老年人危重肝硬化大出血急诊内镜治疗的探讨.ppt

老年人危重肝硬化大出血 急诊内镜治疗的探讨 . . 食管静脉的解剖 颈段甲状腺下静脉 胸段 上胸段奇静脉和半奇静脉上腔静脉系统 下胸段 胃左静脉 腹段 门脉高压食管下段静脉解剖 上皮微血管丛-位于粘膜固有层的上皮下 层 表浅静脉丛-位于粘膜固有层 深层固有静脉-位于粘膜下层（粘膜下静 脉丛）最终治疗目的是根除SMV! 食管外膜层静脉 门脉高压大出血的病理基础 老年人病理特点 基础疾病多 心肺脑肾等重要脏器病为主 机体对大出血耐受性差 身体的应激、储备功能差 肝功能Child-Pugh C级多 极易发生肝性脑病、心肺功能 衰竭 外科分流术 老年人外科手术适应症窄 门脉供血量的锐减 门体分流性脑病 门体静脉压力梯度消失后 ，吻合口通畅闭塞（血 栓形成） 再曲张，门脉 高压再形成 外科断流术 门脉高压持续 食管旁静脉侧支扩展 新的侧支循环成为再 出血基础 断流、分流术多为老年人所不耐受 均为暂时的姑息手段 只能防治大出血一时 术后再出血是必然 老年人多失去了急诊手术机会 老年人对药物治疗的不敏感 多脏器功能损害 单纯药物很难奏效 止血效果很差 TIPS: 属有条件限制 ，不 适合老年人 并发症多，术后感染 几率多 费用高 复发率高 有肝移植条件者 TIPS 三腔二囊管压迫 临床常用的救治方法，但老 年人难以耐受持久牵引 贲门撕裂、糜烂及窒息等并 发症多 牵引效果差、复发率高 老年人急诊内镜治疗的背景 食管静脉曲张破裂：活动性大出血 外科手术：高危、希望渺茫 内科治疗：疗效令人担忧 内镜治疗：视野不清晰、血肉模糊 是否可以采用导丝引导下插入改良三 腔二囊管、在牵引下行急诊EIS和/ 或粘堵治疗？ 重度食道静脉曲张食管腔被 曲张静脉占据 高度曲张高度曲张的静脉充满了食管腔、的静脉充满了食管腔、红色征、破裂、出血红色征、破裂、出血 所谓的白色静脉曲张 色泽呈粉红色 静脉壁厚 无扭曲及串珠 状改变 硬化治疗后针 眼常不渗血 食管静脉曲张的各种类型 单条状曲张 全程串珠状曲张孤立性曲张 逆行性曲张 活动性 大出血 的瞬间 出血静止时食管静脉曲张破口图 出血静止时胃静脉曲张破口图 食管与胃静脉曲张总是两者相并存吗？NO！ 食管与胃静脉 曲张两者并存 食管静脉无曲张 胃底静脉盘状曲张 食管静脉曲张 胃静无脉曲张 改良三腔二囊管压迫+EIS 或组织胶粘堵治疗的可行性 （视野清晰、操作方便、“一针止血”） 活动性大出血，面临死亡威胁急诊EIS 三腔管压迫止血经典有效，视野清晰 ，利于操作 病人惊恐烦躁，插管困难，导丝引导插 入便捷省时 牵引下行EIS和粘堵即时止血 急诊内镜所见 食管腔内大量鲜红色血液 牵引后视野变清晰 显示重度曲张静脉 看到破裂口、活动性出血 设备简单 电子胃镜（经鼻内镜、普通内镜） 导引钢丝（沙氏导丝） 内镜注射针 （23G或25G） 改良三腔二囊管（18号） 硬化剂及组织胶 硬化剂 5% 鱼肝油酸钠 乙氧硬化醇 聚桂醇 组织胶 a氰基丙烯酸（Histocarryl） 改良三腔二囊管的制作 去掉食道囊的改良三腔管保持食道 视野的清晰 充气后的胃囊 剪去头端1-2cm，用于导丝通过， 导管的硬度增加，不易打曲， 有利插管 术前准备 心电、血压监护 吸氧 开通2条以上静脉通道,快速补液输血 抑酸剂、止血剂及生长抑素或特利加压素应用 润滑导丝并插入改良三腔管腔 经鼻插入带导丝改良三腔管胃囊充气250-300ml牵 引胃囊5分钟后行EIS 如胃镜检查中活动性大出血，将导丝经活检孔插入后 退镜，再将改良三腔管循导丝滑入（经口牵引） 硬化方法 插入胃镜至食管下段 直视下曲张静脉内注射 如视野仍不清晰 可选食管右侧壁齿 线上1-3cm进针 注射量 每点2-3ml 或更多。每次3-5 点,平均35ml 组织胶粘堵方法 23G、25G双腔注射针 内镜活检孔道注射碘油12ml 注射针预充碘油1ml 曲张静脉内快速注入组织胶0.5-2ml/点 再注入碘油1ml将注射针管内混合液推入以 封住进针口 退出针头，注射5葡萄糖液5ml，冲洗注 射针以防堵塞。 依上述步骤进行第2点注射。 改良三腔管牵引下EIS 1 1 1 活动性出血活动性出血 2 2 三腔管牵引三腔管牵引 3 3 注射注射 4 4 静脉内静脉内EISEIS 后局部隆起后局部隆起 喷射性大出血喷射性大出血 牵引牵引 硬化硬化 硬化后硬化后 改良三腔管牵引下改良三腔管牵引下EIS- 2EIS- 2 胃底静脉曲张破裂出血行组织胶（Histocrryl） 粘堵治疗 胃底盘状静脉曲胃底盘状静脉曲 张破裂出血张破裂出血 组织胶注射组织胶注射 注射后破裂口被注射后破裂口被 封堵呈泪滴征封堵呈泪滴征 曲张静脉内粘堵后破口局部所见 2 2 1 1 3 3 EIS术后近期内镜下局部表现 溃疡形成溃疡形成 瘢痕形成瘢痕形成 溃疡致再出血溃疡致再出血 食管相对狭窄食管相对狭窄 术后处理 1、常规静脉使用H2受体阻断剂 或质子泵抑制剂 2、常规应用两种广谱抗生素 3、生长抑素或特利加压素使用 总结与讨论 老年人危重门脉高压大出血的特征 1. 活动性大出血，患者很易出现休克症状 2. 出血量大，内镜下视野多不清 3. 食管下段曲张静脉可多处破裂 4. 外院急诊转入，仍出血不止（带三腔二囊管插入者） 改良三腔管插入方法 1、导丝引导大大提高了三腔管插入速度与 止血成功率 2、常规插管，胃囊充气牵引，临时止血 止血后放松牵引 3、术中一旦发生大出血，再次牵引止血 注 射 要 点 1. 胃食管交界处及其上方3cm以内 2. 选择静脉出血点远端作为进针点 3. 硬化剂注射应足量、快速 4. 左侧卧位，更好暴露食管右侧壁 5. 视野不清选贲门上不同平面多处盲目注射 并发症防治 狭窄：避免同平面多处EIS，尽量静脉内注射 穿孔：避免血管外大量注射 发热：少数高热，严格消毒，术后使用抗生素 胸痛：均有胸痛， 一般12hr 缓解，对症处理 肺栓塞、胸腔积液、心包积液：治疗均能恢复 远端栓塞问题：罕见 关于急诊EIS禁区的商榷 血的教训 融合的粗大曲张静脉团 高位食管静脉曲张 单支粗大曲张静脉 红色征融合成血窦、血池 粗大胃底静脉 急诊EIS禁区 1-谨慎注射！ 由几支曲张静脉在食管下段融合为粗大曲 张静脉团，或向贲门、胃体延伸者 急诊EIS禁区 2-切忌注射！ 高位食管静脉曲张（常邻近于上腔静脉） 急诊EIS禁区 3-切忌注射！ 单支曲张静脉显著、广泛、呈蓝紫色 急诊EIS禁区 4-切忌注射！ 红色征融合成血窦、血池 静脉压力高、管壁薄、硬化效果差 急诊EIS禁区 5-切忌注射！ 粗大胃底团状、盘状静脉 粘堵治疗无禁区 ！ 联合硬化、粘堵治疗打破急诊内 镜治疗禁区！ 共同点：止血、硬化各有侧重 不同点：硬化闭塞曲张静脉 粘堵封闭破裂口为主 联合治疗打破了禁区! EIS加粘堵治疗 （食管