支气管镜诊治技术.ppt

支气管镜的临床诊治技术新进展 呼吸内科 Company Logo 支气管镜的发展历史 1896189619071907193019301964196419831983 硬质气管镜纤维支气管镜电子纤维支气管镜 Company Logo 支气管镜的临床应用 两方面： 诊断疾病方面经支气管镜检查 治疗疾病方面经支气管镜治疗 Company Logo 支气管镜 在诊断呼吸系统疾病中的 临床应用新进展 Company Logo （一） 优点 ： 直视检查 准确发现气管及各级支气管腔内各种病变 准确采集临床所需各种标本 Company Logo 局限性： 对远端细支气管或气管支气管腔外病灶不易 采集到理想的标本，需行相关补充检查方能 明确诊断。 Company Logo 支气管镜检查的常用技术 v支气管镜下直视检查 v 经支气管镜保护性毛刷刷检 v 经支气管镜新生物或粘膜活检 v经支气管镜支气管肺泡灌洗 v 经支气管镜肺活检术（TBLB） Company Logo TBNA（经支气管镜针吸术） TBNA （经支气管镜针吸术） Company Logo TBNA的适应症 1. 获取在气管腔外但紧贴气管支气管壁 的淋巴结和病变的标本 2. 管腔内的病变 3. 肺门病变 4. 外部的肿瘤压迫段支气管 5. 肺实质的病变 Company Logo Company Logo TBNA 穿刺技术方法 Jabbing technique（猛刺术） Pushing technique（推进术） Coughing technique（咳嗽术） Company Logo Proper close positioning of scope in relation to embedded needle to ensure complete penetration（支气 管镜的准确定位与植入的穿刺 针有关，这样可以确保其完全 刺破支气管壁） Incorrect distant positioning of scope in relation to needle Hub（支气管镜的不恰 当的定位于穿刺针套有 关） Proper perpendicular approach of needle to bronchial wall to ensure access to desired lesion （穿刺针垂直刺入支气 管壁可确保到达理想的 病变位置） Incorrect tangential Approach（错误的 斜面进针） Company Logo Station 1 Anterior Carina 65 1 43 10 8 7 9 11 2 Company Logo 6 5 1 43 10 8 7 9 11 2 Station 6 Left main bronchus Company Logo 开展TBNA必须的因素 v对纵隔的解剖结构相当熟悉，有相当 好的三维想象力。 v参加有关手把手指导的培训班。 v熟悉穿刺针的特性。 v熟练掌握定位方法和操作技术。 Company Logo 如何提高TBNA检查阳性率 v需要呼吸科医师、技术员、病理科医师之 间良好的协作。 v呼吸科医师的问题： 1、看似容易实际有难度的技术 2、许多细小的技巧极大影响着结果和可靠性 3、需要相当的训练时间和过程 Company Logo TBNA 检查阳性率 穿刺技术不熟练：1530 穿刺技术熟练： 5570 Company Logo v 超声支气管镜的临床应用 v EBUSTBNA Company Logo EBUSTBNA特点： 能够清楚分辨出血管和组织； 能更准确地定位避免损伤血管的危险性 提高TBNA检查的准确性 提高操作的安全性 Company Logo EBUSTBNA的临床应用价值 A：肺癌分期更准确 可探查到气管及支气管周围淋巴结情况及 肿瘤对气管及支气管壁的浸润程度，可制 定科学治疗方案。 B：提高检查阳性率及安全性 C：引导支气管镜介入治疗 电灼、微波、植入粒子等。 Company Logo 实时通过超声图像，观察所需检 查区域，进行淋巴结穿刺取样 Company Logo 诊断分期： vTNM分期 - 确定癌症发展过程的方式，决定治疗方针 参考；癌症转移路径 1.血液流通 2.淋巴性转移 3.播散 从毛细血管或静脉进去，通过动脉转移 通过淋巴管转移到其他内脏 内脏表面出来的癌症，散播到其他内脏 T - 扩散程度 N - 淋巴结累及程度 M -是否有远处转移 淋巴结取样的重要意义 Company Logo 纵隔镜： 从胸骨下面插入硬性镜，进行活检 纵隔镜 淋巴结 食道 淋巴结 为了一个诊断，损伤太大呢？ -大的创伤 -可碰触到的淋巴结有限 -高费用 (必须全麻) -美容方面因素 高精确率 Company Logo TBNA： 使用常规的支气管镜穿刺淋巴结 TBNA (Trance Bronchial Needle Aspiration) = 经支气管针吸引活检 (ET:NA-1C-1/NA-2C-1) -相对减少创伤 -低费用 -精确率低(盲穿，不一定穿到) -有穿刺到血管的危险 Company Logo 取样淋巴结组织的难点： v纵隔镜 大的创伤 vTBNA 精确率低 期待一个期待一个 即可减少创伤、又有高精确率的方法即可减少创伤、又有高精确率的方法! ! 目前最新的解决办法是目前最新的解决办法是 EBUS-TBNAEBUS-TBNA！ Company Logo 超声支气管内镜（EBUS） 引导下的 经支气管针吸引活检（TBNA） EBUS-TBNA 在清晰查看到针头与血管 的位置的状态下，使用支 气管镜取样淋巴结组织 Company Logo EBUS-TBNA的设备： u 超声光纤电子支气管镜 u穿刺吸引针 Company Logo 超细支气管镜的临床应用 v普通支气管镜的外径：45mm 63mm v 检查范围：4级5级支气管 v超细支气管镜的外径：18mm 28mm v 检查范围：能进入到第8级支气管 Company Logo 超细支气管镜的适应症 A老年病人：慢性疾病，心肺功能不全， 预计检查风险大者。 B儿童患者 C气道狭窄时需观察远端气道病变或肺外 周病变情况者 D引导直视下气道内支架置入。 Company Logo 自发荧光支气管镜的临床应用 采用波长442纳米的单色光照射组织，观察 支气管粘膜上皮发射的荧光，根据荧光的不 同来判断细胞是否发生了癌变，为早期诊断 支气管肺癌提供了新方法。多数研究表明： 自发荧光支气管镜能显著提高气道内早期癌 症检出率。 Company Logo 自 发 荧 光 支 气 管 镜 v肺癌早期诊断困难，确诊时85均属晚期 。 v日本研制的自发荧光支气管镜可以发现癌 前病变（过度增生和异常增生）和原位癌 。利用细胞自发性荧光和电脑图像分 析技术开发的一种内镜。是传统内镜检查 技术的突破 Company Logo 自发荧光支气管镜下表现 正常组织显示绿色荧光图像，粘膜肥厚造 成荧光减弱的肿瘤性病变则显示深红色荧 光图像，从而提高了肿瘤性病变的识别能 力，提高了癌前病变和原位癌的检出率。 Company Logo 自发荧光支气管镜 Company Logo 荧光支气管镜检出适应症 v痰细胞学有中重度不典型增生，或6个月胸 片无病灶但疑有癌变者 v肺癌高危人群普查 v高度怀疑肺癌，为确定病灶部位，指导活 检者 v早期（、期）肺癌术后，疑有复发者 v需监测气管内肿瘤治疗效果，指导腔内肿 瘤治疗定位者 Company Logo (二) 支气管镜下 病理取材 新方法 Company Logo 经支气管镜行粘膜活检术 Company Logo 右中间支气管新生物阻塞(鱗癌) Company Logo 支气管镜下病理取材新方法 vTBNA针吸液涂片细胞学检查 Company Logo 气道内新生物针吸活检术 v幻灯图片 Company Logo 支气管镜下病理取材新方法 针对气道内新生物 高频电切及冷冻技术 是最理想的病理取材方法。 Company Logo 冷冻取材送病理检验 Company Logo 高频电切取材送病理检验 Company Logo 高频电切取材送病理检验 Company Logo 高频电切取材送病理检验 Company Logo 支气管镜检查技术确诊中央型肺癌的情况 v项目 例数 阳性例次 阳性率（%） . v刷检 130 58 44.6% v活检 96 79 82.3% v盥洗 80 32 40.0% v冷冻 35 35 100 v电切 13 13 100 Company Logo （三）无痛支气管镜检查术 v用静脉麻醉作为支气管镜检查的麻醉方法 v优点： 1 减轻患者接受支气管检查和内镜治疗 时所承受的痛苦 2 提高患者对检查和治疗的依从性 Company Logo 支气管镜下介入治疗新技术 Company Logo （一）氩气刀的临床应用 v氩气刀又称氩等离子体凝固（APC），是 一种利用氩等离子体束传导高频电流，通 过使电极周围的氩气离子化放电形成氩离 子薄层而作用于组织，是一种无接触地热 凝固组织的方法，操作时将氩等离子体用 导管经支气管镜导入支气管腔内进行止血 及组织灭活的治疗。 Company Logo 氩气刀止血治疗 Company Logo 氩气刀止血治疗后 Company Logo 气管破裂伤后形成气管肉芽组织 Company Logo 经支气管镜氩气刀烧灼气管肉芽组织后 Company Logo （二）高 频 电 切 术 v经支气管镜引入针状或圈套电极对腔内肿 瘤组织进行热凝切的方法接触式治疗 v（原理：热量通过微小的探头集中在接触 组织表面上的一个点状区域，从而导致组 织凝固或汽化。） Company Logo 高频电切的临床应用 v 可完全或部分切除气管或支气管腔内肿 瘤，解除或减轻气道阻塞，缓解或减轻呼 吸困难，提高病人生活质量。 可明确气管或支气管腔内新生物的性质 病理取材的新方法 Company Logo 高频电切左肺上叶开口处肿瘤 Company Logo 钳出阻塞的肿瘤 Company Logo 电切后舌叶支气管可见开口 Company Logo 电切后舌叶支气管畅通 Company Logo （三）冷 冻 治 疗 术 v 经支气管镜引导下，使用二氧化碳、一氧 化二氮等将温度降至70 80治疗气道 腔内良恶性肿瘤。 Company Logo 冷冻治疗生物学效应 v 冷冻治疗细胞内水结晶成冰细胞停止 分裂并融解血流停止微血栓形成缺血 性损伤细胞坏死（数天后出现冷冻治疗 的延迟效应） Company Logo 冷冻治疗的适应症 v恶性肿瘤的姑息性切除 v支架内肿瘤再生长导致阻塞 v支气管腔内早期肺癌的根除 v良性肿瘤的切除 v取异物、血凝块、痰栓等 v肿瘤组织取活检及直接切除 Company Logo 冷 冻 治 疗 技 术 优 点 v更容易控制深度，穿孔的危险性最小 v不损伤气管和支气管软骨 v没有高频电效应，可治疗安有起搏器患者 v花费低 v不损伤支架 v冷冻治疗后肿瘤再生比激光治疗后缓慢 Company Logo 冷冻治疗右主支气管肿瘤 Company Logo 冷冻治疗中取出阻塞肿瘤组织 Company Logo 右主支气管畅通可见右肺中下叶支气管 Company Logo 支气管镜下综合介入治疗的临床应用 对于支气管腔内肿瘤的治疗（尤其是肺癌 晚期的高姑息治疗时），可以采用氩气刀组 织灭活术、高频电切术、冷冻治疗、氩气刀 止血等综合治疗措施。 Company Logo 经支气管镜肺减容术研究进展 v经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀 （EVI）。EVI是由镍钛合金支架和内容的 海绵体制成，