ICU感染的治疗.ppt

icu感染的治疗 icu感染: 患病率 医院获得性感染的患病率为5 30% icu患者感染的患病率约为18 50% n较普通患者高3 18倍 icu床位 = 医院总床位数的5% 医院获得性感染 = 25% icu危重病患者的感染 european prevalence of infection in intensive care study (epic) 1992年4月29日进行 1417个icu参加 总计9567名icu患者 icu危重病患者的感染 icu感染的组成 epic 内科外科icunnis pum c 下呼吸道感染2418652753 泌尿系感染433118205 手术部位感染1112916 血行性感染151022112 其他1830132014 感染对患者预后的影响 增加住院日额外医疗费用 手术部位感染7.33,152 肺炎5.95,683 血行性感染7.43,517 泌尿系感染1.0680 总计4.02,100 icu血行性感染: 致病菌 icu获得性肺炎: 致病菌 nnispumch icu感染的致病菌 耐药药菌nnis (1996 2000)北京协协和医院 icu (1995 2000) 平均耐药药率 (%) 10%百分 位数 90%百分 位数 mrsa46.515.466.787 mrse74.956.986.795 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌16.70.031.327 头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌11.70.025.028 哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌15.00.031.638 三代头孢菌素耐药的肠杆菌25.910.050.954 亚胺培南耐药的肠杆菌0.90.04.05 三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌5.40.018.522 三代头孢菌素耐药的大肠杆菌0.90.06.517 氟喹诺酮 耐药的大肠杆菌4.20.011.167 1.du b, chen dc, liu dw, xu yc, xie xl, chen mj. natl med j china 1996; 76: 262-6. 2.li y, du b, chen dc, liu dw. beijing med j 2002; 24: 3-5 3.du b. natl med j china 2001; 81: 1278-80 0%20%40%60%80%100 % luna, 1997 ibrahim, 2000 kollef, 1998 kollef, 1999 rello, 1997 alvarez-lerma,1996 最初充分治疗 最初不充分治疗 *病死率指总病死率或感染相关病死率 alvarez-lerma f et al. intensive care med 1996;22:387-394. rello j et al. am j respir crit care med 1997;156:196-200. kollef mh et al. chest 1999; 115:462-474 kollef mh et al. chest 1998;113:412-420. ibrahim eh at al. chest 2000;118:146-155. luna cm et al. chest 1997;111:676-685. 病死率* icu中重度感染的危重病患者最初不 充分抗生素治疗的病死率* esbl阳性菌感染 不适当抗生素治疗与病死率 or = 4.701 p = 0.016 bin du, yun long, hongzhong liu, dechang chen, dawei liu, yingchun xu, xiuli xie. extended-spectrum beta-lactamase-producing- escherichia coli and klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. intensive care med 2002; 28(12): 1718-23 7/14 14/71 icu感染的抗生素治疗: 指征 经验性抗生素治疗 n致病菌未知 n广谱抗生素 针对性抗生素治疗(降阶梯治疗) n根据致病菌及药敏结果 n结合临床疗效 n换用窄谱抗生素 icu感染的抗生素治疗: 意义 经验性抗生素治疗 n覆盖可能的致病菌 n降低病死率 针对性抗生素治疗(降阶梯治疗) n减少广谱抗生素的使用 n避免耐药发生 抗生素治疗前后血培养的阳性率 139名患者 抗生素治疗前抗生素治疗过程中 开始抗生素治疗 83名患者(60%)血培养阴性或 分离出污染菌 0/83 (0%)分离到致病菌 56名患者(40%)分离到致病菌26/56 (45%)分离到致病菌 25名患者(45%)分离到致 病的葡萄球菌 19/25 (76%)分离到葡萄球菌 14名患者(25%)分离到致 病的链球菌 5/14 (36%)分离到链球菌 17名患者(30%)分离到革 兰阴性杆菌 2/17 (12%)分离到革兰阴性杆菌 1/139 (0.72%)分离到新的致病菌 grace cj, lieberman j, pierce k, et al. usefulness of blood culture for hospitalized patients who are receiving antibiotic therapy. clin infect dis 2001; 32: 1651-5 临床意义 应用抗生素前进行血培养分离到致病菌 的可能性增加2.2倍 在开始抗生素治疗最初72小时内, 连续进 行血培养的结果, 可以根据应用抗生素前 血培养的结果预测 极少分离到新的致病菌 医生可以等待应用抗生素前的血培养结 果回报后, 再进行新的血培养 grace cj, lieberman j, pierce k, et al. usefulness of blood culture for hospitalized patients who are receiving antibiotic therapy. clin infect dis 2001; 32: 1651-5 医院获得性肺炎的抗生素治疗 目的: n评价频繁更换抗生素对vap患者预后的影响 方法: n回顾性分析56名vap患者的临床资料 n根据更换抗生素的频率分为4组 u第1组(n = 19)最初抗生素治疗无更改 u第2组(n = 8)最初抗生素治疗更改1次 u第3组(n = 19)最初抗生素治疗更改2次 u第4组(n = 10)最初抗生素治疗更改 3次 n降阶梯治疗及简化治疗除外 kawabata m, corla-souza a, niederman m, et al. the impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia. chest 2003; 124(suppl 4): 79s 医院获得性肺炎的抗生素治疗 kawabata m, corla-souza a, niederman m, et al. the impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia. chest 2003; 124(suppl 4): 79s 医院获得性肺炎的抗生素治疗 kawabata m, corla-souza a, niederman m, et al. the impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia. chest 2003; 124(suppl 4): 79s 医院获得性肺炎的抗生素治疗 p = 0.004 p = 0.04 kawabata m, corla-souza a, niederman m, et al. the impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia. chest 2003; 124(suppl 4): 79s 如何鉴别真正的致病菌和污染菌 常见致病菌( 95%) 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌 常见污染菌( 104 cfu/ml. 多数肺叶有多 种微生物生长 baram d, hulse g, palmer lb. stable patients receiving prolonged mechanical ventilation have a high alveolar burden of bacteria. chest 2005; 127: 1353-1357 ta培养结果与医院获得性肺炎 敏感性 = 82% n肺炎患者培养阳性比例82% n肺炎患者培养阴性比例18% 特异性 = 0 33% n非肺炎患者培养阴性比例0 33% n非肺炎患者培养阳性比例67 100% ta培养结果与医院获得性肺炎 某些致病菌（如铜绿 假单胞菌）培养为阴 性时，可以除外其感 染 致病菌 定植菌 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气( 72 h)患者 去世后立即进行肺活检 去世后立即进行下呼吸道采样 n气道内吸取物 n保护性毛刷 psb n肺泡支气管灌洗 bal n盲目活检 平均每例患者14块组织 n双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者2块组织 肺组织标本的组织学检查 呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他 el ebiary m, torres a, fabregas n, et al. significance of the isolation of candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. am j respir crit care med 1997; 156: 583-590 下呼吸道分离出念珠菌的意义 2名患者(8%)明确肺部念珠菌病 25名患者 n375份肺活检标本 u280份 (77%) 培养阳性 u共分离470株细菌 l10名患者(40%)分离出念珠菌属(n = 40, 9%) 10名患者(40%) 1份肺组织活检标本分离念珠菌属 n至少其他一种采样方法也分离到相同的念珠菌 不同采样方法进行念珠菌定量培养 n相关性很好 n不能鉴别念珠菌肺炎 el ebiary m, torres a, fabregas n, et al. significance of the isolation of candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. am j respir crit care med 1997; 156: 583-590 下呼吸道分离出念珠菌的意义 结论 在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者 n肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40% n明确的念珠菌肺炎仅为8% n肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植 n呼吸道标本中分离到念珠菌, 不能准确预测是否存 在念珠菌肺炎 u无论是否进行定量培养 el ebiary m, torres a, fabregas n, et al. significance of the isolation of candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. am j respir crit care med 1997; 156: 583-590 icu感染的诊断 微生物学检查结果不能取代临床诊断 nvap: 下呼吸道标本的培养结果用于 u调整抗生素治疗 u非诊断肺炎 icu患者的抗生素治疗 意大利43个icu 共979名危重病患者( 14岁) 99%全身性感染患者应用抗生素 经验性广谱抗生素93% 抗生素药敏结果93% 经验性抗生素治疗错误37.6% n更换或加用抗生素 降阶梯治疗(n = 16) malacarne p, rossi c, bertolini g, et al. antibiotic usage in intensive care units: a pharmaco-epidemiological multicentre study. antimicrob chemother. 2004 jul;54(1):221-4 感染性休克的抗生素治疗 107名感染性休克患者 n细菌学证实78 (72%) 经验性抗生素治疗 n-内酰胺 + 氨基糖甙n = 59 n-内酰胺 + 氟喹诺酮n = 21 n加用万古霉素n = 14 正确的经验性抗生素治疗89% (69/78) leone m, bourgoin a, cambon s, et al. empirical antimicrobial therapy of septic shock patients: adequacy and impact on the outcome. crit care med. 2003 feb;31(2):462-7 感染性休克的抗生素治疗 抗生素治疗的改变(第3 4天)患者数(n = 81), % 改变最初的经验性抗生素56 (80) 换用窄谱-内酰胺抗生素18 (22) 停止联合抗生素治疗34 (42) 升阶梯13 (16) 根据微生物学检查结 果6 (7) 得到检查结 果前临床恶化7 (8.6) leone m, bourgoin a, cambon s, et al. empirical antimicrobial therapy of septic shock patients: adequacy and impact on the outcome. crit care med. 2003 feb;31(2):462-7 vap的经验性抗生素治疗 2001 2003年78名疑似vap患者 铜绿 假单胞菌 14.8% 改用窄谱抗生素(%) 致病菌已知35% 革兰阳性菌46% 革兰阴性菌54% 致病菌未知10% cap的经验性抗生素治疗 204名住icu的重症cap患者 致病菌已知117 (57.3%) 更换抗生素 85 (41.6%) n换用窄谱抗生素65 (31.9%) n换用正确抗生素11 (5.4%) n联合应用抗生素 5 (2.4%) u铜绿假单胞菌 rello j, bodi m, mariscal d, et al. microbiological testing and outcome of patients with severe community acquired pneumonia. chest 2003; 123: 174-80 经验性抗生素: 下呼吸道培养阴性 临床怀疑vap但bal培养结果阴性的101名 患者 n19名患者(18.8%)bal前应用抗生素 平均年龄60.4 17.9岁 平均apache ii评分23.2 8.7 临床怀疑vap前机械通气时间2.9 1.9天 kollef, mh, kollef k. antibiotic utilization and outcomes for patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia and negative quantitative bal culture results. chest 128(4): 2706-2713 经验性抗生素: 下呼吸道培养阴性 bal后65名患者(64.4%)应用经验性抗生素 n疗程2.1 0.8天(1 3天) n没有人应用经验性抗生素 3天 6例患者(5.9%)因继发vap应用经验性抗生素 n距离最初bal及停用经验性抗生素 72 h 住院死亡35例(34.7%) n包括2例继发vap患者 u死亡与vap无关 kollef, mh, kollef k. antibiotic utilization and outcomes for patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia and negative quantitative bal culture results. chest 128(4): 2706-2713 经验性抗生素: 下呼吸道标本阴性 对于临床怀疑vap但bal培养阴性患者 n72小时内停用经验性抗生素 n甚至不应用经验性抗生素 kollef, mh, kollef k. antibiotic utilization and outcomes for patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia and negative quantitative bal culture results. chest 128(4): 2706-2713 vap停用抗生素的临床指标 确认引起肺部浸润影的非感染性因素(如肺不 张, 肺水肿)从而无需抗生素治疗 症状及体征提示感染得到控制 n体温 38.3c n白细胞计数 25% n胸片表现改善或无进展 n脓性痰消失 npao2/fio2 250 (停用抗生素时须满足所有上述标准) micek st, ward s, fraser vj, kollef mh. a randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator- associated pneumonia. chest 2004; 125:17911799 vap停用抗生素的策略 micek st, ward s, fraser vj, kollef mh. a randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator- associated pneumonia. chest 2004; 125:17911799 vap停用抗生素的策略 预后 停用抗生素组 (n = 150) 对照组 (n = 140)p值 住院病死率48 (32.0)52 (37.1)0.357 住院日(天)15.7 18.215.4 15.90.865 icu住院日(天)6.8 6.17.0 7.30.798 机械通气天数5.4 5.75.7 7.10.649 继发 感染56 (37.3)46 (32.9)0.425 micek st, ward s, fraser vj, kollef mh. a randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator- associated pneumonia. chest 2004; 125:17911799 抗生素指南对临床治疗感染的指导 西洛杉矶医院hap抗生素指南 轻中度hap n哌拉西林/他唑巴坦 n头孢曲松或左旋氧氟沙星(青霉素过敏) 重度hap n亚胺培南+阿米卡星( 95%) n亚胺培南+环丙沙星(或左旋氧氟沙星) (肾毒性) mrsa: 万古霉素 非典型病原体: 阿奇霉素 soo hoo gw, wen ye, nguyen tv, goetz mb. impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. chest 2005; 128: 2778-2787. 抗生素指南对临床治疗感染的指导 nnis (n = 48)guide (n = 58) hap次数5661 年龄, 岁67.7 9.668.0 11.5 基础疾病 充血性心力衰竭17 (35)10 (16)* 手术后20 (42)10 (17)* 诊断hap时saps评分12.9 3.912.6 3.1 发生hap前 住院日20.4 16.619.7 28.0 icu住院日15.6 14.96.2 13.2* 机械通气天数10.4 11.75.4 13.2* soo hoo gw, wen ye, nguyen tv, goetz mb. impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. chest 2005; 128: 2778-2787. 抗生素指南对临床治疗感染的指导 soo hoo gw, wen ye, nguyen tv, goetz mb. impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. chest 2005; 128: 2778-2787. 抗生素指南对临床治疗感染的指导 nnis (n = 56)guide (n = 61) 亚胺培南10 (18)61 (100) 万古霉素25 (45)28 (46) 环丙沙星3 (5)23 (38) 阿米卡星8 (14)22 (36) 头孢噻肟22 (39)0 (0) 甲硝唑21 (38)6 (10)