腰腿痛的诊断与治疗.ppt

腰腿痛的诊断与治疗 杭州市中医院：李丽萍 是指下腰、腰骶、骶髂、臀部 等处的疼痛，可伴有一侧或两 侧下肢痛、马尾神经症状。 腰腿痛 腰部疾病的相关解剖 解解 剖剖 生生 理理 概概 要要 肌 肉 背侧组：背阔肌、骶棘肌、多裂肌 前侧组：腹内、外斜肌和腹直肌 外侧组：腰大肌和腰方肌 腰部韧带 腰椎黄韧带结构 横突间韧带 髂腰韧带 椎间盘 全身最大无血组织，23个，脊柱长度1/4 软骨板 纤维环：胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨 髓核：粘液样胶体物质 ，大量水分 关节突关节 椎间小关节 滑膜关节 腰部关节面呈矢状排列 移位、增生腰腿痛 腰段脊神经后支 内侧支：在横突基部的浅沟并在同一平面 椎间关节的前下缘被横突间韧带遮盖，其 主干继续向下走行发出分支到棘突两旁的 肌肉，韧带和皮肤，同时发出细支至下一 平面的椎间关节内侧上部的关节囊。 外侧支：其肌支支配骶棘肌，皮支下行到 臀部称为臀上神经。 腰段脊神经后支 临床常见腰腿痛的体格检查 临床表现 直腿抬高试验 “4”字试验 阳性：骶髂关节 骨盆摇摆试验 阳性：腰骶部 股神经牵拉试验 阳性：L2-3L3-4椎间 盘突出 除外骶髂关节、股 四头肌、腰大肌脓 肿等病变 梨状肌紧张试验 是检查梨状肌损伤的一种方法。具体 步骤如下：患者仰卧位于检查床上， 将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐 骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢 外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状 肌紧张试验阳性。 奴夫卡因试验 痛点封闭 暂时消失：肌肉、韧带劳损 无效：骨髂病变、椎间盘突出症 神经系统检查 皮肤感觉（下肢和会阴部） 肌力 膝腱、跟腱反射 病理反射 髌、踝阵挛 Babinski征 X片检查 腰椎正侧位、左右斜位片、骨盆片 体层摄影 脊髓造影：椎管内肿瘤、椎间盘 CT检查 清楚显示骨、脊髓、神经根 MRI检查 任选断面、良好的密度分辨率 各有所长长，不能互相取代 诊 断 病史 临床表现 体格检查 辅助检查 病 史 性别与年龄 儿童：结核、先天性畸形 青壮年：劳损性 老年：退变性、肿瘤 外伤史 疼痛部位 局部痛、转移痛、肌肉痉挛痛 疼痛性质且与活动、劳累、姿势、 体位 、气候与时间等关系 治疗史 其他情况：其他疾病史 视 诊 步态 脊柱形态：前凸、后凸、侧凸、痉挛 驼背畸形，角状后凸：结核、肿瘤 圆背畸形，弧形后凸：类风湿、姿势性 自主活动范围 前屈、后伸、侧弯、旋转活动 拾物试验：脊柱结核 触 诊 仰卧位 腹部触诊：腰大肌脓肿、肿瘤 俯卧位 压痛点 放射痛 主 要 症 状可能的疾病 长时间坐着出现腰部疼痛，感觉腰部严重发胀，并有慢性酸痛 开始时腰部疼痛，然后腹部持续疼痛、 发麻站立时不能弯腰，疼痛剧烈 运动后隐隐疼痛，腰有疲劳感，有时感到腿部麻木 捡起东西时腰部突然疼痛、不能动 全身骨骼疏松，背和腰隐隐疼痛，60以上常见驼背 腰痛并伴有恶心、腹痛、尿血、女性月经不调等 姿势性腰痛症 腰椎间盘突出 脊椎分离症、滑动症 腰扭伤 骨质疏松症 消化、泌尿系统及妇科疾病 腰腿痛分类及病因 按发病部位和致病因素进行分类： （1）软组织性腰痛 （2）骨关节性腰痛 （3）椎管内源性腰痛 （4）其他原因引起的腰痛 脊柱旁背伸肌、棘上、棘间韧带、横突间韧带 等软组织引起的腰痛。可分为外伤性：如腰部软组 织捩伤、挫伤；炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎； 劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征；压迫性： 如梨状肌损伤征候群等。 软组织性腰痛 是指脊椎柱骨及关节，由于某种原因产生的 腰痛。外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、 骨折等；炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎 等；退变形：如腰椎小关节退变、增生等；结构 不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱 侧弯等。 骨关节性腰痛 指椎管内某些原因所致的腰痛。如 腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤 等。 椎管内源性腰痛 内脏疾病反射性腰痛。另外祖国医 学认为肾虚和风寒湿邪侵袭也能引起腰 痛。 其他原因引起的腰痛 腰椎间盘突出症 腰间盘突出症 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓 核突出刺激或压迫神经根、马尾神 经所表现的一种综合征，是腰腿痛 最常见的原因之一。 腰间盘突出症 典型腰间盘突出症病人，根据病史典型腰间盘突出症病人，根据病史 、症状、体征，结合、症状、体征，结合X X线造影、线造影、CTCT、 MRIMRI等方法，能准确地作出病变间隙等方法，能准确地作出病变间隙 、突出方向、突出物大小、神经受压、突出方向、突出物大小、神经受压 情况及主要引起症状部位的诊断。情况及主要引起症状部位的诊断。如如 仅有仅有CTCT、MRIMRI表现而无临床表现，不表现而无临床表现，不 应诊断本病。应诊断本病。 1 1 膨隆型膨隆型 2 2 突出型突出型 3 3 脱垂游离型脱垂游离型 4 Schmorl4 Schmorl结节及经骨突出型结节及经骨突出型 分型及病理分型及病理 临床表现 腰痛和下肢放射痛 根性放射痛 疼痛与腹压有关 与活动、体位有关 跛行 临床表现 腰肌痉挛、脊柱畸形、活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害 运动 感觉 反射 神经系统检查 L3-4：膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。 L4-5:小腿前外侧足背感觉减退，伸拇及第2趾肌力 常有减退。 L5-S1：小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5 趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。 马尾综合征 双下肢及会阴部感觉减弱或消失 双下肢不全瘫 大小便功能障碍 性功能障碍 体 征 直腿抬高试验及加强试验 健腿抬高试验 屈髋伸膝试验 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验 X片检查 间接征象、排除诊断 正位：侧弯、间隙不等宽 侧位：生理前凸减小、间隙变窄、 滑脱、真空现象、Schmorl结节 斜位：椎弓裂 CT 硬膜变形、神经根受压变形 椎管内软组织影、突出椎间盘钙化 椎体骨质增生、小关节退变 真空现象、Schmorl结节 CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左侧 显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。 CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度， 正中稍偏左，压迫硬膜囊 CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞 ，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。 MRI 最有效 分辨率高，能区分脊髓与脑脊液 任选断面图像：矢状面 对骨细微结构不如CT 诊 断 腰痛和下肢放射痛 脊柱侧弯畸形 脊柱活动受限 腰部压痛伴放射痛 直腿抬高试验阳性 神经系统检查 鉴别诊断 与有腰痛、腿痛或同时有腰腿痛的疾病鉴别 1. 腰肌劳损和棘上韧带损伤 2. 第三腰椎横突综合征 3. 椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症 4. 腰椎结核或肿瘤 与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1、神经根及马尾肿瘤 2、椎管狭窄症 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1、梨状肌综合征 2、盆腔疾病 与坐骨神经痛为主要表现 的疾病鉴别 是指腰椎管、神经根管、椎间孔变形 或狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临 床症状的病症 腰椎管狭窄症 本病好发于40岁以上中年男性，起病缓慢。主要临床表 现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重症状o 1腰腿痛 反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单侧或双侧的大腿外 侧、后侧及足部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立 时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。 2间歇性跛行 间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中央 型椎管狭窄或重症病人 ,对本病的诊断具有重要意义。 临床表现 3大小便障碍 少数病例可伴有大小便障碍 4神经体征 多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走后 可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿 外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高试验少 数为阳性。 5神经根管狭窄症 多见于腰椎5骶椎1之间，偶尔发生于腰椎45和腰 椎34之间 1X线平片检查 2CT扫描检查 3MRI检查 影像学检查 CT诊断要点： 椎管中央前后径：颈椎管10mm，腰椎管12mm （相 对狭窄）或10mm（绝对狭窄）； 腰椎椎弓根间径16mm，腰椎椎管横断面积1.45cm2； 侧隐窝前后径2mm。 CT扫描检查 可提供腰椎管的矢状面、冠状面和轴位横断面上的影像 。椎管狭窄以T2加权像显示较好，脑脊液为高信号，产生所 谓“脊髓造影”的效果，而骨质增生，骨赘、间盘均为低信 号，能清晰地显示椎管狭窄，以及对脊髓的压迫情况。但对 肥大的黄韧带、骨质增生等的判断则不如较高清晰度的CT扫 描。 MRI检查 急性腰扭伤 病因与病理 腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作 用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤 腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带 组织撕裂。 临床表现及诊断 病史 临床表现 体格检查：腰部僵硬、腰前凸消失、脊柱 侧弯、骶棘肌痉挛、压痛点。 辅助检查：X片、CT、MRI 慢性腰部劳损 病因及病理 病因 持续性的腰肌痉挛、固定姿势 急性软组织扭伤 先天性畸形 病理： 充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连 临床表现及诊断 病史 临床表现：慢性发病、时轻时重 体格检查：压痛点 辅助检查 骶髂劳损 病 因 腘绳肌紧张 先天性异常 妊娠 黄体素作用使韧带松驰 体重和腰椎前凸增加 临床表现及诊断 临床表现：疼痛，臀部和股部外侧转移痛 体格检查 挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。 “4”字试验 辅助检查 梨状肌综合征 诊断依据 臀部疼痛且向同侧下肢的后面或后外侧放射；大小便、咳 嗽、喷嚏可增加疼痛。除此之外，梨状肌综合征的诊断还 需要一些检查体征的支持：患侧臀部压痛明显，尤以梨状 肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚，成条索 状或梨状肌束，局部变硬等。 直腿抬高在60以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被 拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激 更加严重，所以疼痛明显，但超过60以后，梨状肌不再 被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外 ，还要做梨状肌紧张试验。通常梨状肌综合征时梨状肌紧 张试验也为阳性。 鉴别诊断 坐骨神经炎起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大 腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛 ，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。 根 性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱 骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较 缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧 位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的 皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射 减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。此外 ，梨状肌综合征还应该和其他造成干性坐骨神经痛的疾病 相鉴别，如臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。 腰腿痛治疗 急性期的治疗 （1）卧床休息，内服或外用中西医止痛解痉药 物。痛点可用冷敷或局部封闭。 （2） 手法整复：椎间盘突出症、椎间关节或 骶骼关节半脱位，解除椎间小关节嵌顿，恢 复脊柱的内外平衡。 （3）针灸按摩：舒筋、散瘀、通络，缓解疼痛 。 （1）舒筋活血行气措施：内服外用药物、针灸按摩、各 种封闭治疗法，电、热、磁、超声波等各种理疗。 （2）强腰壮肾养筋健骨措施：中药、针灸、体疗等。 （3）舒风燥湿散寒措施：内服药物、针灸和各种热疗。 （4）复位减压措施：各种牵引、手法复位、以整复突出 的椎间盘，纠正椎骨间错位，拉开椎间隙，扩大椎 间孔以减少或消除神经根压迫。 慢性腰腿痛的治疗 （5）针刀、骶疗：对于椎管内外的炎性粘连 性病变等，可分别采用骶疗和针刀疗法。 （6）支持保护措施：佩戴各种腰围或用宽腰带。 （7）椎间盘切吸术和髓核溶解疗法：对于椎间盘 突出较重，保守治疗时间较长、效果差的患 者可以采用此方法。 （8）手术治疗：应用上述各种疗法无效者则需手 术治疗。 手术适应症 非手术治疗无效或复发 神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化 ，疑有髓核碎片突出于椎管者 中央型突出有大小便功能障碍者 合并明显的腰椎管狭窄症者。 中医对腰腿痛的认识 中医认为腰腿痛的病因不外乎 感受外邪、跌损伤、老年体虚等。 腰腿痛病因病机腰腿痛病因病机 因久居湿地，劳动后汗出过多或劳汗 当风，冒雨涉水，衣着湿冷等感受寒湿之 邪。寒性凝滞收引，湿邪粘滞不化，致使 腰腿经脉受阻，气血运行不畅，因而发生 腰腿疼痛。 受寒湿之邪 湿热交蒸之季，感受湿热之邪， 阻遏经脉，引起腰腿疼痛。 受湿热之邪 跌仆闪挫，体力不正，腰部用力不当导致 腰部损伤，经络气血阻滞不通，淤血停着而发 生腰腿疼痛。 跌仆闪挫，腰部用力不当 导致腰部损伤 先天禀赋不足，后天失调，久病体虚 ，年老体衰，房室不节，以致肾精亏损， 无以濡养经脉而发生腰腿疼痛。 肾 亏 腰腿痛辨证 1、辨腰腿痛属实属虚 2、辨腰腿痛部位 3、辨腰腿痛疼痛性质 由于足太阳膀胱经经过腰部及腿部，所 以腰痛可并发腿痛。 腰痛以两侧为主，按之则舒，劳则为甚 ，多属腰肌或肾脏疾病。 腰一侧剧痛，活动不利，发病急暴，或 有闪挫损伤史，多属急 性扭伤。 腰部正中发生疼痛，弯腰不利，多属脊 柱病变。 辨腰腿痛部位 酸痛重浊者属湿， 兼有冷感的为寒湿， 兼有灼热感的为湿热。 痛如针刺难以转侧者为淤血。 每因气候变化而发作或加重为风湿。 辨腰腿痛疼痛性质 急性腰扭伤 针灸处方 后溪 腰痛点 人中 阳陵泉 阿是穴 间歇动留针。针后局部