中高危患者全麻术中低血压防治策略--模板.ppt

中高危患者全麻术中 低血压防治策略 *医院 * 国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊生命的最后十一小时会给我们以启示： 6月25日凌晨1时30分，他的私人医生穆里让杰克逊服用10mg克安定片，杰 克逊无法入睡；凌晨2时，穆里将2mg氯羟安定缓慢注射进杰克逊的静脉， 无效；凌晨3时，穆里为杰克逊注射了2mg咪唑安定，无效；凌晨5时，穆里 再次为杰克逊注射2mg氯羟安定，杰克逊仍睡不着； 7时30分，杰克逊再次 注射2mg咪唑安定，杰克逊仍醒着；10时40分，在“杰克逊再三要求”下，穆 里为其注射了利多卡因稀释的25mg丙泊酚，杰克逊最终入睡。10时50分， 已经在杰克逊床边坐了10min的穆里离开，前往洗手间；11时, 杰克逊停止 了呼吸， 穆里立即为其进行心脏复苏术，同时注射0.2mg安定类药拮抗 剂氟马西尼，最终未能挽救杰克逊的生命。 国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊最后11小时 6 6月月2525日杰克逊生命的最后日杰克逊生命的最后1111小时小时 1:30 1:30 口服安定口服安定10mg10mg，无法入睡无法入睡 2:00 2mg2:00 2mg氯羟基安定缓慢注射，氯羟基安定缓慢注射，无效无效 3:00 2mg3:00 2mg咪唑安定注射，咪唑安定注射，无效无效 5:00 2mg5:00 2mg氯羟基安定注射，氯羟基安定注射，无效无效 7:30 7:30 再次注射再次注射2mg2mg咪唑安定，咪唑安定，无效无效 10:40 10:40 杰克逊杰克逊“再三要求下再三要求下”注射利多稀释的丙泊酚注射利多稀释的丙泊酚25mg25mg 10:50 10:50 穆里穆里1010分钟后离开杰克逊，分钟后离开杰克逊，前往洗手间前往洗手间 11:00 11:00 杰克逊停止呼吸杰克逊停止呼吸- -穆里穆里CPR-CPR-注射氟马西尼注射氟马西尼- -死亡死亡 给我们的启示 在这起事件中，穆里的思考出现了问题 当杰克逊无法入睡时，他频繁换药，而没有从剂量上思考，最后出现药物副作 用的协同和叠加。 我们在临床麻醉中，有的医生表现类似，当神经阻滞麻醉（如臂丛阻滞）效果 不好，麻醉医生给各种镇静及镇痛药，甚至包括丙泊酚及氯胺酮，就不直接改 正规的全身麻醉，最终病人呼吸抑制而出现意外。 在复合全身麻醉中，术中用了很多种麻醉药，术后病人不醒，你不知道是那种 药的问题。 思考：面对中、高危患者低血压态度？ 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ 纲 要 术中低血压 目前低血压防治策略 甲氧明药理作用及临床应用 麻 醉 全 麻 心脏抑制 血管扩张血压下降 中枢抑制 椎管内麻醉 交感神经阻滞 血管扩张 迷走神经兴奋 心率不稳 全麻腰硬联合 诱导时血压过低 *庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，2006.11，第3版 *Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203. 麻醉低血压！ 术中低血压 定义：（Intraoperative Hypotension） 是麻醉过程中最常见的并发症之一 到目前为止至少有50种以上的标准（血压相对值，绝对值） SBP80 mmHg或 MBP5560 mmHg,，或SBP或MBP减少 2025% 以上（最常用） ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320 全麻诱导后低血压的预测 荟萃分析： 4096例全身麻醉患者 诱导期低血压 影响因素 Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min after anesthetic induction included:ASAIII-V, baseline MAP 70 mm Hg, age 50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and increasing induction dosage of fentanyl. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628 统计显示： 全麻诱导后010min发生低血压受多因素影响： ASAIII-V； age 50 yr,；MAP 70 mmHg; 丙泊酚；增加芬太尼剂量 全身麻醉诱导期 低血压更多发生在诱导期，约为9%左右 l Reich 等1对4096例择期全麻的患者调查，发现9%的患者于全麻诱导后 010min发生严重的低血压，且在诱导后510min发生率更高（MAP减 少大于40%或MAPHES明胶）/肺 水肿（毛细血管漏）/降低肾小球滤过率/渗透性利尿 PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：116117 容量治疗防治麻醉低血压存在不足！ 血管活性药（肾上腺素受体激动剂） 是防治麻醉低血压可靠的方法 针对麻醉低血压机制用药 补充因交感抑制的递质不足的影响 直接作用于（心）血管的受体 (/) 有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压 PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：624625 肾上腺素能受体的心血管作用 理想药物 血管活 性药物 麻醉 深度 灌注压 心率 麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用 分类 对不同肾上腺素受体作用的比较作用方式 受体 1受体 2受体直接作用于受体 释放递质 去甲肾上腺素+ 间羟胺+ 去氧肾上腺素+ 甲氧明+-+- 肾上腺素，+ 多巴胺，+ 麻黄碱，+ 异丙肾上腺素-+ 多巴酚丁胺+ 不同肾上腺素能受体激动剂作用特点 麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用 1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素） 2011年，Thiele等在Pubmed通过限定methoxamine 和 phenylephrine关键词，搜索英文发表的随机、对照人的 试验研究，共搜到463篇文献 整理后，2011年8月在Anesth Analg杂志113期发表两 篇综述 - Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-96 - Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304 - Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011 ; 113(2): 297-304 1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素） Alpha1-激动剂 生理学意义 - Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-96 1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素） Alpha1-激动剂 临床应用意义 1激动剂被推荐为主动脉狭窄、Fllot四联症等流 出道阻塞患者低血压和围产 期孕产妇 低血压的一线 用药 1激动剂对增加颅脑损伤 患者的脑血流灌注、改 善蛛网膜下腔出血患者血管痉挛 存在争议 - Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-96 - Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304 1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素） 去氧肾上腺素（苯肾、新福林） 去氧肾上腺素，半衰期短，约5min，需反复用药，升压迅猛，液体需要两次稀释 药理作用： 去氧肾上腺素能促进去甲肾上腺素的释放，注入体内10%的苯肾上腺素在体内可以释放 4倍的注入的药量，因而能发生极其危险的高血压反应 去氧肾上腺素存在严重的副作用： 眼用苯肾上腺素除可以引起血压急剧升高外，还发现一些机理不清 的全身严重副作用 心肌梗塞：1978年Fraunfelder等人收集了用10%新福林点眼所引起的副作用共33例， 其中有15例发生了心肌梗塞，其中11例死亡 肺栓塞、蛛网膜下腔出血、肺水肿 甲氧明：升压更温和平稳，且维持时间515min相对较长，更 适合术中低血压，无需二次稀释，使用更方便 升压迅速 循环平稳可控 麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药 诺复康（盐酸甲氧明注射液） Methoxamine Hydrochloride Injection 国药准字H42021934 诺复康药效学 高选择性的1受体激动剂，直接收缩血管，迅速升压 l 不激动其他受体及中枢，不会产生复杂的心血管变化 l 剂量调整方便，升压迅速，术中循环平稳可控 l 不会引起胎儿酸血症 l 血压升高，反射性减缓心率，降低心肌氧耗，同时舒张期延长 ，增加冠脉血供，可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过 速 发作） 诺复康药代动力学 人工合成，高度选择性的1受体激动剂 1 静脉注射后 1 分钟起效，作用维持 5 15分钟 肌肉注射后1520分钟起效，作用维持11.5小时 1.Department of Anesthesiology, Kyoto Prefectural University of Medicine, Japan Jpn J Physiol 1991; 41(4):577-88. 脊髓麻醉下经尿道前列腺切除术前给予甲氧明 对失血量和血液流变学参数的效应 方法：36名接受经尿道前列腺切除术患者 被随机分两组 甲氧明组患者麻醉前15分钟肌肉注射 10mg甲氧明 对照组不用缩血管药作用为对照 观察指标：心率、血压、出血量 Departments of Anaesthesia and Surgery, University College Hospital, Galway, Ireland. Br J Anaesth 1994 Nov; 73(5):624-7. 研究结果：失血 甲氧明组 （N=7） 对照组 （N=9） P 失血SEM （ml） 183(39)441(74)50y及高血压病史是患者诱导期发生低血压的独立影响因素 应用甲氧明时注意其反射性心率减慢的发生，加用阿托品后均缓解 武汉协和医院 姚尚龙 武庆平 注射甲氧明预预防剖宫产术宫产术 患者 腰硬联联合麻醉并发发低血压压的效果 甲氧明在提高动脉阻力，升高血压的同时，减少心肌氧耗 ，增加舒张期冠脉灌注及心肌供血 注射甲氧明可有效预防腰硬联合麻醉剖宫产术中并发的低 血压，值得在临床上推广 武汉协和医院 姚尚龙 中华麻醉学杂志 2011年5月 第31卷第5期636-637 N=200 研究结论： 对冠状循环效应的研究 静注肾上腺素或甲氧明可升高主动脉收缩压，增加冠脉血流 肾上腺素导致心室内压力和氧气摄取增加，它也妨碍了53%的心内 膜下血流，这样心内膜/心外膜比就从0.79降到0.48 甲氧明没有显著改变心室内压力、氧气摄取或冠脉血流分布。研 究者推荐心肺复苏时使用单纯激动剂 W.B. Kouwenhoven, J.R. Jude and G.G. Knickerbocker, Closed-chest cardiac massage, J. Am. Med. Assoc., 173 (1960) 1064-1067 在非体外循环冠脉搭桥术中的应用 血压波动特点： 在容量负荷稳定的情况下，由于心脏形变导致短时间的血流动 力学发生改变，多表现为血压下降、心率变化不明显。 对血流动力学的纠正目标： 血压适度升高，维持冠脉灌注，而心率不增加 常用受体激动药： 间羟胺、苯肾上腺素、甲氧明等 甲氧明无受体激动活性，对心率无影响，作用时长（5-15min ）较合适 甲氧明临床应用体会 临床应用 应用体会 总 结 药理特点和临床研究证明： 迅速血压、稳定循环可控 作用温和、平稳持久 不影响中枢、心血管副作用少 甲氧明-麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药 临床应用范围 用于麻醉期间支持、恢复和维持血压 预防/治疗椎管内麻醉【特别是腰硬联合】所致低 血压 剖宫产 骨科 预防/治疗中、高危人群全麻诱导期所致低血压 50岁中老年患者和体弱者 腹部手术 失血性或容量不足所致休克（辅助治疗） Off-bump CABG术 治疗室上性心动过速 不良反应及处理 【不良反应】大剂量偶可产生持续性血压过高，伴有头痛、心动过 速、毛发竖立、恶心、呕吐等不良反应；异常出汗、尿急感为 罕见； 【处理】出现血压过高时应立即用肾上腺素受体阻滞剂（如酚妥 拉明）；心动过缓可用阿托品阻断 用法用量推荐 1支1ml:10mg的诺复康用生理盐水稀释20ml(0.5mg/ml) 全麻：推荐 12mg & 0.020.03mg/kg ，追加时剂量酌减， 如 12mg 椎管内麻醉：推荐23mg & 0.030.04mg / kg ，追加时剂量酌减， 如12mg 剖宫产：推荐23mg，追加酌减 几点注意 血压升高和心率减慢与浓度及推注速度相关 l 建议刚 开始应用推荐稀释到20ml l 如果是预注可推荐小壶滴注（小壶速度相对缓 慢）或静脉缓慢（ 30s60s）推注 l 如果是补救性应用，推荐静脉推注 血压提升及心率减慢的幅