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短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attacks TIATIA 邓美英 定 义 短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack, TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、 局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内 完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征 。 脑血液循环 四根动脉供血：两根颈内动脉+两根椎动脉。 在脑底形成Willis环。 主要动脉分为深穿支和皮层支供应脑组织。皮层支吻 合多，而深穿支细小，吻合少。 脑血流有自动调节能力。 脑的血液供应 脑 的 血管-颅外A 1、 脑动脉 来源： （1） 颈内动脉 半球前2/3 丘脑一部分 （2）椎动脉 半球后1/3 间脑后部 小脑和脑干 脑 的 血管-颅内A 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 大脑前动脉分支及供血区 v大脑前动脉血供 皮层支： 大脑半球内侧面 前3/4皮质和白质 额顶叶背侧面上 1/4皮质和白质 深穿支： 内囊前肢及部分 膝部 尾状核、豆状核 前部 大脑中动脉分支及供血区 v大脑中动脉 皮层支： 大脑半球背外侧面 的2/3，包括额、 顶、颞和岛叶 深穿支： 内囊膝部和后肢前 2/3 壳核、苍白球、尾 状核 椎动脉主要分支 大脑后动脉 基底动脉 小脑下后动脉 小脑下前动脉 小脑上动脉 椎动脉 椎基底动脉分支及供血区 2.椎基底动脉系统 供应小脑、脑干 主要分支 v小脑上动脉 v脑桥支 v内听动脉 v小脑前下动脉 v小脑后下动脉 v大脑后动脉 供应大脑半球后 2/5部分组织 （枕叶、颞叶基底 面、丘脑等） Willis环 3.脑底动脉环-Willis环 前交通动脉连接两侧大 脑前动脉（左右颈内动 脉系统） 后交通动脉连接同侧的 颈内动脉与大脑后动脉 （前后循环） 两侧大脑后动脉由基底 动脉连接 v脑底动脉环（ Willis环）的意义 使两侧大脑半球及一侧 大脑半球的前后部分有 充分的侧枝循环 具有脑血流供应的调节 和代偿功能 脑的血液循环与病理生理 脑组织对缺血、缺氧的耐受性差 阻断脑血流30秒，脑代谢发生改变 阻断脑血流1分钟，神经元功能活动停止 阻断脑血流5分钟，出现脑梗死 脑的血液循环与病理生理 缺血性神经元损伤具有选择性 轻度缺血，某些神经元丧失 严重缺血，各种神经元选择性死亡 完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞 、内皮细胞均坏死 病 因 动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏疾患 血液成分异常 血流动力学变化等 1.微栓塞：动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓 动脉粥样硬化斑块及胆固醇结晶 2.脑血管痉挛：动脉狭窄形成的血液涡流对管 壁的刺激 3.血液成分异常：血液病、高凝状态 4.血液动力学障碍：低血压、心脏病、低灌注 5.其他：盗血现象 颈部动脉受压 脑血管炎 发病原理 危险因素 年龄 高血压 高血脂 糖尿病 心脏病 卒中家族史 其他：吸烟、酗酒、口服避孕药等。 TIA临床特征 老年人多见；男性多于女性 多有动脉硬化的危险因素存在 TIA的临床特征： （1）突发性 （2）局灶性 （3）短暂性：持续时间一般十余分钟，大多在1小时内，最 长不超过24小时； （4）刻板性 （5）恢复完全性，不遗留神经功能缺损体征 TIA主要临床表现 1.颈内动脉系统 （1）病灶对侧轻偏瘫或单瘫 （2）病灶对侧肢体麻木，偏身感觉减退或 异常 （3）病灶对侧同向偏盲 （4）病灶同侧一过性视力丧失或Horner征 （5）优势半球者伴失语 2.椎-基底动脉系统 （1）眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣 （2）复视，眼震 （3）言语含糊、声嘶、吞咽困难 （4）交叉性瘫痪或感觉障碍 （5）共济运动障碍 （6）皮层性视力视野改变 辅助检查 目的：排除其他疾病，查找病因 1.头颅CT和MRI： 2.超声检查： （1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手 段。但对轻中度动脉狭窄临床价值较低。 （2）经颅彩色多普勒超声：判断侧支循环，栓子监测。 3.脑血管造影 4.其它危险因素及凝血检查 诊 断 依据上述临床特点 寻找病因； 排除其他疾病：癫痫部分性发作 Meniere综合征。 晕厥 治 疗 病因治疗： 药物治疗： 抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷） ； 抗凝（肝素、华法令）； 钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪）； 活血化瘀中成药。 手术治疗：颈动脉内膜剥脱、颈动脉成形。 中国缺血性脑卒中和短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010解读 -自中华神经科杂志2010年2月43卷2期 一、危险因素控制 高血压： 目标140/90mmHg,理想130/80(II,B) 单药或联合用药(II,B)，方案个体化 荟萃分析显示钙拮抗剂较利尿剂或B受体 阻滞剂能更好减少脑卒中事件 糖尿病控制 血糖目标奥%,但高危2型糖尿病血糖过低 增加病死率（I,A） 糖尿病合并高血压：控制血压在130/80 以下；选用血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素II受体拮抗剂（I,A） 联合应用他丁类药物减低脑卒中风险（ I,A） 脂代谢异常 生活方式干预+降脂治疗 降脂目标: LDL-c5 倍、肝酶3倍应停药（I,A） 脑出血病史或高风险人群慎用他丁类药（ II,B) 大动脉粥样硬化脑卒中的手术治疗 颈动脉内膜剥脱术（CEA） 症状性颈动脉狭窄70-99%推荐CEA（ I,A） 症状性颈动脉狭窄50-69%，最适于近期 （2周）内出现半球症状、男性、年龄75岁 患者（III,C） 建议最近一次缺血事件后2周内CEA 70%无条件做CEA时（IV,D) ；有CEA禁忌，CEA后 再狭窄等可行CAS （II,B） 高龄患者慎行CAS（II,B） CAS术前氯吡格雷+阿司匹林持续到术后至 少1月，再氯吡格雷至少12月（IV,D） 心源性栓塞的抗栓治疗 房颤：华法林口服 INR2.0-3.0（I,A)； 不能抗凝者氯吡格雷+ASP（I,A） 急性心梗：ASP50-325mg/d(I,A) 左心室血栓:华法林口服 INR2.0-3.0（I,A)x3 月-1年 瓣膜心脏病： 风心：华法林口服 INR2.0-3.0（III,C），无 效时加用抗血小板药 人工瓣膜：华法林口服 INR2.5-3.5 非心源性脑卒中和TIA 抗血小板药：ASP50-350/d 或氯吡格雷 75mg/d(I,A),氯吡格雷由于ASP，除急性 冠脉病及有支架外不推荐双抗。 不推荐抗凝药（I,A)，但是主动脉弓粥样 硬化斑块、基底动脉瘤、颈动脉夹层等 除外氯吡格雷 其他情况 动脉夹层：首选静脉肝素（部分凝血活 酶50-70s)或低分子肝素，随后华法林口 服INR2