肾脏病临床诊断思路与技巧 ppt课件.ppt

111 肾脏病临床诊断 思路与技巧 1 112 前言 随着现代医学的发展, 对各种原因所致的 肾病的诊断率明显提高, 然而, 引发肾病的原因 是多方面的, 因此, 相应的基础疾病的诊断在整 个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊 断肾脏病, 首先要对肾脏疾病的分类有一个明 确而清晰的思维框架 , 这样才能做到诊断分析 过程中尽可能不遗漏基础疾病。 2 113 肾脏疾病 肾脏疾病的分类 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 先天性肾脏疾病 获得性肾脏疾病 代谢性疾病 自身免疫性疾病 恶性疾病 感染性疾病 肾小球疾病 肾小管- 间质疾病 肾血管性疾病 3 现简述原发性肾脏疾 病的诊断思路与技巧 4 115 诊断思路 第一步：确定是不是肾脏病。 第二步：确定是肾小球疾病，还是 非肾小球疾 病，有条件者要确定病 理类型。 第三步：原发性肾脏病的诊断及鉴 别诊断。 5 116 第一步：是不 是肾脏病 ？ l1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏 疾病常见的症状，但单纯上述症状并不能说明 存在肾脏病。 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型 尿、白细胞尿）。 3、上症+肾功能异常 。 以上2、3中至少具备一项才能考虑为肾脏病 。 6 117 血尿 n n 尿离心沉渣镜检，若尿离心沉渣镜检，若3 3个高倍视野则称血个高倍视野则称血 尿。尿。 n n 小量出血呈显微小量出血呈显微 镜下血尿镜下血尿; ; n尿液中出血量超过出血量超过lmllmlL L为为 肉眼血尿肉眼血尿，可呈鲜，可呈鲜 红色、茶色或褐色。红色、茶色或褐色。 n以上任何一 项须均为真性血尿。 7 118 l真性血尿与假性血尿： 真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前 列腺和尿道的病变导致的血尿，但 要排除假性血尿。 8 119 假性血尿： 尿色似血尿，并非血尿. 一过性血尿. 伪造性血尿. 污染性血尿. 9 1110 水 肿 10 1111 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾 病导致肾小球损害所致，水肿在组 织疏松处为主，以眼睑及下肢明显 ，而且早晨为甚，下午或晚上减轻 ，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。 若水肿病人尿常规是正常的，基本 上可排除肾脏疾病。 11 1112 水肿，除肾小球病见浮肿外，还 可见于 1、心性水肿 2、肝性水肿 3、内分泌性水肿 4、营养不良性水肿 鉴别要点： 尿常规有无蛋白尿! 12 1113 腰痛 13 1114 肾脏疾病 l肾结石 l梗阻性肾病 l巨大肾盂积液 l肾盂肾炎 l急慢性肾小球肾炎 l肾静脉血栓形成 l肾病综合征 l肾细胞瘤及肾周围炎症. l： 14 1115 l肾脏外疾病: l腰肌劳损、 l腰三横突综合征、 l腰椎间盘突出、 l腰椎骨质增生以及妇科疾病等。 15 1116 l但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上 输尿管压痛点有压痛； l尿常规有明显异常； l肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳 性发现，进一步可行CT检查。 l若上述三个压痛点无压痛，尿常规 正常，进一步查肾B超、IVP无异常 ，基本上可排除肾脏疾病。 16 1117 多尿 l指24小时尿量超过2500ml， 大于4000ml称为尿崩。多尿 可由多种原因引起. 17 1118 非肾性 1:非肾性尿崩症 2:高血糖性利尿 3:原发性醛固醇增多症 4:原发性甲旁亢 5:精 神因素 6:心力衰竭的恢复期等 18 1119 肾性 l慢性间质性肾病 l急性肾小管坏死恢复期 l低钾性肾病 l肾动脉硬化症 l高钙性肾病等 l肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨 基酸含量增高以资鉴别 19 1120 第二步： 是肾小球疾病？ 还是非肾小球疾病？ 20 1121 （一） 肾小球疾病 21 1122 l是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管 型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。 l若是肾脏疾病， l是肾脏疾病并且有水肿，多为肾小球疾病 。 l 慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小 球疾病到后期也出现水肿，说明已从肾小球 管间质累及到肾小球。 22 1123 l颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药 物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且 蛋白尿2.0g/d时，可确定性肾小球病变。 23 1124 l大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾 病，若3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大 ；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可 肯定是肾小球疾病 24 1125 l肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数 8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可 肯定为肾小球疾病。 25 1126 肾小球疾病 1、急性肾小球肾炎 2、急进性肾小球肾炎 3、慢性肾小球肾炎 4、无症状性蛋白尿和/或血尿 5、肾病综合征 26 急性肾小球肾炎 l1.起病较急，病情轻重不一。 l2.一般有血尿（镜下及肉眼血尿，）蛋白尿 ，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等 ）。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿等 ），有时有短暂的氮质血症。 l3.部分病例有急性链球菌或其他微生物的前 驱感染史。多在感染后14周发病。 l4.大多数预后良好，一般数月内痊愈。 1127 27 1128 急进性肾小球肾炎 l1.起病急，病情重，进展迅速，多在数周或数 月内出现较重的肾功能损害。 l2.一般有血尿、蛋白尿、管型尿（如红细胞管 型、颗粒管型等）。常有高血压及迅速发展的 贫血，可有肾病综合征表现。 l3.肾功能损害进行性加重，可出现少尿或无尿 。若病情未能得到及时、有效的控制，常在数 周至数月内发展至肾功能衰竭，需行肾脏替代 治疗。 28 慢性肾小球肾炎 l1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重 ，随病情发展可有肾功能减退、贫血、电解 质紊乱等表现。 l2.可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型 尿等表现中的一项或多项，临床表现多种多 样，可有肾病综合征或重度高血压。 l3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染诱发 ，发作时有时类似急性肾炎表现。 1129 29 无症状性蛋白尿和/或血尿 l1.即隐匿性肾小球肾炎。 l2.无急、慢性肾小球肾炎病史，肾功能基本正 常。 l3.无慢性临床症状、体征。 l4.可表现为单纯性蛋白尿（尿蛋白定量 1.0g/24h）或者单纯性血尿。 l5.须排除非肾小球源性血尿或功能性血尿。 1130 30 肾病综合征 l1.大量蛋白尿（3.5g/24h）。 l2.低蛋白血症（血清白蛋白30g/L）。 l3.明显水肿。 l4.高脂血症。 l.以上四条中，前两条为必备条件。 1131 31 1132 （二） 非肾小球疾病 多指肾小管-间质疾病，常见的有： l急性间质性肾炎 l慢性肾小管间质性疾病 l肾小管酸中毒 l泌尿系感染 32 1133 l肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性 肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前 ，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿 比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。 33 1134 l肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般 1.5g/24h，定性+。 34 1135 l两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、 肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎 缩或肾表面凹凸不平，一般为非肾小球疾病。 l尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是 上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿 系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非 肾小球疾病。 35 1136 （三） 肾功能衰竭 36 1137 1、急性肾衰竭综合征 2、慢性肾衰竭综合征 37 1138 l根据肾功能的判断： 由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急 剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时 ，考虑有急性肾衰竭 38 1139 若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功 能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在 正常50%以下，内生肌酐清除率在 50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确 定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时 ，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。 39 1140 第三步 原发性肾脏病的诊断及鉴 别诊断。 40 1141 上述原发肾脏疾病或者综合征的诊断，需 要建立在排除所有继发性、遗传性肾脏疾病 等的基础上才能成立，只有排除了所有继发 性疾病，才能确定原发疾病的诊断。 41 1142 例如，急性肾小球肾炎的诊断，需排除狼 疮性肾炎，过敏性紫癜肾炎，混合性结缔组 织病，乙肝相关性肾炎，糖尿病肾脏疾病， 高血压性肾损害，肺出血肾炎综合征，多发 性骨髓瘤以及其 它肿瘤的肾损害，感染性 心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除 的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并 与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原 发性急性 肾小球肾炎，要排除上述继发性 疾病方可诊断。 42 肾脏内科疾病的总体诊断思路 l总之 肾脏病的诊断如其他疾病诊断一样，需要 将患者的症状、体征、病史及辅助检