骨伤科 髌骨软化症中医诊疗方案（试行版）

髌骨软化症中医诊疗方案 （试行） 一、诊断 （一） 疾病诊断 1 中医诊断：参照 中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准 （ 行诊断 。 （ 1） 外伤史或劳损病史 。 （ 2） 多见于中青年人 。 （ 3） 上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重，髌下脂肪垫压痛阳性，髌骨研磨试验阳性，或有“软腿”或“假交锁征”现象 。 （ 4） X 线摄片检查：可见密度增高的软骨骨质硬化影 。 2 西医诊断：参照 临床诊疗 指南 骨科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年）中诊断标准进行诊断。 （ 1）临床表现： 膝关节有弥漫性不适感、膝关节酸痛无力，以膝前疼痛为主，轻重不一，一般平地走路症状不明显，逐渐出现上或下楼疼痛，疼痛弧在膝关节屈伸 30 度 90 度之间；长时间屈膝或下蹲引起膝前疼，表现为膝前持续性疼痛，活动后疲惫不堪，剧烈运动后疼痛更加严重，休息后症状减轻或消失，气候变化可加重病情；有些患者表现膝关节“假交锁”、“打软腿”现象 。 （ 2）体 征：可有髌骨缘压痛，推动髌骨有摩擦或伴有疼痛，髌骨研磨试验阳性，关节积液，股四头肌萎缩 。 （ 3）影像学检查： X 线片（髌骨 30 度轴位）：可检查髌骨形态、位置、髌股关节吻合情况。早期髌骨有轻度倾斜，中、后期可见髌、股关节面密度不均、表面粗糙、软骨下囊性改变、骨质硬化、缺损，晚期可见关节间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘骨质增生。 （ 4）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见 C 反应蛋白（ 血沉（ 度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 （二） 证候诊断 1 血 瘀气滞 证： 有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或拒按，上下楼、半蹲痛加重，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩 。 2 风寒湿痹 证： 有受寒湿史，关节发凉，冷痛或肿胀，膝前酸重沉着，疼痛缠绵，活动不利，阴雨寒湿天气加重，上下楼、半蹲痛，舌淡苔白滑，脉沉紧。 3 风湿热痹 证： 患者急性发病，关节局部肿胀、痛不可触，局部皮肤发热，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4 肝肾亏虚 证： 病程日久，膝部酸痛乏力、股四头肌萎缩明显，肿胀反复发作，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍 白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，舌红少苔，脉弦细数。 二、 治疗方案 （一）手法 治疗 1 基本手法： 轻柔手法松筋，滚、揉、捏、拿、推、拍等手法混合，配合点穴，肝肾阴虚者，主要取肝俞、委中、承山、委阳、血海等穴，血瘀痰滞型主要取肾俞、血海、膝关、承山、气海等穴，血虚寒凝者主要取委中、肾俞、承山、曲泉、阴谷等穴。时间可持续 3 5 分钟。 2 痛点揉药法： 血竭、人工麝香、人工牛黄、珍珠、乳香、没药等 中药研磨成细粉末 局部揉药， 适应于髌骨软化症早期 ，膝关节疼痛，痛有定处，皮下有条索或结节者。多在治疗当天开始，一般治疗三天后疼痛缓解，一周后条索或结节消失。使用方法：一日一次，每次 30周为一疗程。要求手法为，“手动皮不动”（即医者掌指关节屈曲，指间关节旋转，拇指指腹与患者皮肤轻触，患处洒上展筋丹，轻而有力的做局部旋转按摩，频率约 120 次 180 次 /分，并保持患处皮肤保持相对不动，接触面积约 5 分硬币大小）。 3髌周推拿手法 揉髌法：病人仰卧位，术者旁站，揉按、提拿股四头肌远端，双手搓、挤压膝关节内外侧 30 次，再沿髌股关节面作水平按揉数十次， 力度以患者微痛为宜。目的是通过揉髌以舒筋活血，促进气血运行，并可使髌股关节面能够较好的吻合。 拨髌法：用拇指拨揉髌骨周围的压疼点 20 次，主要拨揉髌骨周韧带，松解肌肉韧带的粘连。提拿髌骨，以指尖拿住髌骨，并向上提升 5 10 次；伸屈膝关节，于最大限度时停留片刻，加做膝关节内外翻活动，增加膝关节间隙。 运膝法：患者体位同前，术者一手放于患膝前方，另一手握住踝关节活动患肢，使髋膝关节分别屈曲 9O 度，拔伸膝关节 1 2磨、提拿、揉按下肢后侧肌肉然后再作伸髋 伸膝活动，幅度缓慢增加，反复屈伸数次即可。目的是舒筋活血，以达到膝关节最大屈伸活动。 4 回旋屈伸手法 详细操作步骤：基本手法同前。 四点穴位回旋手法：双手拇指、食指分别点压血海、梁丘、犊鼻、内膝穴位，缓慢用力，至关节内及周围产生酸、沉、胀感，持续 30 秒；然后以髌骨中心为旋转点，在人体冠状面顺时针和逆时针方向往返旋转髌骨，频率为 60 80 次 /分钟，持续 5 分钟；2 屈伸手法：医者将患者小腿夹在双腿之间，助手相对拔伸，医者双拇指在上，按内外膝眼，余四指在下，合掌拿住膝关节，使关节在拔伸下尽量屈伸，同法反复 6 8 次。 （二） 针 刀治疗 针刀松解治疗：适用于髌骨外侧疼痛为主，上下楼痛重，病变主要集中于髌骨关节者。 X 线表现为髌骨向外侧倾斜， Q 角大于 15 小于 20 度。关键在于松解手法适度的掌握。严格消毒并局麻后，从髌骨外缘 1进刀，髌骨外缘紧张及疼痛程度、压痛点决定松解范围，包括外侧支持带的外上束、外下束、横束及周围关节囊，目的是松解外侧紧张的支持带，纠正由周围筋脉挛缩或松弛不稳而致的不平衡改变，防止膝软病加重。 （三） 辨证选择口服中药汤剂 或 中成药 1 血瘀气滞 证 治法： 活血化瘀 ， 行气止痛 。 推荐方药： 桃红四物汤 加减 。 桃仁、红花、当归、川芎、赤芍 等 。 2 风寒湿痹 证 治法： 祛风散寒 ， 除湿通痹 。 推荐方药： 独活寄生汤 加减 。 独活 、 寄生 、 杜仲 、 牛膝 、 细辛 、 秦艽 等 。 中成药： 独活寄生丸等 。 3 风湿热痹 证 治法： 清热利湿 ， 通络止痛 。 推荐方药： 四妙散 加减 。 川柏 、 苍术 、 桑皮 、 胆星 等 。 中成药： 四妙丸等 。 4 肝肾亏虚 证 治法： 补益肝肾 ， 强筋壮骨。 推荐方药： 肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。 （四）针灸治疗 针灸、艾灸 治疗，取穴：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。肝肾亏损者：加三阴交、太溪、肾俞、肝俞；瘀血阻滞者，加血海、膝阳关；寒湿痹阻者，加梁丘，足三里。毫针刺，每次取 5 7 穴，平补平泻法，每次留针 20 30 分钟。对关节畏寒喜暖、寒湿较重、肝肾亏虚明显者可以灸足三里、血海、气海、关元等穴，对关节肿胀明显者，可灸三阴交、阴陵泉等穴。 （五）其他外治疗法 电控式熏洗床中药熏洗，适用于膝关节肿胀明显者；中药离子导入法，适用于膝关节畏寒，僵硬明显者；膏药贴敷法，适用于局部肿痛明显者；微波治疗仪物理疗法，适用于膝关节深部疼痛明显者。 （六）护理调摄 1 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。 2 疼痛严重者应卧床休息，症状减轻适当进行一些活动。 3 病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，使病人舒适。 4 饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品 。 （七）康复治疗 1 功能锻炼： 五禽戏的 鹤戏 法： 鹤步势，亮翅势，独立势 ， 落雁势，飞翔势 。口诀解说如下：自然站式 ， 吸气时跷起左腿，两臂侧平举，扬起眉毛，鼓足气力，如鸟展翅欲飞状；呼气时，左腿回落地面，两臂回落腿侧。接着，跷右腿如法操作。如此左右交替各 7 次。然后坐下。屈右腿，两手抱膝下，拉腿膝近胸；稍停后两手换抱左膝下如法操作。如此左右交替亦 7 次。最后，两臂如鸟理翅般伸缩各 7 次。 每日早晚各 1 次。 卧位伸膝抬腿法， 蹬空增力法等， 每日锻炼 4 组，每组 10 20 次。 2 日常生活注意事项：减轻关节的负担。 减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。 避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。 注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。 三、疗效评价 （一） 评价标准 参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社， 1994 年）并且结合 表（见附件）。 治愈：膝部无疼痛，活动无不适，髌骨研磨试验阴性。治疗后疗效指数 90%。 好转：上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，髌骨研磨试验（士）。能参加正常活动和工作或较前改善， 30%疗效指数 90%。 未愈：症状无改善，“软腿”及“假交锁”情况加重， X 线检查发现髌骨周围及软骨下有骨刺形成。疗效指数 30。 疗效指数（治疗前 疗 100。 （二） 评价方法 采用国际公认的西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表（ 数）进行关节指数评分判定（见附件）附件 卷 卷 （由患者了解以下说明后自行填写） 患者须知 三个部分的问题将用以下格式提出。您需要在标尺上画 “ ” 表示疼痛程度， 0表示无疼痛， 5 表示极度疼痛。 举例： 一、如果您把 “ ” 划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。 无疼痛感 极度疼痛 0 1 2 3 4 5 二、如果您把 “ ” 划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。 无疼痛感 极度疼痛 0 1 2 3 4 5 三、请注意： a）您把 “ ” 越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。 b）您把 “ ” 越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。 c）请不要把 “ ” 划在线的两端之外。 d）评价共 5 分，医生根据病人评价情况填入表内 请您在这种标尺线上标明您在过去 48 小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程度。 当回答调查表上的问题时，请把您感觉到的、由您的 膝 （研究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。 您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。 项目 卷 （总得分： 分） 分值 疼痛 在 标尺 上打一个 “ ” 作出回答 （ 1）在平坦的路上行走 （ 2）上楼梯或下楼梯 （ 3）晚上，在床上时，就是说影响您睡觉的疼痛 （ 4）坐着或躺着 （ 5）挺直身体站着 僵硬 在 标尺 上打一个 “ ” 作出回答 （ 6）您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重 （ 7）您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重 进行日常活动的 程度 在 标尺 上打一个 “ ” 作出回答 （ 8）下楼梯 （ 9