原发性支气管肺癌.pptx

PRIMARY BRONCHOGENIC PRIMARY BRONCHOGENIC CARCINOMACARCINOMA 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 10护本 14号 一概述一概述 +定义：简称肺癌，是原发于支气管粘膜或 腺体的肿瘤 +最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率逐渐上升 +全世界每年新发病数约60万人 +2000年WHO报告说肺癌居恶性肿瘤死因的第一位 +在我国肿瘤死亡，肺癌在男性占常见恶性肿瘤的首位，在 女性中占第五位 +发病年龄40岁以后迅速上升，70岁达高峰 +男女性别比约为2.3：1 + 二病因及其发病机制二病因及其发病机制 吸烟 职业 致癌 因子 空气污染 电离辐射 饮食与营 养 其他 室内小环境：被动吸 烟、烧煤 室外大环境：汽车 废气、工业废气、 公路沥青都有致癌物 质，其中主要是苯并 芘 自然辐射、医疗 性辐射（X线诊 断） 。 维生素A、胡萝卜 素 中央型肺癌 +段支气管以上 +肺门附近 +占3/4 +鳞癌与小细胞癌多见 +痰阳性率高 +症状早 周围型肺癌 +段支气管以下 +大部分在肺边缘 +占1/4 +以腺癌多见 +痰阳性率比较低 +症状晚，易侵犯胸膜 三病理和分类三病理和分类 1 1：按解剖学部位分类：按解剖学部位分类 2 2：按组织学分类：按组织学分类 鳞癌 ：最常见，男性多，多为中央型，症状 出现早，生长慢，转移晚，手术5年生产率高 ，与吸烟最密切。 腺癌：发生率仅次于鳞癌，女性多，多为周围 型，向腔外生长，症状出现晚。 大细胞癌： 发生率较低，可发生于肺中央或 边缘 小细胞癌：恶性程度最高，转移早，对放疗化 疗特别敏感，大多为中央型肺癌，预后最差 癌纤维排列密集，体积甚小，犹如小淋巴细癌纤维排列密集，体积甚小，犹如小淋巴细 胞，胞质稀少，核质比列大，核深染形态较胞，胞质稀少，核质比列大，核深染形态较 尖，形如燕麦，故又称燕麦细胞癌尖，形如燕麦，故又称燕麦细胞癌 四临床表现四临床表现 1 1原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状 u咳嗽;早期为刺激性干咳或少量黏液痰；晚期 肿瘤引起支气管狭窄，咳嗽加重，为持续性呈 高调金属音；当继发感染时，痰量增多，呈黏 液脓性。 u咯血：多为痰中带血或间断血痰。侵蚀大血 管时可引起大咯血。 u胸闷气短、喘鸣：因肿瘤引起支气管部分狭 窄、阻塞，约有2%的病人出现局限性喘鸣 音。 u体重下降：消瘦或恶病质。 u发热：癌性坏死引起发热，不受抗生素影响； 阻塞性肺炎肺脓肿则抗感染有效。 2 2：肿瘤局部扩展引起的症状和体征：肿瘤局部扩展引起的症状和体征 u 胸痛：因肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁 ，引起不同程度的胸痛 u呼吸困难：肿瘤压迫大气道 u咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食管 u声音嘶哑：肿瘤压迫或转移至纵膈淋巴结 压迫喉返神经（多见左侧） +上腔静脉阻塞综合征：肿瘤侵犯纵膈压迫 上腔静脉，使上腔静脉回流受阻，产生头 面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和 静脉曲张。可引起头痛、头晕或眩晕。 +Horner综合征：肺尖部的肺癌压迫颈部交感 神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼 球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗。若 压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内 侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。 3 3：肺外转移引起的症状和体征：肺外转移引起的症状和体征 +CNS转移：可发生头痛呕吐眩晕、复视、共 济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至 偏瘫等NS表现；严重时出现颅内高压。 +骨转移：特别是肋骨脊椎骨盆转移时，可 有局部疼痛和压痛 +肝转移：厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和 腹水 +淋巴结转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的 常见部位。 4 4癌作用于其他系统引起的肺外表现癌作用于其他系统引起的肺外表现 （伴癌综合症）（伴癌综合症） +肥大性肺性骨关节病 +男性乳房发育 +Cushing综合征 +稀释性低钠血症 +高钙血症 +神经肌肉综合征（小脑变性、周围神经病 变、重症肌无力等） 五实验室及其他检查五实验室及其他检查 a.细胞学检查（痰脱落细胞检查）：一般收集 上午910时的深咳嗽产生的新鲜痰液送检； 标本送检次数以34次为宜。 b.X线检查：是发现肺癌最重要的方法之一，中 央型肺癌：单侧肺门肿块或纵膈阴影增宽， 可有肺不张，肺不张伴肺门淋巴结肿大时， 下缘可表现内侧倒S状影像，是右上叶中央型 肺癌的典型征象。周围型肺癌：早期为局限 性小斑片状阴影，边缘不清，逐渐成为圆形 或类圆形，边缘有毛刺；癌肿中心坏死可形 成空间，内壁凸凹不平 c.CT、MRI 3纤维支气管镜检查:适用于中央型肺癌，可获 取组织学诊断。 4其他：胸壁细针穿刺活检、纵膈镜检查、胸 水查癌细胞、肺活检、淋巴结活检、肿瘤 标志物检查 六诊治要点六诊治要点 详细询问病史 体格检查 有关辅助检查 高危人群 七治疗要点七治疗要点 +原则：小细胞肺癌：化疗为主，手术和放 疗为辅。非小细胞肺癌：早期病人以手术 治疗为主，病变局部可切除的晚期病人采 取新辅助化疗+手术+放疗；病变局部不可 切除的晚期病人采取化疗+放疗；远处转移 的晚期病人以姑息治疗为主。 +手术治疗：若用力肺活量超过2L，FEV1占用 力肺活量的50%以上，可考虑手术治疗。肺 切除+局部淋巴结清扫+术后放疗或化疗 +化疗药物治疗：对小细胞肺癌治疗的效果 显著，腺癌最差。常用化疗药物：环磷酰 胺、阿霉素、长春新碱，异环磷酰胺 +放疗治疗：常用的放射线有高能X线、60钴 产生的r线 +生物反应调节剂：干扰素、转移因子，可 增加机体对放疗化疗的耐受性，提高疗 效。 +其他疗法：中医治疗、冷冻疗法 八常见护理诊断、措施八常见护理诊断、措施 1 1恐惧恐惧 u评估：评估病人有无血压增高、失眠、紧张、 烦躁不安、心悸等恐惧表现；评估病人的心理 状态和对诊断及治疗的了解程度。 u加强沟通：多与病人交谈，尽量解答病人提出 的问题和提供有益的信息，鼓励病人之间的交 流，使病人以积极的心态面对疾病。 u讨论病情：以合适的方式和语言与病人讨论病 情、检查和治疗方案，引导病人面对现实积极 配合检查和治疗。合理隐瞒以防病人精神崩 溃。 u心理与社会支持：帮助病人正确估计所面 临的情况，鼓励病人及家属积极参与治疗 和护理计划的决策过程，让病人了解疾病 知识及治疗措施，介绍治疗成功的病例， 以增强病人的治疗信心。安排家庭成员和 朋友定期看望病人，使病人感受到关爱， 克服恐惧绝望的心理，保持积极的情绪对 抗疾病。 3 3疼痛疼痛 与癌细胞浸润肿瘤压迫有关与癌细胞浸润肿瘤压迫有关 A评估：a疼痛的部位、性质和程 度 b 疼痛加重或减轻的因素 c 影响病人表达疼痛的因素 ，如性别、年龄、文化背景、教 育程度和性格等。 d 疼痛对睡眠、进食、活动 等日常生活的影响程度。 评估疼痛程度可用各种量表，如0- 10数字评估量表，0为无疼痛，1-4 为轻微疼痛（如不适、重物压迫 感、钝性疼痛），5-6为中度疼痛（ 如跳痛、烧灼感、刺痛压痛），7-9 为严重疼痛（如妨碍正常活动）， 10为无法忍受的剧烈疼痛，让病人 以数字描述疼痛的程度 疼痛持续、缓解或 再发的时间 B B避免加重疼痛因素避免加重疼痛因素 u 预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必 要时给与止咳剂 u 活动困难者，小心搬运病人，平缓地给 病人更换体位，避免推拉动作，防止用力 不当引起病变部位疼痛。 u 指导胸痛病人用手或枕头护住胸部， 以减轻呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的 胸痛。 C C控制疼痛控制疼痛 u药物止痛 u物理治疗：如按摩、针灸、经皮肤电刺激痛穴 位或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。 u病人自控镇痛（PCR):用计算机化的注射泵， 经静脉、皮下或椎管内连续注止痛药，并且病 人可自行间歇性给药。晚期病人可建议采用 PCR，并指导病人掌握操作方法。 u心理护理：倾听病人诉说，给与安慰，提供舒 适安静的环境，帮病人找出适宜的减轻疼痛方 法。 l疼痛明显者，应及早建议使用有效的止痛药物治 疗，用药期间应取得病人及家属的配合，以确定有 效止痛的药物和剂量。 l尽量口服给药，36小时给药 一次，不是在疼痛 时给药 l药物剂量应由小到大直至病人疼痛消失为止 l注意观察用药效果，有无不良反应，如阿片类药 物有便秘、恶心、呕吐和精神错乱等，应嘱病人多 进富含纤维素的蔬菜水果，缓解和预防便秘。 l一般非肠道给药者，应在用药后1530min开始评 估，口服给药1h后开始评估。 4 4营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 +评估 评估病人的身高、体重、饮食习惯， 营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因 素等，以制定合理的饮食计划。 +饮食护理：原则是给予高蛋白、高热量、 高维生素、易消化的食物。 +其他支持疗法：必要酌情给予输血、血 浆、清蛋白，脂肪乳或复方氨基酸等改善 营养状况。 避免产气食物，如地瓜、韭菜等 调配好食物的色香味，以刺激食欲 创造清洁、舒适、愉快的进餐环境 尽可能安排病人与他人共同进餐 如病人易疲劳或食欲不佳，应少量 多餐，进餐前休息片刻，尽量减少餐 中疲劳。 病情危重者可采取喂食、鼻饲增加 病人的摄入量 5 5潜在并发症潜在并发症 化疗药物毒性反应化疗药物毒性反应 u评估化学反应 应用化疗后，应评估机体 对化疗药物是否产生毒性反应，有何反应 ，严重程度如何 。 u骨髓抑制反应护理 化疗药物不仅杀伤癌 细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制 作用。当白细胞总数降3.5x109/L或以下时 应该及时报告医生，暂停化疗。当白细胞 总数降至1x109/L时，应预防感染，并做好 保护性隔离。 u恶心呕吐的护理 在化疗时，如病人出现 恶心呕吐，减慢药物滴注速度，遵医嘱给 予口服或肌内注射甲氧氯普胺。恶心时， 嘱病人做深而缓慢的呼吸，化疗期间饮食 宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺 激性食物。化疗前、后2h避免进餐。如化 疗明显影响进食，出现口干、皮肤干燥等 脱水表现，须静脉输液，补充水电解质和 机体所需要的营养。 u口腔护理 u合理保护静脉 静脉给药时应在输注化疗 药物前、后输注无药液体，以防液体外漏 使组织坏死，并可减少对血管的刺激。若 化疗药物不慎外漏，应立即停止输液，应 迅速用0.5%普鲁卡因10-20ml局部封闭，并 用冰袋冷敷。 化疗后病人唾液腺分泌减少，出 现口干、口腔ph下降，易致牙周 病和口腔真菌感染。要避免口腔 粘膜损伤，不进硬食物，用软牙 刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂 溶液漱口。 6 6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 +皮肤评估 评估照射后局部皮肤是否出现红 斑、表皮脱屑、色素沉着、瘙痒感等，并 注意监测器变化；评估身体受压部位或骨 突处有无红、肿、破损。 +照射部位皮肤的护理 +受压部位皮肤的护理 长期卧床者，采取 有效措施，如多翻身、多按摩、多变换体 位，防止压疮发生。 嘱病人切勿檫去皮肤照射部位的标准 局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、 忌贴胶布。洗澡时，不用肥皂或搓檫 病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。 局部避免搔抓、压迫。 如有渗出性皮炎，除暴露外，局部可涂 具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。 其他护理诊断其他护理诊断 潜在并发症 反射性食管炎、放射性肺炎 预感性悲哀 与对疾病治疗丧失信心有关 清理呼吸道无效 与机体活动减少有关 九健康指导九健康指导 a)疾病知识指导：对肺癌高危人群定期进行体 检，以早期发现肿瘤，早期治疗。 b)生活指导： c)心理指导：做好病人及家属的心理护理，使 病人保持较好的心理状态，增强治疗疾病的 信心。向病人解析治疗中可能出现的反应， 消除病人的恐惧心理，使病人做好心理准 备。 d)出院指导：督促病人坚持化疗或放疗，并告 诉病人若出现呼吸困难、疼痛加重的症状应 及时随访。 宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟 ，并注意避免被动吸烟。 改善工作和生活环境，减少或避免吸入被致 癌物质污染的空气和粉尘。 指导病人加强营养支持，多吃高蛋白、高热 量、高维生素、高纤维、易消化的食物 合理安排休息和活动，避免呼吸道感染，增 强抗病能力。 针对针对4040岁以上长期吸烟者出现下列情况岁以上长期吸烟者出现下列情况 应警惕肺癌，并进行排癌检查应警惕肺癌，并进行排癌检查 无明显诱因因持续咳嗽2-3周，抗炎无效 原有慢性肺部疾病，近期咳嗽性质改变 持续或反复痰中带血，无其他病因 反复同一个部位的肺炎，特别是段性肺炎 原因不明的肺脓肿，无中毒症状及大量浓痰，抗 炎无效 原因不明的四肢关节疼痛和杵状指/趾 X线，肺门单侧肿大或肺内孤立性圆形病灶 原有肺结核病灶已稳定，而形态性质发生改变 无中毒症状的胸腔积液，尤其对进行性增多的血 性胸腔积液 吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高1013 倍。 吸纸烟者