连续性血液净化临床观察与.ppt

连续性血液净化临床观察与连续性血液净化临床观察与 并发症处理并发症处理 连续性血液净化连续性血液净化概念概念 oo 连续性血液净化连续性血液净化 oo 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 continuous renal replacementcontinuous renal replacement therapy, therapy, CRRTCRRT oo 持续性血液净化持续性血液净化 continuous blood purifications, CBP 连续性血液净化连续性血液净化工作原理工作原理 oo血管通路血管通路 oo泵驱动（泵驱动（机械机械） oo体外循环体外循环 oo高通量血滤器高通量血滤器 oo超滤作用将过多的水分清除超滤作用将过多的水分清除 oo对流、弥散、吸附原理将大、中、对流、弥散、吸附原理将大、中、 小分子溶质清除小分子溶质清除 连续性血液净化连续性血液净化发展发展 oo 19771977年年KramerKramer创造了连性续动静脉创造了连性续动静脉 血液滤过血液滤过CAVHCAVH oo CVVH CVVH oo CVVHD CVVHD、CVVHDFCVVHDF oo SCUF SCUF oo CHFD CHFD、HVHFHVHF oo CPFA CPFA 连续性血液净化连续性血液净化特点特点 稳定的血流动力学状态稳定的血流动力学状态 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 有效清除中小分子毒素和代谢产物有效清除中小分子毒素和代谢产物 连续清除炎性介质连续清除炎性介质 改善氧合功能改善氧合功能 提供营养代谢支持提供营养代谢支持 有效控制体温有效控制体温 连续性血液净化连续性血液净化重症医学重症医学 oo 清除：毒素、细胞因子、氧自由基清除：毒素、细胞因子、氧自由基 oo 平衡：水电解质、免疫、凝血与纤平衡：水电解质、免疫、凝血与纤 溶、内分泌等溶、内分泌等 oo 保护：修复内皮细胞，保护心、肾、保护：修复内皮细胞，保护心、肾、 肝、肺、神经、胃肠、血液、脑等肝、肺、神经、胃肠、血液、脑等 oo 连续血浆滤过吸附（连续血浆滤过吸附（CPFACPFA） oo 在灾难医学中发挥重要作用在灾难医学中发挥重要作用 连续性血液净化连续性血液净化血透护士血透护士 oo良好的心理、身体素质良好的心理、身体素质 oo扎实的护理专业知识和技能扎实的护理专业知识和技能 oo娴熟操作机器设备娴熟操作机器设备 oo了解、掌握相关医学知识、理论、了解、掌握相关医学知识、理论、 发展动态发展动态 oo不断总结、创新不断总结、创新 连续性血液净化连续性血液净化临床适应症临床适应症 各种原因导致各种原因导致ARFARF的少尿期的少尿期 oo MODSMODS oo ARDS ARDS oo SIRS SIRS、败血症、败血症 oo ARFARF伴有高分解代谢需静脉营养疗伴有高分解代谢需静脉营养疗 法法 oo 体液负荷过多体液负荷过多 oo 心脏手术后、新近心肌梗塞心脏手术后、新近心肌梗塞 oo 对强心利尿无效的泵衰竭对强心利尿无效的泵衰竭 oo 容量负荷性心衰和肺水肿容量负荷性心衰和肺水肿 oo 严重电解质紊乱，酸碱平衡失调，严重电解质紊乱，酸碱平衡失调， 尤其是代谢性酸中毒，高、低钠血尤其是代谢性酸中毒，高、低钠血 症症 oo 药物及毒物中毒药物及毒物中毒 oo 挤压伤综合症时清除内源性毒素挤压伤综合症时清除内源性毒素 oo 高热时控制体温高热时控制体温 oo 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 oo 肿瘤溶解综合症时清除尿酸和磷肿瘤溶解综合症时清除尿酸和磷 连续性血液净化连续性血液净化护理职责护理职责 ooCRRTCRRT机器设备：性能稳定、液体平机器设备：性能稳定、液体平 衡系统精准、操作便捷衡系统精准、操作便捷 oo血液滤过器：选用生物相容性好、血液滤过器：选用生物相容性好、 通透性高、抗凝性能理想通透性高、抗凝性能理想 oo协助建立良好的血管通路协助建立良好的血管通路 oo护士需长时间持续进行护理操作护士需长时间持续进行护理操作 oo配制、输入大量的无菌置换液配制、输入大量的无菌置换液70L/d70L/d oo严格规范的无菌操作技术严格规范的无菌操作技术 oo及时、准确观察记录病情变化及时、准确观察记录病情变化 oo抗凝效用监护抗凝效用监护 oo维护体外循环的畅通维护体外循环的畅通 oo维持液体出入量的动态平衡维持液体出入量的动态平衡 连续性血液净化连续性血液净化潜在护理问题潜在护理问题 oo体液过多和体液不足体液过多和体液不足 oo电解质、酸碱失衡电解质、酸碱失衡 oo有感染的危险有感染的危险 oo失血失血 oo有体温过低的危险有体温过低的危险 oo营养低于机体需要量营养低于机体需要量 连续性血液净化连续性血液净化并发症并发症 技术性并发症技术性并发症 oo 血管通路不畅血管通路不畅 oo 血流量不足、体外循环凝血血流量不足、体外循环凝血 oo 管路连接不良导致的出血、管路连接不良导致的出血、 空气栓塞空气栓塞 连续性血液净化连续性血液净化并发症并发症 临床并发症出血临床并发症出血 oo 出血出血 oo 血栓血栓（双腔导管相关性）（双腔导管相关性） oo 感染、败血症感染、败血症 oo 低温低温 oo 生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应 oo 血液净化不充分血液净化不充分 连续性连续性血液净化并发症血液净化并发症护理护理 出血出血 oo留置双腔导管处伤口皮肤出血留置双腔导管处伤口皮肤出血 oo双腔管滑脱双腔管滑脱 oo管路破损、管路连接不紧密管路破损、管路连接不紧密 oo血管损伤后血液流出血管损伤后血液流出 oo穿刺失败后，出血压迫止血不良穿刺失败后，出血压迫止血不良 oo抗凝过度抗凝过度 出血护理措施：出血护理措施： oo局部伤口加压止血、局部冰敷局部伤口加压止血、局部冰敷 oo嘱患者减少活动或卧床休息，避免嘱患者减少活动或卧床休息，避免 局部进热敷治疗局部进热敷治疗 oo双腔导管与皮肤缝合完好、妥善固双腔导管与皮肤缝合完好、妥善固 定，对躁动不能配合者做必要的肢定，对躁动不能配合者做必要的肢 体约束，必要时行血管缝合或外科体约束，必要时行血管缝合或外科 干预止血。干预止血。 oo确保体外循环密闭：管路、滤器自确保体外循环密闭：管路、滤器自 身完好，管路与双腔导管、管路与身完好，管路与双腔导管、管路与 滤器、管路与机器监测接口处连接滤器、管路与机器监测接口处连接 紧密无误。紧密无误。 oo合理使用抗凝剂合理使用抗凝剂 oo必要时采用无肝素治疗必要时采用无肝素治疗 无肝素治疗时护理要点无肝素治疗时护理要点 o选用抗凝性能好的滤器 o用肝素盐水预充管路、滤器 o治疗期间每3060分钟用0.9%生理盐 水100ml冲洗滤过器，减少血液细胞 成分长时间附着在滤器上而诱发凝 血。同时观察体外循环无凝血发生 。 o避免空气进入体外血液循环 o选择前稀释法，减低血液粘稠度 。 o监测体外循环抗凝效果，及时发 现可能出现的出、凝血问题。 血栓血栓 oo深静脉留置双腔导管内形成血栓深静脉留置双腔导管内形成血栓（ 双腔导管相关性）双腔导管相关性） oo静脉血栓静脉血栓 血栓护理措施血栓护理措施 oo 严格无菌技术操作原则，使用导管严格无菌技术操作原则，使用导管 前严格消毒管口、抽出导管内的肝前严格消毒管口、抽出导管内的肝 素盐水和血凝块素盐水和血凝块 oo 调整导管位置抽吸管内血栓调整导管位置抽吸管内血栓 oo 管路中有凝血发生时禁止强行回血管路中有凝血发生时禁止强行回血 oo 必要时可重新留置双腔导管。对高必要时可重新留置双腔导管。对高 凝患者应调整抗凝剂的使用。凝患者应调整抗凝剂的使用。 感染感染 oo 无菌操作执行不当无菌操作执行不当 oo 血管通路感染血管通路感染 oo 置换液质量问题置换液质量问题 oo 置换液配置、更换、存放时污染置换液配置、更换、存放时污染 oo 自身抵抗力低下或自身抵抗力低下或 oo 已有全身感染存在已有全身感染存在 控制感染的控制感染的护理措施护理措施： oo严格无菌技术操作原则严格无菌技术操作原则 oo预防导管相关性感染预防导管相关性感染 oo置换液现用现配，配置后用无菌治置换液现用现配，配置后用无菌治 疗巾包盖存放疗巾包盖存放 oo严格检查成品置换液品质严格检查成品置换液品质 oo可使用置换液细菌过滤器可使用置换液细菌过滤器 oo监测体温变化监测体温变化 oo使用导管前严格消毒管口、抽出导使用导管前严格消毒管口、抽出导 管内的肝素盐水和血凝块，紧密连管内的肝素盐水和血凝块，紧密连 接动静脉管路。接动静脉管路。 oo使用完毕后同样严格消毒管口，用使用完毕后同样严格消毒管口，用 生理盐水冲净导管内血液，用肝素生理盐水冲净导管内血液，用肝素 、肝素盐水封管后配戴无菌肝素帽、肝素盐水封管后配戴无菌肝素帽 ，用无菌纱布包裹固定。，用无菌纱布包裹固定。 低温低温 oo使用低于使用低于3535置换液或置换液量过置换液或置换液量过 大大 oo持续多日进行持续多日进行CRRTCRRT治疗热量消耗过治疗热量消耗过 多多 oo机器加温系统失控机器加温系统失控 oo室温低等室温低等 低温护理措施：低温护理措施： oo监测机器加温系统处于正确工作状监测机器加温系统处于正确工作状 态态 oo室温恒定在室温恒定在2424 oo置换液应先放置室内避免大量使用置换液应先放置室内避免大量使用 时加温困难时加温困难 oo监测体温，询问患者主诉有无浑身监测体温，询问患者主诉有无浑身 发冷或出现寒颤，重点观察末梢循发冷或出现寒颤，重点观察末梢循 环及皮温，适度增加保温措施，给环及皮温，适度增加保温措施，给 予积极的营养支持予积极的营养支持。 营养丢失营养丢失 oo治疗的同时营养物质随之大量丢失治疗的同时营养物质随之大量丢失 ，蛋白质为，蛋白质为4050g/W4050g/W，热量供应不，热量供应不 足足 oo高分解代谢高分解代谢 营养护理措施：营养护理措施： oo监测血糖值变化监测血糖值变化 oo调整置换液中葡萄糖与胰岛素