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卫生经济学:健康 健康是如何生产的？ 蔡江南教授 复旦大学经济学院公共经济学系 对车的保养比对健康的保养更重要 ？ 健康以及决定因素 n什么是健康?什么是从经济学角度考虑 的健康? n哪些因素对健康状况有影响? n医疗卫生对健康的影响有多重要? n除了医疗卫生外，还有其他哪些因素? 主要内容 n如何定义健康 n医疗卫生的历史作用 n健康的生产 n个人对健康的生产 n实证研究:中国健康调查 如何定义和衡量健康 - 有意义和可衡量 n死亡率和预期寿命 n发病率 n残疾 生理和心理功能(DALY) n生活质量(QALY) n世界卫生组织定义: 生理、心理和社会 功能, 不仅是没有疾病和残疾 根据健康水平的假设人口分布 世界卫生组织 的理想状态 健康状况 死亡 % 人口 Source: Fuchs, V.R., The Future of Health Policy, Harvard University Press, 1993. 健康管理 疾病管理 从经济学角度看待健康 n健康的客观性和主观性：健康是多侧面的，部分是 主观的，健康的标准随着社会的要求而变化。 n健康既影响供给（工作）也影响需求（消费）：以 自然和技术为供给方，个人和社会的偏好和欲望为 需求方，健康以各种形式进入供求等式的两边。 n工作（供给）和消费（需求）都会影响健康：经济 学将健康看成是在约束条件下的一个选择目标。个 人在获得收入（工作）和支出收入（消费）时，所 作的选择都会影响到他们的健康。 Source: Fuchs, V.R., The Future of Health Policy, Harvard University Press, 1993. 健康是不是商品? 有价还是无价? 是商品 n具有效用 n供给有限，但可 增加 n需求与价格成反 向联系 n“无价”导致无效 率 不是商品 n难于在人们之间交 易 n初始的禀赋极为重 要 n大部分依靠自我生 产，强烈受到对其 他商品消费的影响 n重大的外部性 选择是否理性? 四十岁前用命换钱 四十岁后用钱换命 n如何定义健康 n医疗卫生的历史作用 n健康的生产 n个人对健康的生产 n实证研究:中国健康调查 主要内容 世界人口的增长: 公元 1 2000年 Source: U.S. Census Bureau 世界人口增长: 1800 2050年 118 years 1804 1922 1959 1974 1987 1999 2013 2028 2048 37 years 15 years 13 years 12 years 14 years 15 years 20 years Source: U.S. Census Bureau: Global Population at a Glance: 2002 and Beyond, March 2004. 中国的出生率和死亡率 (每1,000 人口) 出生率: 1952 2005: 37.0 12.4 死亡率: 1952 2005: 17.0 6.5 Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006. 美国的死亡率（每 1,000 人口） Source: U.S. Census Bureau. 婴儿死亡率 （每 1,000 成活出生） 1915 2002年: 99.9 7.0 总死亡率 （每per 1,000 人口） 1900 2002年: 17.2 8.5 “40% 的下降是由于营养改善” R. 佛杰尔 美国分性别年龄调整死亡率 (每 100,000 人口) 1900 男: 2,631 女: 2,410 Source: U.S. Census Bureau. Flu Epidemic 1950 男: 1,674 女: 1,236 2002 男: 1,014 女: 715 美国主要疾病死亡率 (每 100,000 人口) Source: U.S. Census Bureau. 心血管/肾疾病 345 - 340 流感/肺炎 200 - 24 癌症 64 - 201 肺结核 194 0.3 中国传染病发病率 (每 100,000 人口) Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006. 美国的期望寿命：1990-2002 77.3 in 2002 47.3 in 1900 Source: U.S. Census Bureau. 大流感 68.2 in 1950 中国的期望寿命 Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006. 中国各省市平均期望寿命（2000） Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006. 影响人口增长的因素 n出生率 n死亡率 期望寿命 n经济增长: 食品、衣物、住房等 n公共卫生和环境改善: 饮水、清洁、 食品监管 n医疗技术: 1930年以后的发展 现代医学的发展 19002000195019251975 1910年 第1个现 代药品 ( 梅毒) 1922年 医用胰 岛素 1928年 青霉素 World Development Report 2005, The World Bank. 美国 国际间5岁以下死亡率与人均卫生费用之间关系 (2002) 中国 Sources: World Health Report 2005, WHO; World Development Report 2005, The World Bank. 美国 其它因素对健康的影响 n生活方式 (如饮食、锻炼、吸烟) n母亲行为和新生儿健康 n环境污染 n收入 n教育 (学校年数)：教育对于健康具有清楚 、因果关系、和正面的影响。 中国分省期望寿命与人均GDP 西藏 上海 Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006. 期望寿命与人均收入：一些国家和时期 Source: The World Bank, World Development Report 1993. 健康的生产函数 n生产函数反映了医疗卫生投入与健康状况之 间的关系。 n直到21世纪中期之前，医疗卫生对于死亡率 的影响都是可以忽略不计的。 n在现代社会里，医疗卫生的总贡献是巨大的 ，而它的边际贡献是微小的。 n医疗卫生的边际贡献是否会成为负数？ n如何定义健康 n医疗卫生的历史作用 n健康的生产 n个人对健康的生产 n实证研究:中国健康调查 主要内容 消费者作为健康的生产者 Michael Grossman: 人力资本理论 (1972) n健康的需求与对医疗的引致需求 n消费者：购买健康与生产健康 n健康：既是消费品也是投资品（生产健康 日） n健康作为投资品：其寿命超过一个时期 M. Grossman, “The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation, New York: Columbia, 1972. “On the Concept of Health Capital and the Demand for Health,” Journal of Political Economy 80(1972). 健康的两重性 健康消费者 医疗 消费 生产 消费品 投资品 用于生产健康的时间 I = I (M, TH; E) 健康投资= I (市场健康投入品，例如药品; 用于改善健康的时间 ; 与效率有关的教育水平) B = B (X, TB; E) 综合家庭用品 = B (家庭用品投入, 例如用于做面包的面粉; 用于 生产家庭用品的时间;与效率有关的教育水平) (闲暇时间 = TB) T = TH + TB + TW + TL 总时间 (资源) =用于改善健康的时间 +用于生产家庭用品的时 间+ 用于工作的时间 (购买用于健康和家庭用品所需的投入 品) + 疾病损失的时间 劳动 (收入)闲暇之间的交换 n用于工作或闲暇的时间 = T (TH + TL )= TW + TB Y V Y2 Y1 N S Tw + TB A0 365 (TH0 + TL0) 均衡 收入 闲暇时间 (工作时间) 假定 TH + TL = TH0 + TL0 (是固定的) 斜率 = 工资率(V/S) 健康投资带来的健康时间增加 Y V S Tw + TB 0 365 TH1 + TL1 收入 闲暇时间 (工作时间） Q E E R TH0 - TH1 increased (TH1 TH0 ) TL0 - TL1 decreased (TL1 TL0 ) TH1 + TL1 TH0 + TL0 So Tw + TB 增加 健康投资 (SQ) 效用增加 (EE) 健康作为投资品和消费品 健康资本 面包 0 Hmin H0 H1 AE B1B0 C D U1 U2 纯投资模式 (均衡点 C) 投资和消费 (均衡点D) U1仅从面包获得效用 U2同时从面包和健康获得效用 长期选择:健康日的生产 健康日 健康资本(存量) 0 Hmin 365 最优健康资本 资本的成本 (利息率+ 折旧率) 健康资本(存量) 0 HminH1H0H2 R + 0 R + 1 R + D B AC MEI MEI (投资的边际效率) 老龄化 ( 增长) 工资增长 或教育水 平增长 (R增长) 最优健康资本: 年龄效应 n健康资本的折旧率随着年龄增长而增长， 从而使得持有健康资本的成本增大。 n最优健康资本随着年龄增长而下降。然而 ，健康投资随着年龄增长而增长（老年人 购买更多的医疗）。 n如果人们随着年龄增长，对于健康的估价 也增长，这样会在某种程度上抵消预期健 康资本的下降。 结论：从个人角度对健康的需求 n人们之所以需要健康，主要是从健康 中可以获得四方面的重要收益: n效用收益：身体健康使人们感觉良好 n效率收益：工作时会更有效率 n时间收益：由于疾病损失的时间减少，人 们可以有更多时间用于工作和/或闲暇 n寿命收益：可以活得更长 n如何定义健康 n医疗卫生的历史作用 n健康的生产 n个人对健康的生产 n实证研究:中国健康调查 主要内容 经济发展对健康 会产生什么样的净影响？ 经济发展 健康 + 营养、教育、 医疗卫生 环境污染、 生活方式 (饮食、运动) 2004年儿童死亡率和孕产妇死亡率 Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006. 2000年5岁以下儿童健康状况城乡比较 中国发展研究基金会：中国人类发展报告2005：追求公平的人类发展 经济发展对健康的负面影响 膳食结构变化： -高能量 -高肉类 -高脂肪 经济发展 收入提高 生活水平提高 超重和肥胖 的人口增加 健康指标恶化： -高血压 -高血糖 -高胆固醇 -高血脂 慢性病增加： -糖尿病 -心脏病 -中风 -癌症 2002年中国居民营养与健康状况调查 n按经济发展水平及类型将全国各县（市，区）划分为大城市 ，中小城市，一类至四类农村，共6类地区。 n第一阶段：从每类地区中随机抽取22个县（市，区）。 n第二阶段：从每个样本县（市，区）中随机抽取3个乡镇（街 道）。 n第三阶段：从每个乡镇（街道）中随机抽取2个村（居委会） 。 n第四阶段：从每个村（居委会）中随机抽取90户家庭。抽中 的家庭中所有常住人口作为调查对象。 n在全国范围共抽取71，971户（城市24，034户，农村47，937户 ），户籍人口243，479人（城市68，656人，农村174，823人） 。 中国城乡居民畜禽和脂肪平均每日摄入量 如果2022年的农村相当于2002年的城市 来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-7，2-9；。人民卫生出版社， 2005年。 城市-畜禽：69% 农村-畜禽：205% 城市-脂肪：25% 农村-脂肪：84% 2002年中国居民脂肪供能比 与相关慢性病相对风险的关系 来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-62；。人民卫生出版社， 2005年。 30%合理 农村 城市 高胆固醇 超重/肥胖 糖尿病 2002年中国居民脂肪供能比 与人口超重率和肥胖率 来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-39，2-40；。人民卫生出版社， 2005年。 30%为合理 超重率% 24BMI28 肥胖率% BMI28 脂肪供能比 2002年中国居民肥胖率 与糖尿病和高胆固醇 来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-49，2-57；。人民卫生出版社， 2005年。 高胆固醇% 糖尿病% 肥胖率% 2002年中国慢性病患病人数估计 来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，人民卫生出版社， 2005年。 Source: IMS Therapy Report 世界糖尿病人数估计 1995 : 1.4亿 2025 : 3亿 2006年中国患病人数达2300万人，3300万糖尿病前期病人。 2025年，患病人数将达4600万人，5400万糖尿病前期病人。 即约有1亿人将患有高血糖。 2007年全球约2.46亿，其中46%为40-59岁劳动人口。预计 2025年，将增加到3.8亿，其中80%集中在低收入国家。 解放日报2007年11月11日，第5版 居民恶性肿瘤患病率(每千人) 来源：中华人民共和国卫生部编，2006中国卫生统计年鉴，表 8-6-1 至 8-6-3。 乳腺癌正向发展中国家蔓延 n今年全球有100万例乳腺癌，约50万死于该疾病。 n乳腺癌最初在欧美白人中，如今开始在亚洲、非洲、东欧 、拉美大量出现。到2020年，世界70%的病例将发生在发 展中国家。 n在南非，乳腺癌的早期发现率只有5%，而美国高达50% 。 n美国乳腺癌发病率世界最高101.1（每10万人）。美国每年 约有81亿美元用于乳腺癌诊治。 n中国发病率不高18.7，但发病人数世界第2位。 n饮食对乳腺癌的影响：中国调查发现，吃“肉甜类”食谱的 绝经妇女，比吃传统食谱的风险高出60%。 来源：东方早报A20-21版，2007年10月10日。 居民脑血管病患病率(每千人) 来源：中华人民共和国卫生部编，2006中国卫生统计年鉴，表 8-6-1 至 8-6-3。 居民心脏病患病率(每千人) 来源：中华人民共和国卫生部编，2006中国卫生统计年鉴，表 8-6-1 至 8-6-3。 中国城市居民主要疾病死亡率和排位 (2005) 死亡率 每 100,000人口 占死亡人口比重 % 排位 癌症76.922.7%1 脑血管疾病61.420.2%2 心脏病53.417.9%3 精神病2.91.0%10 传染病 (不包括肺结核) 2.50.7%13 肺结核1.70.5%15 Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006. n过去10年，我国居民的身高和体重均有所增加，与经济增长 及膳食质量明显提高密不可分。但也出现了偏离“平衡膳食” 的食物消费行为，城市居民甚至富裕农村膳食偏离了“适量动 物性食物”和脂肪量的要求，以致膳食脂肪供能比急剧上升。 同时，谷类和蔬菜消费减少，使居民超重和肥胖率迅猛上升 。 n就餐行为包括每日餐数，不吃早餐数，以及在外就餐数。这 三项是与体质状况密切相关的。其中后两项对居民体质影响 较大。 n膳食结构与肥胖、高血压，糖尿病和血脂异常的患病风险密 切相关。能量，脂肪供能比和食盐摄入量与患病风险呈正相 关，与碳水化合物和谷类食物呈负相关。 2002年调查的主要结论 来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，人民卫生出版社， 2005年。 中国国情下的特定不利因素 n饮食方面 n对饮食文化的过度重视 n烹饪方式：油多、盐多 n饮食在社交和商务中的作用 n运动方面 n缺乏运动传统 n场地空间的局限 n教育体制 n吸烟 n糖尿病发病率高 n人口老龄化速度快 中国分年龄吸烟人口的比例 (1996) Source: Chinas Ministry of Health, Chinas Health Statistics 2006. 美国吸烟人口比例(18岁及以上) Source: Health United States, 2000: With Adolescent Health Chartbook, 2000 Table 59. 肺癌与吸烟 n我国肺癌发病率约为34.7/10万人，其中女性发病率达13.4/10万 人。作为头号恶性肿瘤，我国每年约有60万人死于肺癌。 n每天吸1包烟，其患肺癌几率较正常人群增加7倍至13倍；同样 吸烟水平，女性患肺癌几率为男性的1.5倍。80%男性患者、 75%女性患者，其发病因素中包括吸烟。 n不吸烟却患肺癌的患者中，25%是由吸二手烟引发的。除却肺 癌，吸烟还会引发胃癌、胰腺癌等其他恶性肿瘤。所有肿瘤发 病中，28%或多或少与吸烟相关。 n在临床肺癌患者中，30%为早期肺癌、70%为中晚期肺癌。肺 癌如能早期诊断，其五年生存率可达70%，可目前我国患者五 年生存率仅为8%。 每天一包烟，肺癌几率增7至13倍，解放日报2007年10月31日，08版 中国城镇人口占总人口比重 43.0% 中国卫生部: 2006中国卫生统计年鉴 12.5% 23.7% 中国城市居民锻炼参加率 来源：“中国居民营养与健康状况调查报告之一：2002综合报告”，表2-34，人民卫生出版社， 2005年。 培养新的观念 n健康是需要投入的，而非免费获得 的：需要管理和精心维护 n健康在很大程度上是个人选择的结 果 n除了公共卫生之外，健康管理是医 疗卫生体制中最为经济的投入。 n健康管理将成为控制医疗费用增长 的重要手段。 医疗卫生体制重心的扩展 疾病治疗健康管理疾病管理 目前重心 未来重心 健康管理的积极作用 膳食结构变化： -高能量 -高肉类 -高脂肪 经济发展 收入提高 生活水平提高 超重和肥胖 的人口增加 健康指标恶化： -高血压 -高血糖 -高胆固醇 -高血脂 慢性病增加： -糖尿病 -心脏病 -中风 -癌症 医疗卫生 疾病治疗 健康管理 保护健康的五道防线 无疾病： 预防和 推迟疾病 症状出现： 自我管理 根据疾病 轻重缓急： 疾病分流 快病： 医疗专业 人员治疗 慢病管理 健康管理疾病治疗疾病管理 James Fries et al., “Beyond Health Promotion: Reducing Need and Demand for Medical Care”, Health Affairs, Vol. 17, No.2. 减少医疗需要(need):压缩发病期 健康慢性病（20年） 55岁75岁0岁 健康慢性病（17年） 60岁77岁0岁 健康时间 寿命 慢性病时间缩短 80%的 疾病负担 James Fries et al., “Beyond Health Promotion: Reducing Need and Demand for Medical Care”, Health Affairs, Vol. 17, No.2. 减少医疗需要(need):疾病预防 n大约70%的疾病负担和费用是由可以预防的疾病造成 的。 n9个主要死亡原因中，8项是由可以预防的原因引起的 （吸烟、缺乏锻炼、饮食）。 n其他可以预防的因素：出生重量低婴儿、可以预防的 伤害、性病等。 n那些具有许多有利于健康因素的人们，在他们第7个10 年和第8个10年间，他们的残废量与同龄人相比，只有 后者的1/4至1/2。 James Fries et al., “Beyond Health Promotion: Reducing Need and Demand for Medical Care”, Health Affairs, Vol. 17, No.2. 健康管理的产业链 体检数据库 个性化 处方 评价体系 教育培训科研创新技术手段 辅助手段 产品服务 健康管理的发展空间 n消费者：从高端收入人群向中等收入人群 n产品： n大众化和简单化：如“体重控制”、“3血控制”（ 血压、血脂、血糖）等。 n个性化和专业化：如个人饮食指导、个人锻炼 指导。 n多样化和普及化：如音像制品、IT产品、科普书 籍等。 n资金来源多元化：个人、雇主、医疗保险、 政府。 n健康管理与疾病管理的结合。 健康管理在中国的发展 n2005: n国家公布健康管理师新职业。 n中国医师协会成立医师健康管理和医师健康保险 专业委员会。 n2006： n中华预防医学会成立健康风险评估和控制专业委 员会。 n2007： n中华医学会成立健康管理学分会。 n我国健康管理相关机构已经过万。 来源：黄建始，陈君石：“健康管理的理论与实践溯源”，2007年10月25日。 21世纪中国能否成功和平崛起，不仅要视国际上政治、经济 、能源和军事力量等多方面的角逐，更重要的是取决於 “人力资本 ”与“人力资源”的竞争,其基础在于公共健康的提升。 美国国际战略研