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慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease （ COPDCOPD） 新桥医院呼吸科 白莉 主要内容主要内容 n n COPDCOPD的定义的定义 n n COPDCOPD的病因和发病机理的病因和发病机理 n n COPDCOPD的病理改变的病理改变 n n COPDCOPD的临床特点的临床特点 n n COPDCOPD的诊断、鉴别诊断的诊断、鉴别诊断 n n COPDCOPD严重度的评估严重度的评估 n n COPDCOPD的治疗原则的治疗原则 （一）（一）COPDCOPD概况概况 COPDCOPD是当前全球第是当前全球第 4 4 位死亡原因位死亡原因 19971997年年WHOWHO估计全世界有估计全世界有6 6亿亿人罹患人罹患COPD, COPD, 每年造成每年造成300300万万例例 患者死亡患者死亡 我国约有我国约有38003800万万COPDCOPD患者，每年约有患者，每年约有100100万万人死于人死于COPDCOPD。我国。我国 每年每年COPDCOPD及相关疾病带来的经济负担达到及相关疾病带来的经济负担达到5050亿美元，美国这一亿美元，美国这一 数字超过数字超过300300亿美元。亿美元。 COPDCOPD是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。 19901990年年COPDCOPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第1212位，位，WHOWHO预计到预计到20202020年年 将达到疾病负担第将达到疾病负担第 5 5 位，并成为第位，并成为第 3 3 大死亡原因大死亡原因 40岁以上人群总发病率 8.2% 男性12.4% 女性5.1% COPD患者总数 32,000,000 COPD死亡人数1,600,000 -2005中国COPD流行病学调查结果 美国美国NHLBINHLBI和和WHO 2001WHO 2001年年4 4月共同发表了月共同发表了慢性阻塞性慢性阻塞性 肺疾病全球倡议肺疾病全球倡议 G Global Initiative for Chronic lobal Initiative for Chronic OObstructive bstructive L Lung ung D Diseaseisease（GOLD)GOLD) GOLDGOLD 二二定义（定义（definition)definition) nCOPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾 病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受 限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒 或气体所致慢性炎症反应的增加。 n急性加重和合并症影响患者整体疾病 的严重程度。 COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一）与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一） 慢性支气管炎（chronic bronchitis）系指气管、支气管 粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并 可除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺结核等，可诊断为 慢性支气管炎。 肺气肿(Emphysema)是终末细支气管远端的气腔(包括呼吸 细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张 ，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二 ） 当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现持 续气流受限时，则诊断COPD。 如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则 不能诊断为COPD。 虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有 的慢性支气管炎都会发展成COPD。 （二）病因（二）病因（Risk Factors Risk Factors ） 营营营营养养 感染感染 社会社会经济经济经济经济状状态态态态 遗传因素 吸烟或有害气体吸烟或有害气体/ /颗粒颗粒 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 CD8CD8+ + T T 细胞细胞 中型粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 炎性介质 (LTB4) 蛋白酶蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶 粘液过度分泌 (慢性支气管炎) 肺实质破坏 (肺气肿) Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998 中性粒细胞中性粒细胞 上皮细胞上皮细胞 OO 2 2 - - （三）发病机制（三）发病机制（Pathogenesis 1Pathogenesis 1） 肺部炎症肺部炎症 COPD COPD 病理病理 氧化应激氧化应激 蛋白酶蛋白酶 修复机制修复机制 抗蛋白酶抗蛋白酶 抗氧化剂抗氧化剂 宿主因素 放大机制 吸烟吸烟 有害颗粒有害颗粒 Source: Peter J. Barnes, MD （三）发病机制（三）发病机制（Pathogenesis 2Pathogenesis 2） n中央气道：炎症细胞浸润表 层上皮，黏液分泌腺增大和 杯状细胞增多使黏液分泌增 加。 n外周气道（内径2 mm的 小支气管和细支气管），慢 性炎症导致气道壁损伤和修 复过程反复循环发生。修复 过程导致气道壁结构重塑， 胶原含量增加及瘢痕组织形 成，这些病理改变造成气腔 狭窄，引起固定性气道阻塞 。 nCOPD患者肺实质破坏按累 计肺小叶的部位分为小叶中 央型和全小叶型肺气肿。 （四）病理（四）病理（Pathology 1Pathology 1） 炎炎 症症 粘液高分泌 纤毛功能失调 气管重建 肺实质破坏 肺泡附着丧失 弹性回缩减弱 （五）病理生理（五）病理生理（PathophysiologyPathophysiology） 全身炎症反应 骨骼肌功能不良 气流受限 症状症状 慢性起病、反复发作和病程较长。慢性起病、反复发作和病程较长。 咳嗽：慢性、长期、反复。咳嗽：慢性、长期、反复。 咳痰：以白色粘痰为主，合并感染时痰量增多，常咳痰：以白色粘痰为主，合并感染时痰量增多，常 有脓痰。有脓痰。 气短和呼吸困难气短和呼吸困难 标志性症状标志性症状 喘息和胸闷喘息和胸闷 全身症状全身症状 体重下降体重下降 食欲减退食欲减退 外周肌肉萎缩和功能外周肌肉萎缩和功能 下降下降 体征体征 肺气肿体征。肺气肿体征。 视、触、扣、听？视、触、扣、听？ （六）临床表现（clinical manifestation） 肺功能检查 确诊COPD的必备条件 吸入舒张剂后FEV1/FVC4040岁岁儿童、青少年儿童、青少年 喘息特点喘息特点用力后、进行性用力后、进行性 发展发展 突然发生，常在突然发生，常在 夜间、清晨夜间、清晨 过敏及家族史过敏及家族史 无无常有常有 气流受限气流受限不能完全可逆不能完全可逆可逆可逆 （九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（Differential Diagnosis1Differential Diagnosis1） COPD AND ASTHMACOPD AND ASTHMA （九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（Differential Diagnosis2Differential Diagnosis2） 哮喘哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气、无气流限制的慢性支气管炎、肺气 肿不属于肿不属于 COPD COPD 不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPDCOPD 已知病因或具有特异病理改变的并有气流已知病因或具有特异病理改变的并有气流 受限疾病，如受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、肺结核、囊性纤维化、DPBDPB 、闭塞性细支气管炎、闭塞性细支气管炎不属于不属于 COPDCOPD 心血管疾病、骨质疏松症、肺癌、鼻心血管疾病、骨质疏松症、肺癌、鼻 部炎症性疾病、下呼吸道感染、肺动脉高部炎症性疾病、下呼吸道感染、肺动脉高 压、静脉栓塞性疾病（肺栓塞）、肺纤维压、静脉栓塞性疾病（肺栓塞）、肺纤维 化、骨骼肌营养不良、抑郁化、骨骼肌营养不良、抑郁 （十）合并症（十）合并症（comorbiditiescomorbidities） 2222 （十一）（十一）COPDCOPD综综综综合合评评评评估估 n临床症状 nGOLD肺功能分级 n评价急性加重风险 n合并症 COPD严重程度分级 严重性严重性 肺功能特征肺功能特征临床症状临床症状 I: I: 轻度轻度 FEV1/FVC 2 CAT 10 风 险 2 （ 急 性 加 重 1 ） 0 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011 22 n n 缓解症状缓解症状 n n 改善生活质量改善生活质量 n n 预防和治疗加重预防和治疗加重 n n 预防和治疗并发症预防和治疗并发症 n n 减少死亡率减少死亡率 （十一）治疗（十一）治疗（therapytherapy） 治疗目标 1 1、减少危险因素、减少危险因素 2 2、稳定期、稳定期COPDCOPD的治疗的治疗 教育 药物 非药物 3、治疗急性加重期治疗急性加重期COPD(AECOPDCOPD(AECOPD） 2929 减轻症状 改善运动能力 改善健康状态 短期目标减轻症状 COPD的稳定期管理目标 26 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率 长期目标降低风险 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011 稳定期稳定期COPDCOPD治疗治疗LTOTLTOT 长期家庭氧疗（LTOT）指征 PaO255mmHg，SaO288%，有或没有高碳酸血 症 nPaO255-60mmHg，并有高血压、心衰、红细胞增 多症 LTOT(Long term oxygen therapy)方法 鼻导管吸氧 1-2L/min；15h/day 3131 旧版GOLD指南稳定期药物治疗方案 FEV1/FVC 2 /年 GOLD 3 ICS/LABA or LAMA ICS/LABA or LAMA GOLD 2 2 CAT 10 A C B D 29 3333 患者首选次选备选 A SAMA 必要时 或 SABA 必要时 LAMA 或 LABA 或 SABA 和 SAMA 茶碱 B C D LAMA 或 LABA ICS + LABA 或 LAMA ICS + LABA 或 LAMA LAMA 和 LABA LAMA 和 LABA ICS 和 LAMA 或 ICS + LABA 和 LAMA 或 ICS+LABA 和 PDE4抑制剂.或 LAMA 和 LABA 或 LAMA 和 PDE4抑制剂. SABA 和/或 SAMA 茶碱 PDE4抑制剂. SABA 和/或 SAMA 茶碱 羧甲司坦 SABA 和/或 SAMA 茶碱 2011GOLD指南稳定期药物治疗方案 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011 30 AECOPDAECOPD的原因的原因 nCOPD急性加重最常见的原因为气管支气管树感染（主要 为病毒或细菌感染）和空气污染 n约1/3的患者加重的原因难以确定 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳 。 AECOPD AECOPD 病原学病原学 Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385sSethi et al. Chest 2000;117:380s-385s 80% 80% 感染感染 20% 20% 非感染非感染 细菌细菌 40 - 50%40 - 50% 病毒感染病毒感染 30 - 40% 30 - 40% 非典型致病菌非典型致病菌 5 - 10%5 - 10% 环境因素环境因素 服药的依从性差服药的依从性差 AECOPDAECOPD常见病原菌常见病原菌 Obaji 18:1-11 14.2% 31.2% 14.0% 6.4% 34.2% 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 其他 n n 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫 拉菌是拉菌是AECOPDAECOPD最常见的病原菌最常见的病原菌 n n 当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有 痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才 有效有效 n n 选择什么抗生素？选择什么抗生素？ 当地抗生素敏感性当地抗生素敏感性 常见细菌是常见细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡 他莫拉氏菌他莫拉氏菌 AECOPDAECOPD的治疗抗生素的选择和使用的治疗抗生素的选择和使用 AECOPDAECOPD的治疗支气管扩张剂的治疗支气管扩张剂 n n 对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者 ，当，当COPDCOPD急性加重时应适当急性加重时应适当增加以往支气管增加以往支气管 扩张剂的量和频次扩