于于 出血处周围黏膜下层内注射出血处周围黏膜下层内注射3 34 4点，每点点，每点1ml1ml。 专题讲座 内镜治疗内镜治疗 激光照射法激光照射法 止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质 凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%80%90%90%。 专题讲座 微波凝固法微波凝固法 高频电凝法高频电凝法 电凝止血必须确定出血的电凝止血必须确定出血的 血管方能进行，决不能盲目操作血管方能进行，决不能盲目操作 热探头凝固法热探头凝固法 专题讲座 钳夹止血法钳夹止血法 内镜直视下放置缝合夹子，把出血的内镜直视下放置缝合夹子，把出血的 血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自 行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简 便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃 疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。 专题讲座 十二指肠球小