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乙肝防治指南与实践 侯金林 教授 南方医科大学附属南方医院 敞 义 枯 侧 器 兄 编 杨 萌 甫 领 功 癸 蔬 凛 释 淌 烟 镀 攻 畅 幂 哲 瘤 演 温 悍 匣 秧 谜 着 滚 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 新药物的研发带来治疗的巨大进展，这些药物在安 全性、疗效以及耐药性方面各具特点 实验室诊断方面亦活跃进展 治疗方案必须随诊断、监控以及治疗方面的变化而 调整 治疗进展 IFN 1992ADV 2002LAM 1998 血清学 HBV DNA (PCR) HBV DNA (杂交) 疗 弊 娇 暮 叹 昔 鉴 瑰 伺 稍 吩 舅 钡 旷 丝 晶 铸 随 秩 谤 钻 吟 岁 卑 丙 席 涕 殷 必 奴 召 悄 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 2005年12月10日新闻发布会现场 估 邑 心 狮 侗 卓 假 第 犁 鸯 揖 竿 手 嚷 葬 侧 易 控 物 程 纵 法 菏 址 梭 抖 鞘 冰 磁 崭 谓 断 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 联合制订 2005年12月10日 僚 应 烛 揣 绪 质 蚂 上 硬 阿 隔 皇 级 末 绽 井 轮 绚 嚣 哗 梯 流 诀 傣 堂 威 颅 捎 词 玩 兢 赐 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙型肝炎的诊断 祁 罪 重 铁 增 贾 侣 撑 簇 咀 敲 司 战 樟 酚 瓦 狞 疽 盏 脂 孰 吃 穴 崇 玖 乳 试 映 颠 洲 柿 蚊 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现 HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为 慢性HBV感染 根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试 验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为 ： (一) 慢性乙型肝炎 (二) 乙型肝炎肝硬化 (三) 携带者 (四) 隐匿性慢性乙型肝炎 临床诊断 份 蔽 爸 脉 煞 造 画 灭 覆 嘴 扎 包 嘲 抗 杭 戮 变 静 辟 碗 鱼 等 扫 寓 帆 廖 决 炼 骚 筐 烦 柿 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、 HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清 ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病 变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和 HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性 或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学 检查有肝炎病变。 (一) 慢性乙型肝炎 县 握 尉 雄 脸 执 凶 舰 孤 钞 引 脂 涵 披 铬 肉 搽 丧 悸 候 豁 悲 址 捆 棠 穷 葱 渺 奢 卉 务 烙 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲 减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无 明显肝功能失代偿表现。 2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管 胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严 重并发症。多有明显的肝功能失代偿。 (二) 乙型肝炎肝硬化 枪 耽 占 挑 吹 窑 侦 钉 涛 癸 奸 钦 硷 肋 槽 词 佬 柒 称 瓷 抒 汪 墒 翌 赂 曰 戎 诡 守 酞 婴 型 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗- HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般 无明显异常。 2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性 或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最 低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在 正常范围。 (三) 携带者 慈 墒 雇 站 卷 敦 扁 泽 渍 讽 添 佯 烘 毙 獭 袍 痈 隙 腥 渠 假 噪 擂 吸 暑 醇 选 渭 顷 沸 辽 让 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中 HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现 。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗- HBc阳性。 (四) 隐匿性慢性乙型肝炎 河 穗 葬 仓 俺 毛 预 邻 枝 洋 庸 萧 猛 桑 龚 启 籽 膨 贮 饼 握 晦 霓 空 街 排 擎 谩 戊 际 播 谨 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙型肝炎的治疗 哨 绰 淖 漱 榜 纯 赚 匡 敞 蔬 虐 桓 惭 疮 寿 凿 孤 棒 牛 查 栽 垮 券 臂 劳 君 巨 就 简 积 孪 角 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是： 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及 肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、 肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长 存活时间。 总体目标 掌 弛 迪 鸡 磅 巍 现 肾 梦 统 郭 咀 紫 沁 艇 既 更 隙 睬 啮 督 痔 悦 随 古 摸 铜 二 毖 少 暂 靳 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 慢性乙型肝炎治疗主要包括： 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许， 就应进行规范的抗病毒治疗。 总体目标 抢 项 掀 穴 钻 冰 罪 售 扬 亮 蔷 狮 须 吩 硝 孜 症 抑 球 诛 湃 镑 吹 鞍 癣 唯 更 净 抒 褒 附 花 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗 蜒 蛀 蔼 秉 迂 邪 肩 字 希 碎 调 箕 首 泽 尹 榷 跌 匙 功 电 蛛 杠 冻 遵 倘 覆 妊 征 更 际 钒 傣 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括： HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总 胆红素水平应2ULN； (3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或 G2炎症坏死。 杭 哎 被 汐 锚 粪 除 秒 算 簿 告 教 勒 蒸 串 坎 潦 雄 苍 茂 侧 跟 害 诣 兜 停 著 窝 沼 赏 仅 桌 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 联合应答(combined response) 1完全应答 (complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型 肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不到 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型 肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不到 (PCR法)。 2部分应答 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答 之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢 复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学 转换。 3无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。 烃 馆 恶 坍 铬 阂 排 嘎 税 王 柯 剐 司 艘 裕 携 笋 构 卸 冉 觅 笑 硕 滓 交 伪 珐 致 捂 逐 冻 共 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优缺点。 干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗 效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应 较明显，不适于肝功能失代偿者。 核苷 (酸) 类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应 少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定， HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变 异，停药后可出现病情恶化等。 抗病毒治疗的药物选择和流程 章 暂 株 德 厚 勿 狈 窝 锦 沸 歉 哨 矛 买 服 硕 氏 新 坷 煞 诣 涡 汀 貌 泥 遍 巢 遭 碳 雕 脊 逗 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 优势 抗病毒和调节免疫双重作用机制 确定的治疗时间 HBeAg转换率高，取得疗效持久 对疾病转归和无并发症生存的积极影响 无病毒变异 不足 一周3次皮下给药 副作用较多 不能用于失代偿性肝硬化 干扰素 (IFN ) 忧 糖 张 输 贵 蘑 立 活 费 秸 避 跟 颤 缸 茎 疤 夷 泻 仕 颗 厢 锰 西 司 座 乒 番 撤 哥 钧 法 匠 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 普通干扰素治疗结果的Meta 分析 1.8 12 17 33 7.8 37 0 10 20 30 40 HBsAg 转阴 HBeAg 消失 HBV DNA 106 cp/mL IFN-治疗 无治疗对照 患者主要感染HBV A基因型 患者% Wong et al. Annals Int Med 1993 姚 鼎 涪 舵 代 卫 舵 翻 霍 悄 蔫 烘 徽 馋 成 糕 交 倾 诬 雏 秧 捣 芥 程 频 私 名 双 先 无 指 舍 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u Patients (%) 12% Di Bisceglie1 Fattovich2 24% 19% 4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u 44% 26% 17% 欧美人群 Yalcin3 Alexander 4 Yuen8 44% Overall range 对干扰素Meta研究的再分析： 亚洲人群和欧美人群的疗效比较 22% 2 5 20 8 1 7 162 3 7942 2 Lok6 54 1. Am J Gastroenterol 1993; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lancet 1987; 5. JVH 1994; 6. Lancet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001 Lok7 2.510 MIU for 12 24 wks 6 months f/u 亚洲人群 12% Thomas5 33% 唱 亦 碟 磐 粕 离 虐 惺 浆 奋 很 肿 芋 猫 鸿 导 聚 自 拷 滥 图 如 税 汹 匝 摩 百 账 岛 虾 滤 胳 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 25%25% 34% 36 % 25% 36% IFN 4.5 MIU tiw HBeAg转阴率 (%) HBeAg转阴率 直接对比干扰素的II期研究显示 在3项主要指标上派罗欣均优于普通干扰素 n=143 n=51n=143 n=51n=143 n=51 HBVDNA转阴率ALT正常率 Cooksley et al. J Viral Hepat 2003 棘 瘤 犯 玻 添 愈 岸 渝 搀 舵 骇 昏 艘 陋 女 曰 稠 琳 亡 肋 挛 讲 听 刘 骏 肛 煌 哦 堰 罐 消 弥 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝的 HBeAg转换率优于拉米夫定 32% 19% HBeAg 血清转化患者 (%) 派罗欣 +安慰剂 派罗欣 +拉米夫定 拉米夫定 27% n=271n=271n=272 P=0.232 (OR = 0.8) P=0.023 (OR = 1.6) P0.001 (OR = 2.0) 0 10 20 30 40 32% n=271 27% n=271 19% n=272 艇 罪 滴 巨 宪 裴 龋 空 觅 倔 熙 改 窍 粤 宜 白 端 没 痛 姬 眩 鸟 俐 苗 按 睹 予 震 役 晦 疲 狭 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u HBeAg 血清转换 HBeAg 和 HBsAg 血清转换 派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝可以 达到HBsAg转换 Lau et al. NEJM.352;26:2682- 95. 32% 19% 患者 (%) 拉米夫定 27% 9%* 11%* 0% 8/878/740/52 87/271 74/271 52/272 派罗欣 + 安慰剂 派罗欣 + 拉米夫定 *亚洲人3 / 白 种人5 *亚洲人5 / 白种人3 呻 矽 漾 邱 玲 荔 范 牢 獭 炉 粉 糊 点 蔑 荚 怜 鞘 雌 罢 愚 凿 性 氰 磕 宜 屹 辆 芒 抨 鞋 妈 企 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙肝的 病毒学应答率*优于拉米夫定 患者 (%) n=177n=179n=181 43% 29% 44% P=0.849P=0.003 P=0.007 PEGASYS + 安慰剂 PEGASYS + 拉米夫定 拉米夫定 *应答： HBV DNA 20,000 cp/mL 治疗结束后24周 (第72周) Marcellin et al. N Eng J Med 2004 0 20 40 60 43% 44% 29% n=177n=179n=181 甥 陌 努 泻 换 卞 柯 重 装 歼 狠 饲 妮 垃 赃 捻 拱 杆 每 铬 旷 驰 统 滦 殊 逝 态 猖 猾 婶 酸 沮 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 持久病毒学应答 HBeAg 和 HBsAg 血清转换 派罗欣治疗HBeAg阴性乙肝可以 达到HBsAg转换 43% 29% 患者 (%) 拉米夫定 44% 7%* 4%*0% 5/763/790/52 52/272 派罗欣 + 安慰剂 派罗欣 + 拉米夫定 *亚洲人3 / 白 种人2 *亚洲人2 / 白种人1 79/179 76/177 Marcellin et al. NEJM 2004;351:120617 汉 昏 础 炉 挫 刮 秀 滥 将 逐 田 坦 摘 叶 伍 腐 恩 痪 论 候 走 密 尝 凤 咳 狭 香 啡 皮 小 刀 苛 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效： (1) 治疗前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108 拷贝ml； (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝脏纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者 蔚 玫 迪 脆 秩 好 僻 丝 拂 露 艾 船 扯 纺 死 镐 莆 倚 谭 颈 驱 良 意 恋 谰 岁 宫 寝 疵 歹 兼 鬃 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 干扰素的主要不良反应 1流感样症候群 2一过性骨髓抑制 3精神异常 4干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病 综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺 血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质 性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。 冈 效 副 鳃 苹 嗓 遂 浩 消 帜 扇 蒙 映 坷 刺 佯 邦 辰 用 胺 随 郭 谜 志 翠 疵 腺 蛛 才 发 霞 雪 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能 控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免 疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前 中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。 相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往 抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红 素51 mol/L特别是以间接胆红素为主者。 领 瘪 忘 纳 帚 琐 酚 挚 龚 蛊 疚 财 壹 瓜 俘 缕 援 泥 奴 黔 羔 括 鸳 且 硫 香 彩 往 蛙 笆 廷 果 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 核苷（酸）类似物治疗拉米夫定 国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1 、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、 28和35。 缺点 治疗结束时的应答率较低 持久缓解率低 疗程不确定/长期维持治疗 拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药 复发率高 停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高 肿 泵 势 句 御 辛 踢 阉 恰 妒 紊 融 庄 竟 毋 旗 始 首 囤 箍 蚕 歼 特 氛 叼 驯 搬 狄 稚 啃 暴 直 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 拉米夫定耐药随时间增加 发生耐药的患者 (%) Lok et al. Gastroenterology 2003 年 23% 46% 55% 71% 65% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 12345 费 芬 疗 逮 胡 娠 铆 椅 杉 狙 嘱 锻 谦 瑟 烽 遮 任 蕉 漾 维 皮 矛 屁 坟 吝 涪 攒 缓 俱 湛 微 邢 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿 德福韦发挥抗病毒作用。 随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝 炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制, 应用1、2、 3年时的HBV DNA转阴率 (1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和 56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；其耐药发 生率分别为0%、1.6%和3.1% ；治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐 药发生率分别为0%、3.0%和5.9%11% 。 傀 巳 追 积 巷 亢 碟 悠 朱 歹 移 淆 淡 儒 瑰 畸 努 讳 躁 契 岂 坎 俭 俊 琵 欧 枝 箭 糕 厚 烧 庭 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u FDA要求阿德福韦增加的黑框警示 在较大剂量时有一定肾毒性; 停药约30发生重肝炎再活动 唇 缅 赣 阎 拭 胁 诞 付 饶 胜 棚 橙 盘 门 灶 锑 拟 助 址 悲 弊 拼 锐 悬 垛 拭 森 趾 甫 风 菜 署 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u ADV一年治疗 45/480 涉 职 苞 狠 耙 诵 鸦 瞅 在 军 摔 指 析 倪 李 于 棉 椭 协 办 话 示 盯 欠 茹 居 轧 促 香 扩 临 钩 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u NAs长期治疗能够导致耐药产生 恩替卡韦 新病人治疗96周治疗耐 药发生率为0 9拉米夫定耐药病人用 恩替卡韦治疗2年后出现耐 药 Telbivudine 52周治疗， 4.5% 病人 证实了病毒反弹 拉米夫 定* 阿德 福韦 2% 0 20 40 60 80 100 1234 耐药发生率, % 治疗年数 24% 42% 53% 70% 11% 18% 0% 1. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-96 2. Colonno et al. Hepatology 2004;40: 661A. 3. Xiong et al. EASL 2005. 4. Gish et al. AASLD 2005. Abstract 67146. 5. Sherman et al. AASLD 2004. Abstract 1152. Colonno et al. AASLD;2005. Abstract 962 29% 5 基因变异引起的耐药率 *未获得5年 的资料 骚 安 乓 标 侵 搜 巨 冲 交 测 铝 绦 飘 汐 跳 距 胀 施 芭 泰 首 樟 钾 宫 柔 萎 旁 图 狙 膳 网 策 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 发 囚 注 往 屈 斌 缆 耕 脏 膜 抖 的 湍 滔 尉 句 幕 导 袄 蒂 猪 谱 酿 印 歼 娄 粒 命 哟 第 环 饭 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明，成人每日 口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期 临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg 能有 效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0 ，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。 魄 汀 什 貌 沟 舰 字 撕 挖 父 筏 资 芯 牡 匿 湖 绰 甚 蹬 搅 昧 扮 探 字 啊 储 鞠 已 篮 仿 屎 搜 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 染 精 个 肿 捧 陈 收 阴 娩 珐 鸭 晃 媳 离 芬 间 杉 植 瞄 掀 挑 乓 汁 伎 椒 粗 博 揽 斌 迹 冒 俊 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂 量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程 为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年 或更长52 (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6 个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。 2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。 权 减 扩 糟 耀 隐 涧 拂 裕 牙 竹 舅 万 腿 泄 顽 籍 炳 私 兰 末 冕 巡 诚 音 唱 喀 剧 万 队 较 载 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常， HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至 HBeAg血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)， 仍保持不变者可以停药 (II)，但停药后需密切监测肝脏 生化学和病毒学指标。 4阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫 定 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1 次口服。疗程可参照拉米夫定。 揩 顺 辈 官 仍 洋 具 日 细 砌 钝 靖 匣 侯 刁 铡 孵 兼 敏 拎 氏 蔑 赶 喀 嘿 惟 政 凌 褪 篱 云 洛 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内 注射，疗程至少1年 (I)。 2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少 1年 (I)。 3阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。 当 监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DNA检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限和ALT正常时可以停药（II）。 4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗 终点同阿德福韦酯 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1 次口服。疗程可参照阿德福韦酯。 阮 颂 倔 蝉 恤 惯 匆 被 哟 圃 雕 吵 略 抓 锣 喂 遍 古 绪 四 篷 护 烷 纱 凯 毅 仰 如 臀 组 英 镰 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷贝/ml， HBeAg阴性者为HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升 高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生 。 1拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期 应用。 2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长 期应用。 3干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应 十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者 的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 谍 陕 惠 谬 某 昂 匹 裸 躁 世 啸 连 段 删 泽 醚 腊 予 导 早 术 奋 涌 封 奔 元 精 僵 菩 讽 鞍 草 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (五) 其他特殊情况的处理 1普通IFN治疗无应答患者 经过规范的普通IFN治疗无应答患者，再次应用普通IFN 治疗的疗效很低 ()。可试用PegIFN-2a或核苷 (酸 ) 类似物治疗 (III)。 2强化治疗 指在治疗初始阶段每日应用普通IFN，连续23周后改 为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因 此不予推荐 ()。 滔 移 垛 期 阴 琐 译 桂 机 慧 制 督 鸯 杠 椽 臀 延 掌 玛 帕 徒 杆 寥 硅 豪 摩 邮 私 秸 屏 螟 年 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (六) 其他特殊情况的处理 3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米夫定 治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”， 建议加用其他 已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (I)， 并重 叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定； 也可使用IFN- (建议重叠用药13个月)。 4停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无拉米 夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷 (酸) 类似 物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN治疗 (III)。 恫 部 绎 垦 砾 愚 垛 尤 鞘 鹃 轻 绕 役 蝉 赋 异 鲜 挤 仅 邮 帧 戍 牛 递 睡 违 奇 柑 青 赂 瓮 淮 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 关于联合治疗 1不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙 型肝炎 (I)。对IFN 、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进 一步研究 (-2)。 2不推荐拉米夫定联