病历书写与体格检查.ppt

病历书写病历书写 两个定义两个定义 n n 病历病历是指医务人员在是指医务人员在医疗活动过程中医疗活动过程中形成形成 的的文字、符号、图表、影像、切片文字、符号、图表、影像、切片等资料等资料 的总和，包括的总和，包括门门( (急急) )诊病历诊病历和和住院病历。住院病历。 n n 病历书写病历书写是指是指医务人员医务人员通过问诊、查体、通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成形成医疗活动记录的行为医疗活动记录的行为。 “ “十字十字” ”原则原则 n n 病历书写应当：病历书写应当： n n 客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。 如何书写如何书写 n n 住院病历书写应当使用住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨蓝黑墨水、碳素墨 水水，门，门 ( (急急) )诊病历和需复写的资料可以使诊病历和需复写的资料可以使 用用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝或黑色油水的圆珠笔。 n n 病历书写应当使用病历书写应当使用中文和医学术语中文和医学术语。通用通用 的外文缩写的外文缩写和和无正式中文译名无正式中文译名的症状、体的症状、体 征、疾病名称等可以征、疾病名称等可以使用外文使用外文。 如何书写如何书写 n n 病历书写应当病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确准确，语句通顺，标点正确。书写过程中。书写过程中 出现错字时，应当用双线划在错字上，不出现错字时，应当用双线划在错字上，不 得采用得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来等方法掩盖或去除原来 的字迹。的字迹。 n n 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后6 6个小时内个小时内 据实补记，并加以据实补记，并加以注明注明。 签字签字 n n 病历当按照规定的内容书写，并由病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员相应医务人员 签名签名。 。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并签名。阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。 n n 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。修改时，应当书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期注明修改日期 ，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 同意书的签字同意书的签字 n n 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ( (如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等) )，应，应 当当由患者本人签署同意书由患者本人签署同意书。 n n 患者不具备完全民事行为能力时，应当患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签由其法定代理人签 字字；患者因病无法签字时，应当；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字由其近亲属签字，没有近，没有近 亲属的，亲属的，由其关系人签字由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或；为抢救患者，在法定代理人或 近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签字责人或者被授权的负责人签字。 n n 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况通知患者近亲属，关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及由患者近亲属签署同意书，并及 时记录时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书 的，的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 住院病历历的内容 住院病案首页 住院志 体温单 医嘱单 化验单(检验报 告) 医学影像检查资 料 特殊检查(治疗)同意书 手术同意书 麻醉记录单 手术及手术护理记录单 病理资料 护理记录 出院记录(或死亡记录) 病程记录(含抢救记录) 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查房记录 死亡病例讨论记录 住院志的定义及形式住院志的定义及形式 n n 住院志住院志是指患者入院后，由经治医师通过是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。对这些资料归纳分析书写而成的记录。 n n 住院志的书写形式分为入院记录、再次或住院志的书写形式分为入院记录、再次或 多次入院记录、多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424 小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。 完成时间要求完成时间要求 住院志 入院记录入院记录、再次、再次 或多次入院记录或多次入院记录 2424小时内小时内 入出院记录入出院记录 2424小时内小时内 入院死亡记录入院死亡记录 n n 入院记录、再次或多次入院记录应当于入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后患者人院后2424小时小时 内完成内完成； n n 2424小时内入出院记录应当于患者小时内入出院记录应当于患者出院后出院后2424小时内完成小时内完成， n n 2424小时内入院死亡记录应当于患者小时内入院死亡记录应当于患者死亡后死亡后2424小时内完成小时内完成。 入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容 ( (一一) )患者一般情况患者一般情况 n n 姓名姓名 n n 性别性别 n n 年龄年龄 n n 民族民族 n n 婚姻状况婚姻状况 n n 出生地、籍贯出生地、籍贯 n n 职业职业 n n 住址、单位住址、单位 n n 人院日期人院日期 n n 记录日期记录日期 n n 病史陈述者病史陈述者 n n 可靠程度可靠程度 ( (二二) )主诉主诉 n n 促使患者就诊促使患者就诊 的主要症状的主要症状( ( 或体征或体征) )及持及持 续时间。续时间。 n n 在一些特殊情在一些特殊情 况下，疾病已况下，疾病已 明确诊断，住明确诊断，住 院目的是为了院目的是为了 某项特殊治疗某项特殊治疗 （手术、化疗（手术、化疗 ）者可用病名）者可用病名 。 ( (三三) )现病史现病史 1 1、主要症状特点、主要症状特点 2 2、发展变化情况、发展变化情况 3 3、伴随症状、伴随症状 4 4、诊疗经过、诊疗经过 5 5、诊疗结果、诊疗结果 6 6、鉴别诊断的阳性或、鉴别诊断的阳性或 阴性资料阴性资料 7 7、一般情况（睡眠、一般情况（睡眠、 饮食、大小便）饮食、大小便） 8 8、与本次疾病虽无紧、与本次疾病虽无紧 密关系、但仍需治疗的密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现其他疾病情况，可在现 病史后另起一段予以记病史后另起一段予以记 录。录。 （四）既住史（四）既住史 n n 是指患者过去的健康是指患者过去的健康 和疾病情况。和疾病情况。 n n 内容包括既往一般健内容包括既往一般健 康状况、疾病史、传康状况、疾病史、传 染病史、预防接种史染病史、预防接种史 、手术外伤史、输血、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。史、药物过敏史等。 n n 系统回顾。系统回顾。 n n ( (五五) )个人史，婚育史、女性患者的月经史，个人史，婚育史、女性患者的月经史， 家族史。家族史。 n n ( (六六) )体格检查应当按照系统循序进行书写。体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部部及其器官，颈部，胸部( (胸廓、肺部、心胸廓、肺部、心 脏、血管脏、血管) )，腹部，腹部 ( (肝、脾等肝、脾等) )，直肠肛门，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 n n ( (七七) )专科情况应当根据专科情况应当根据 专科需要记录专科特专科需要记录专科特 殊情况。殊情况。 n n ( (八八) )辅助检查指入院前辅助检查指入院前 所作的与本次疾病相所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结关的主要检查及其结 果。应当写明检查日果。应当写明检查日 期，如系在其他医疗期，如系在其他医疗 机构所作检查，应当机构所作检查，应当 写明该机构名称。写明该机构名称。 n n ( (九九) )初步诊断是指经治初步诊断是指经治 医师根据患者入院时医师根据患者入院时 情况，综合分析所作情况，综合分析所作 出的诊断。如初步诊出的诊断。如初步诊 断为多项时，应当主断为多项时，应当主 次分明。次分明。 n n ( (十十) )书写入院记录的医书写入院记录的医 师签名。师签名。 再次或多次入院记录再次或多次入院记录 n n 是指患者是指患者因同一种疾病再次或多次因同一种疾病再次或多次入住入住同同 一医疗机构一医疗机构时书写的记录。时书写的记录。 n n 要求及内容基本同入院记录，要求及内容基本同入院记录，其特点有其特点有： n n 1 1、主诉是记录患者本次人院的主要、主诉是记录患者本次人院的主要 症状症状( (或体征或体征) )及持续时间及持续时间 n n 2 2、现病史中要求首先对本次住院前、现病史中要求首先对本次住院前 历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再 书写本次入院的现病史。书写本次入院的现病史。 病历举例病历举例 一般情况一般情况 n n 略略 主诉主诉 n n 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿反复发作劳累后心悸、气急、浮肿2222年余年余 ，加重，加重2 2月余。月余。 现病史现病史 n n 患者于患者于19521952年至年至19561956年间常宿营野外及经常发热、咽痛年间常宿营野外及经常发热、咽痛 ，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍 。19681968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮 肿。未经特殊治疗。肿。未经特殊治疗。19701970年起于快步行走年起于快步行走0.5km0.5km后，感胸后，感胸 闷、心悸，休息片刻即能缓解。闷、心悸，休息片刻即能缓解。19761976年后快步行走年后快步行走200m200m ，即感心悸、气急；同时易患，即感心悸、气急；同时易患“ “感冒感冒” ”，偶于咳嗽剧烈时痰，偶于咳嗽剧烈时痰 中带血。中带血。19831983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫 坐起坐起1 1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工 作。作。19881988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐， 同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少 ，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。 现病史现病史 n n 19901990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显 减少，每日减少，每日400400500ml500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升，服利尿剂效果亦差，腹胀回升 重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下 仍感胸闷、心悸、气急。于仍感胸闷、心悸、气急。于19701970年在外院诊断为年在外院诊断为“ “风湿性风湿性 心脏病心脏病” ”，19761976年发现有年发现有“ “房颤房颤” ”，此后长期服用地高辛，此后长期服用地高辛， 同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重 ，并多次出现洋地黄过量情况。近，并多次出现洋地黄过量情况。近2 2月来一直服地高辛，月来一直服地高辛， 每日每日0.25mg0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加 重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白 色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 过去史过去史 n n 平时体质较差平时体质较差, ,易患感冒。无肝炎及结核病易患感冒。无肝炎及结核病 史。未作预防接种已近史。未作预防接种已近3030年。年。 n n 系统回顾：略。系统回顾：略。 个人史个人史 n n 出生于原籍。出生于原籍。19521952年入伍，经常在野外宿年入伍，经常在野外宿 营，曾去过广州、福建、东北等地，无血营，曾去过广州、福建、东北等地，无血 吸虫疫水接触史。吸虫疫水接触史。19561956年转业来上海工作年转业来上海工作 ，已病休，已病休1010年。吸烟年。吸烟4040年，每日年，每日2020支，近支，近 1010年已少吸，戒烟年已少吸，戒烟2 2年。喜饮酒，每日年。喜饮酒，每日 100ml100ml，近，近2 2年已少饮。年已少饮。3030岁结婚，生育二岁结婚，生育二 女一男。妻健。女一男。妻健。 家族史家族史 n n 父母分别于父母分别于19481948、19511951年病故，死因不明年病故，死因不明 ，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病 史。史。 体体 格格 检检 查查 一、一、 检查前的准备：检查前的准备： 1 1、自身准备自身准备 （衣着得体、仪表端庄、谈吐文雅、不留长（衣着得体、仪表端庄、谈吐文雅、不留长 指甲等）指甲等） 2 2、准备器械准备器械（包括血压计、体温表、视力表、包括血压计、体温表、视力表、 听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、牙签、软听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、牙签、软 尺、直尺、电筒等）。尺、直尺、电筒等）。 3 3、自我介绍自我介绍 4 4、清洗双手、戴口罩帽子等清洗双手、戴口罩帽子等 5 5、在检查过程中注意关爱病人在检查过程中注意关爱病人 二、检查顺序 受检者受检者: : 卧位：一般情况卧位：一般情况 生命体征生命体征 头颈头颈 部部 前侧胸部前侧胸部 坐位：腰背部坐位：腰背部 卧位：腹部卧位：腹部 上下肢上下肢 肛门直肠肛门直肠 外外 生器生器 神经系统神经系统 站立：检查共济运动站立：检查共济运动 步态步态 腰部腰部 运动。运动。 三、具体内容及记录举例三、具体内容及记录举例 一般情况一般情况 n n 体温体温37.837.8，脉搏，脉搏92/min92/min，呼吸，呼吸24/min24/min， 血压血压90/60mmHg90/60mmHg n n 发育正常发育正常 ，营养中等。神志清楚，慢性病，营养中等。神志清楚，慢性病 容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。 皮肤和浅表淋巴结皮肤和浅表淋巴结 n n 皮肤皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血无明显黄染，无皮疹、出血点、血 管蛛及肝掌。毛发分布正常。管蛛及肝掌。毛发分布正常。 n n 淋巴结淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部头部 头颅：头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有 光泽，无秃发。光泽，无秃发。 眼部：眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度 突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染 ，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部：耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹 ，听力粗测正常。，听力粗测正常。 鼻部：鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲 ，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，口唇轻度发绀、无疱疹，7 7 6 6中龋。齿龈无肿胀、出中龋。齿龈无肿胀、出 血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口 腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。 扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居 中。中。 颈部颈部 n n 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常 搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。、触痛，未闻及血管杂音。 胸部胸部 n n 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋 弓角约弓角约9090，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧 乳头对称。乳头对称。 注：胸廓和肺部检查时注：胸廓和肺部检查时 检查顺序检查顺序 前胸前胸侧胸侧胸背部背部 视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊 从上从上下、下、从外从外内、左右对比内、左右对比 听诊时听诊时至少听至少听诊诊诊诊1-21-2个呼吸周期个呼吸周期 肺脏肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度 增强。增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致 无胸膜摩擦感。无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角 线第线第1010肋间，呼吸移动度肋间，呼吸移动度4cm4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸 音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻 胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。 心脏心脏 视诊：心尖搏动位于左腋前线第视诊：心尖搏动位于左腋前线第6 6肋间，搏动范围弥肋间，搏动范围弥 散。心前区无隆起。散。心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左腋前线第触诊：心尖搏动位于左腋前线第6 6肋间处，与心前区肋间处，与心前区 均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩 擦感。擦感。 叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大 小如表。锁骨中线距离中线小如表。锁骨中线距离中线9cm9cm。 右（cm）肋间间左（cm） 2II6 3III7 4IV12 4V13 听诊：心率听诊：心率120/min120/min，心律绝对不齐，心音，心律绝对不齐，心音 强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期 粗糙粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆级隆 隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收缩中级收缩中 期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向 胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及 收缩期柔和收缩期柔和级吹风样杂音，不传导，吸气时不级吹风样杂音，不传导，吸气时不 增强。增强。P P 2 2 =A=A2 2， ， P P2 2 无亢进或分裂。无心包摩擦音。无亢进或分裂。无心包摩擦音。 腹部腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸 消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可 见长见长6cm6cm斜形手术疤痕。斜形手术疤痕。 触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未 触及包块。肝肋下触及包块。肝肋下10cm10cm，剑突下，剑突下13cm13cm，质偏硬、边钝，质偏硬、边钝， 表面光滑，有轻度压痛。脾肋下表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm2cm，质中、边钝，胆囊，质中、边钝，胆囊 、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm83cm。 叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5 5肋间肋间 ，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。 听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂 音。音。 腹部检查腹部检查 腹部检查顺序为：视、听、叩、触，腹部检查顺序为：视、听、叩、触， 但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。 1 1、正确暴露腹部，放松腹肌、双上肢、正确暴露腹部，放松腹肌、双上肢 置于躯干两侧，平静呼吸置于躯干两侧，平静呼吸 2 2、顺序：浅、顺序：浅深，轻深，轻重，健康重，健康病病 变，下变，下上，左上，左右；右； 3 3、全面而有重点；、全面而有重点； 4 4、手脑并用。、手脑并用。 外阴及肛门外阴及肛门 n n 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附 睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血 、皲裂。肛门无肛裂及外痔。、皲裂。肛门无肛裂及外痔。 脊柱及四肢脊柱及四肢 n n 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角 无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无 畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃 疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自 如。如。 神经系统神经系统 n n 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱 、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬 斯奇征阴性，克尼格征阴性。斯奇征阴性，克尼格征阴性。 检验及其他检查检验及其他检查