内科护理病历Microsoft_Office_Word_文档_(2).docx

病人入院护理评估单姓名 李玉龙 床号 5 科室 呼吸科 住院号 3726789 一、一般资料姓名 李玉龙 性别 男 年龄 65 职业 农民 民族 汉族 籍贯 北京市 婚姻 已婚 文化程度 中学 住址 东城区 联系人 葛昕 电话入院时间 2013、6、12 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车入院医疗诊断 慢性支气管炎，班肺部感染 入院原因（主诉及简要病史） 咳嗽咳痰20年，加重两周，发热一周，神志恍惚1天入院 既往史 无 过敏史：无 有（药物 食物 其他 ）家族史 无 病历记录时间 2013、6、12 病史叙诉者 葛昕 可靠程度 良好 主管医生 龙子怡 责任护士 田爽 护理级别：一级护理 饮食：低盐低脂高蛋白饮食二、生活状况及自理程度1饮食基本饮食：普食 软饭 半流质 禁食食欲：正常 增加 亢进 天/周/月 下降 天/周/月近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月（原因 ）其他 下降约2kg 2睡眠/休息休息后体力是否容易恢复：是 否 （原因 ）睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 过多辅助睡眠：无 药物 其他 其他 3排泄排便 1 次/天 异常情况：便秘 腹泻 大便失禁排尿 次/天 尿量 颜色 异常情况：尿潴留 尿失禁其他 正常 4活动能否自理：能 否（进食 沐浴/卫生 着装/修饰 如厕） 活动能力：下床活动 卧床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因 ）步态：稳 不稳（原因 ）5嗜好吸烟：无 偶尔 经常 年 支/天 已戒 3 年饮酒：无 偶尔 经常 年 ml/d 已戒 年6其他 三、体格检查t 38.5 p 90 次/min r 21 次/min bp 130/85 mmhg身高 176 cm 体重 71 kg1神经系统意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表达：清楚 含糊 困难 失语定向力： 准确 障碍（时间 地点 人物 自我）2皮肤粘膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 皮肤温度：温 凉 热皮肤湿度：干燥 潮湿 多汗 皮肤完整性：完整 皮疹 出血点 压疮（/度）（部位/范围 ） 其他 口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 疱疹 白斑其他 3呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率： 21 次/min深浅度：深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有痰：无 有（色 黄 量 30ml/d 粘稠度 粘 易咳出/不易咳出）其他 4循环系统心律：规则 心律不齐 心率： 90 次/min水肿：无 有（部位/程度 ）其他 5消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ） 嗳气 反酸 烧灼感/饥饿感 腹胀 腹痛（部位/性质 ）腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 包块（部位/性质 ）腹水：无 有（腹围 cm）其他 6生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 量过多 绝经其他 7认知/感觉疼痛：无 有（部位/性质 ）视力：正常 远/近视 失明（左/右/双恻）听力：正常 耳鸣 重听 耳聋（左/右/双恻）触觉：正常 障碍（部位 ）嗅觉：正常 减弱 缺失思维过程：正常 注意力分散 远/近记忆力下降 思维混乱其他 四、心理社会方面1情绪状态：镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2就业状态：固定职业 丧失劳动力 失业 待业3沟通情况：希望与人交往 语言交流障碍 不愿与人交往4医疗付费形式：自费 劳保 公费 医疗保险 其他 5与亲友关系：和睦 冷淡 紧张6遇到困难时最希望的倾诉对象：父母 子女 其他 五、入院介绍（病人知道）自己的责任医生 自己的责任护士 病室环境 病室制度 大小便常规标本留取方法 护理记录单姓名 李玉龙 床号 5 科室 呼吸科 住院号3726789日期时间护理记录（pio）签名6月12日6月17日3pm9amp.体温过高（体温39.7）i.1.卧床休息，限制活动量。2.每1h测量1次体温。3.鼓励病人多饮水。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白流食。5.出汗后及时更换衣服，并注意保暖。6.协助进行口腔护理。7.采取冰敷额头、酒精擦浴等物理降温方法，并于0.5h后测量体温并记录。8.遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录。病人体温降至36.5。田爽田爽护理计划表护理诊断护理措施理论依据效果评估清理呼吸道无效1采取舒适的自食，取坐位或半坐卧位；2给予充足的水分或热量，每日饮水1500ml以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入；3指导深呼吸和有效的咳嗽，每24h进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰；4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%60%为宜1 有利于膈肌运动及咳嗽排痰2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅4 湿润气道，促使咳嗽5 控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量6 充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激1.12周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；2.一周后呼吸音正常，啰音减少或消失低效型呼吸形态1 遵医嘱使用解痉平喘药2 坐卧位，鼓励深呼吸3 吸氧12l/min4 评估生命体征，神志，呼吸的改变5 测动脉血气分析1 缓解支气管痉挛 2 有利于膈肌下降3提高动脉血氧分压了解病情变化4了解缺氧，二氧化碳潴留情况病人主诉气急程度减轻气体交换受损1 观察动脉血气的改变2 持续低流量吸氧3 卧床休息4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响5 协助清除痰液6 深呼吸，有效咳嗽1 了解通气/血流改变程度，避免合并症2 改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸3 减少耗能4 有利于通气/血流改善，缺氧纠正5 维持气道通畅，增加换气量6维持气道通畅入院后动脉血气分析能维持在正常范围活动无耐力1 鼻导管吸氧12l/min2 鼓励和帮助病人行有效咳嗽3 遵医嘱使用解痉4 指导缩唇，腹式呼吸5 协助制定合适的饮食计划1 提高动脉血氧分压，纠正低氧血症2促进排痰3 缓解支气管痉挛4 加强膈肌运动改善通气5 增加营养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量2周后病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻体温过高1 遵医嘱给予抗生素治疗2 每1h测体温和观察生命体征3 提供舒适，洁净的环境4 必要时物理降温5 鼓励多饮水，增加进食欲，如不能进食则予补液，2l/d以上6 做好皮肤，口腔护理1 使炎症尽快消失2 了解炎症情况，评估治疗效果3促进恢复4促进散热5 补充液体和电解质6 预防感染1周内病人体温降至正常知识的缺乏1 改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物2 季节变化期间注意保暖，预防感冒3 耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动4 有症状时及时用药5 嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识1 减少呼吸道刺激因素2 减少感染机会3 增强体质4 防止疾病进一步发展5及时给予指导和帮助出院前病人和家属懂得预防再感染的措施睡眠形态紊乱1 睡前协助放松，取舒适坐卧位。2 低氧血症时吸氧3 睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物4 减少噪音，维持促进睡眠的环境1促进睡眠2 防止缺氧3 消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰4 降低外来刺激病人睡眠时间增加，质量提高健康教育记录单姓名李玉龙 床号5 科室 呼吸科 住院号3726789 教育内容实施评价执行时间护士签名检查时间检查效果检查者签名了解基本了解未了解1对医院环境的了解2013、06、12田爽2013、06、122疾病的预防知识2013、06、12田爽2013、06、153科学的饮食起居知识2013、06、12田爽2013、06、134疾病的主要表现2013、06、12田爽2013、06、125所用药物的注意事项2013、06、14田爽2013、06、146检查前后的注意事项2013、06、12田爽2013、06、127手术前后的注意事项8疾病康复期的护理知识2013、06、23田爽2013、06、259对需及时就医情况的了解10对自身健康问题的认识2013、06、27田爽2013、06、2811家属对病人的护理知识2013、06、27田爽2013、06、2812其他出院指导姓名