基本检查法、一般检查.ppt

检体诊断 文洁 广州中医药大学附三院 第二篇 检体诊断 Physical Examination 通过体格检查收集资料、认识疾病 的诊断方法。 体格检查：是医生运用自己的感官或借 助于传统的检查器具来了解机体健康状 况的一组最基本的检查方法，其目的是 收集患者有关健康的正确的资料。 体征：医生给病人检查时发现的具有诊 断意义的征候。 体格检查 通过体格检查结合临床表现和实验 室检查的结果，可对大多数疾病作出临 床诊断。 体格检查 体格检查的方法有： 视诊 （Inspection） 触诊 （Palpation） 叩诊 （Percussion） 听诊 （Auscultation） 嗅诊 （Smelling） 体格检查的器具 听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊垂 、体温计、棉签、大头针等 。 注意事项： 医师的形象 病床及体检者的位置。病床 应方便检查者可进入患者的 两侧，理想的安排是置于检 查室的中央。 体检应细致、准确、有序、 全面而有重点。 做好与患者的沟通，建立良 好的医患关系。 检查者应剪短指甲并洗手以 减少疾病的传播，必要时做 好防护、隔离、消毒。 第三章 基本检查法 一、 视诊 Inspection 视诊 一般状态和许多全身性的体征 局部视诊 特殊部位 小结 疾病的临床征象繁多，只有通过深入 细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊 断具有重要意义的临床征象。 不同部位的视诊内容和方法不同。视 诊简便易行，适用范围广，常能提供重 要的诊断资料和线索，有时仅用视诊就 可明确一些疾病的诊断。 二、 触诊 palpation 触诊 手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮 肤最为敏感。 身体各部位均可采用触诊检查，按检查 部位和目的不同，可嘱患者采取适当的 体位予以配合。 触诊 体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦 感、血管搏动、淋巴结、脏器、肿块的 位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、 移动度等。 触诊 浅部触诊法（light palpation） 深部触诊法（deep palpation） 深部触诊法 根据检查目的和手法不同可分为以 下几种： 1.深部滑行触诊法 （deep slipping palpation) 2.双手触诊法 （bimanual palpation) 3.深压触诊法 （deep press palpation) 4.冲击触诊法 （ballottement) 触诊 1.浅部触诊法：适用于体表浅在病变的检 查和评估。 浅部触诊法于腹部检查更为适用。 腹部的压痛、腹肌的紧张或痉挛强直 的区域。应系统有序的对整个腹部进行 检查。 浅部触诊法 以右手的平展部分或指腹 ，而不用指尖施行，手指 必须并拢，应避免用指尖 猛戳腹壁，检查每个区域 后，检查 者的手应提起并 离开腹壁，不能停留于整 个腹壁上移动。 弥漫性腹肌强直：弥漫性 腹膜炎-腹肌高度紧张呈板 状腹。 局限性腹肌强直：阑尾炎 、胆囊炎。 2深部触诊法（deep palpation）主要 用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。 嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌，与患 者谈话时常有助于腹肌的松弛。 触诊 检查者的手应温暖，否则冰凉的手可刺 激引起肌卫，即自发性痉挛。 医师与患者采取适宜的体位，患者平静 呼吸，检查者由浅入深，逐渐加压以达 深部。 下腹部检查时，最好嘱患者排空尿液。 手、脑并用。 触诊 （1）深部滑行触诊法 ：医师用右手并拢的 二、三、四指平放在 腹壁上，以手指末端 逐渐触向腹腔的脏器 或包块，在被触及的 包块上作上下左右滑 动触摸。 触诊 （2）双手触诊法 ：用于肝、脾、 肾和腹腔肿物的 检查。 触诊 （3）深压触诊法：用于 探测腹腔深在病变的 部位或确定腹腔压痛 点。检查反跳痛时， 在手指深压的基础上 迅速将手抬起，并询 问病人是否感觉疼痛 加重或察看面部是否 出现痛苦表情。 （4）冲击触诊法（ballottenment)：又 称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水 时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取70-90角，置 于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急 速而有力的冲击动作，此时指端下可有 腹腔脏器浮沉的感觉 三、 叩诊 percussion 叩诊 叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要。 注意肝区、脾区及肾区等以了解有无疼 痛反应亦属叩诊范畴。 叩诊时应充分暴露被检查者的部位，肌 肉尽量放松，并比较两侧对称部位的异 同。 注意不同病变的振动所引起指下感觉的 差异，与叩诊音响的变化，两者互相配 合才能获得满意的叩诊印象。 叩诊 因叩诊的部位不同，患者所采取的体位 亦异。如叩诊胸部时多取坐位或卧位， 叩诊腹部时常取仰卧位。如疑有少量腹 水，确定其是否存在，可嘱患者取肘膝 位。 叩诊 （一）叩诊方法 1.直接叩诊法（direct percussion） 叩诊 2间接叩诊法 叩诊 注意事项： 1、以活动腕关节与指掌关节进行叩诊，避免 活动肘、肩关节。 2、叩击要灵活、短促、有弹性，叩击后右手 中指应立即抬起。 3、在一个部位只需连续叩击23下，印象不 深重复一次。 4、叩击力量的轻重应根据不同部位、深浅、 组织性质、范围等决定。 腹部移动性浊音 叩诊： 叩诊音： （percussion sound） 1.清音（resonance） 2.鼓音（tympany） 3.过清音（hyperresonance） 4.浊音（dullness） 5.实音（flatness） 清音 resonance 为频率约100-128次/秒，振动时间较长 的音响。 是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹 性、含气量、致密度正常。 鼓音 tympany 其音响较清音强，振动持续时间亦较长 ，在叩击含有大量气体的空腔器官时出 现。 正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区 及腹部叩诊时。 病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、 气腹等。 过清音 hyperresonance 介于鼓音与清音之间的一种音响，音调 较清音低，音响较清音强，及易听及。 正常儿童因胸壁薄可扣得相对过清音， 临床上常见于肺组织含气量增多、弹性 减弱得疾患，如肺气肿。 浊音 dullness 为音调较高、音响较弱、振动时间较短 的叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的 振动亦弱。 正常情况下，当扣击被少量含气组织覆 盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或 肝脏的相对浊音区。 病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量 减少，叩诊时常表现为浊音。 实音 flatmess 为音调较浊音更高，音响更弱，振动持 续时间更短的叩诊音。 正常情况下见于扣击无肺组织覆盖区域 的心脏或肝脏，谓之心或肝脏的绝对浊 音区。 病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变 。 四、 听诊 ausculation 听诊 听诊是医师根据病人身体各部分发出 的声音判断正常与否的一种诊断方法。 听诊可分为直接听诊和间接听诊两 种方法。 听诊 是临床上诊断疾病的一项基本技能和重 要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要 ，常用以听取正常与病理呼吸音，各种 心音、杂音及心律失常。 听诊 1.间接听诊法：indirect ausculation 心、肺、腹、血管音、皮下气肿、 肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的 摩擦音。 2.直接听诊法：direct ausculation 听诊 直接听诊法：是听诊器出现之前 所采用的听诊方法，目前只有在某 些特殊和紧急情况下才会采用。 听诊 间接听诊法： 这是用听诊器进 行听诊的一种检 查方法。此法方 便，可以在任何 体位时应用，听 诊效果好，应用 范围广。 听诊 听诊注意事项： 1、适宜的环境 2、适当的体位 3、听诊器的正确使用 4、细心、耐心 五、 嗅诊 olfactory examination 嗅诊 通过嗅觉来判断发自病人的异常 气味与疾病之间关系的一种方法。 嗅诊 狐臭味见于腋臭患者；脚臭味见于脚癣并感 染； 呕吐物出现粪便味可见于肠梗阻患者；浓酸 味见于幽门梗阻； 恶臭痰提示支气管扩张或肺脓肿； 呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒； 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者; 氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者。 小结 基本检查法有几种？ 第四章 一般检查 一般检查 全身状态检查 皮肤检查 淋巴结检查 一般检查 第一节 全身状态检查 一、 生命征（vital sign） 评估生命活动质量的重要征象 ，包括体温、脉搏、呼吸、血压， 它是及时了解病人病情变化的重要 指标之一。 1.体温 口腔温度：正常范围为36.337.2 。 肛门温度：正常范围为36.537.7 。 腋下温度：正常范围为36.037.0 。 记录方法体温曲线-热型 误差原因 2脉搏 3呼吸 4血压 血压测量方法 测量方法： 直接测量方法， 间接测量法， 血压测量方法 间接测量法： （1）诊所偶测血压：korotkoff五期法。 （2）自我测量血压 （3）动态血压检测（ABPM) 血压测量方法 具体测法是: 1) 病人休息5一10min，被测的上肢(一 般 为右上肢)肘部应与心脏同一水平， 上臂伸直并轻度外展。袖带气囊部分对 准肱动脉，缚于上臂，袖带下缘应距肘 弯横纹上23cm。 血压测量方法 2) 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再 将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊 器胸件与皮肤密接，不可压得太重不得 与袖带接触，更不可塞在袖带下向袖带 内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动 消失再将汞柱升高20一30 mm Hg后， 开始缓慢（26 mm Hg/S）放气。 血压测量方法 按Korotkoff法分为5期： 第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第3期：继而出现吹风样杂音 第4期：然后声音突然变小而低沉 第5期：最终声音消失为舒张压。 收缩压与舒张压之差为脉压(pulse pressure)。 血压判定标准 1999年WHO标准 理 想 血 压： 120/80 mmHg 正 常 血 压： 130/85 mmHg 正 常 高 限 ： 130-139/85-89 mmHg 1级高血压： 140-159/90-99 mmHg 2级高血压：160-179/100-109 mmHg 3级高血压： 180/110 mmHg 血压90/60mmHg为低血压； 收缩压与舒张压之差称为脉压，正常约 为3040mmHg。 正常人右上肢血压较左上肢高，可相差 510mmHg； 下肢血压较上肢高，可相差2040mmHg 。 血压变异的临床意义 1. 高血压： 140/90mmHg。 2. 低血压 ： 9060mmHg 血压变异的临床意义 3. 两上肢血压不对称 ：指两上肢血压相 差大于10mmHg (1.3kpa ) 上下肢血压差异常： 袖带法测量时， 下肢血压应较上肢血压高 2.6 5.3kPa(2040 mmHg) 血压变异的临床意义 4. 脉压增大：40mmHg 脉压减小： 30mmHg 全身状态检查 二、发育与体型 发育正常时，年龄、智力和体格成 长变化应该是相称的，它们之间的关系 应该是彼此协调和相互适应的。 1.判断成人发发育正常的指标标 胸围围1/2身高；两手距身高；坐 高下肢长长度 2.体型：无力型(瘦长长型); 超力型( 矮胖型); 正力型(均称型） 3.发发育异常：巨人症；侏儒症；呆小 症；佝偻偻病 l 体型：临床上成人体型有三种： 无力型（瘦长型）： 超力型（矮胖型）： 正力型（匀称型）： 全身状态检查 三、营养状态 营养状态应根据皮肤、毛发、皮下 脂肪、肌肉等情况，结合年龄、身高和 体重进行综合判断。并应注意寻找和搜 集导致营养异常的原因和病史。 临床上营养状态常用良好、中等、不 良三个等级来描述。 营养不良： 原因：1.摄食障碍 2.消化障碍 3.消耗增多。 体重减轻到不足标准体重的90 时 ，称为“消瘦”，极度消瘦者称“恶病质” 。 肥胖：体内脂肪堆积过多和（或）分布异常 ，体重增加，导致实际体重超过理想体重的 20的病理状态。 理想体重（Kg）身高（cm）105 理想体重（Kg）身高（cm）100 0.9 （男）或0.85（女） 体重指数体重（kg）/身高2（m2） 超重：体重指数23； 肥胖：体重指数25 腰臀比（WHR)：男性0.90；女性0.85；超 过此值为中央型（腹内型或内脏型）肥胖 全身状态检查 四、意识状态 人对周围环境和自身状态的认知与觉 察能力，是大脑高级神经中枢功能活 动的综合表现。 临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识 模糊、昏睡、昏迷和谵妄等。 1嗜睡 2意识模糊 3昏睡 4昏迷 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷： 5谵妄 可见于急性感染的发热期、颠茄类药 物中毒、肝性脑病及中枢神经系统疾病 等。 全身状态检查 五、语调和语态 语调是指言语的音调。 语态异常是指语言的速度和节律异 常， 全身状态检查 六、面容与表情 面容与表情是评价一个人情绪状态的 重要指标，由于某些疾病时会出现一 些特征性面容与表情，因此它对于某 些疾病的诊断具有重要的临床价值。 常见的几种典型面容 1甲状腺功能亢 进 面容 2粘液性水肿面 容 3肢端肥大症面 容 4满月面容 5病危面容（Critical facies） 亦称 Hippocrates面容。面部瘦削，面色铅 灰或苍白，表情淡漠，眼窝凹陷，目光 无神，鼻骨峭耸。见于大出血、严重休 克、脱水、急性腹膜炎等。 6、二尖瓣面容 其他疾病面容还有急性发热面容、慢 性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面 容、伤寒面容、苦笑面容、面具面容等 。 全身状态检查 七、体位 患者卧位时身体所处的状态。某些 疾病时患者出现的特征性体位，对诊断 具有一定意义。 常见体位有： 自主体位 被动体位 强迫体位 八、步态 痉挛性偏瘫步态： 剪刀步态： 醉酒步态： 慌张步态： 八、步态 跨阈步态： 蹒跚步态： 间歇性跛行： 共济失调步态： 小结 生命体征有哪几项？ 血压测量korotkoff五期法。 一般检查 第二节 皮肤检查 皮肤检查 一、皮肤弹性（skin elasticity） 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织 间隙含液量有关。 皮肤检查 二、颜色 1苍白（pallor） 由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不 足 所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱及主动 脉瓣关闭不全等。 2发红（redness） 由于毛细血管扩张充血、血流加速以 及 红细胞量增多所致。 生理情况下可见于饮酒。 病理状态见于发热性疾病如大叶肺炎、 猩红热等及某些中毒（如阿托品、一氧 化碳中毒）。 皮肤持久性发红可见于库欣（Cushing ）综合征、长期服用糖皮质激素的病人 及真性红细胞增多症。 3发绀（cyanosis） 皮肤粘膜呈青紫色为发绀，常发生的 部 位是舌、唇、耳垂、面颊、肢端等。是单 位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。 可见于心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等。 4黄染（stained yellow） 皮肤粘膜 发黄称为黄染，常见的原因有： （1）黄疸（jaundice）： 特点：黄疸首先出现于巩膜、硬腭后 部及软腭粘膜； 巩膜黄染是连续的，近角巩膜 缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄 染重、黄色深。 （2）胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、 南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝 卜素增高，也可使皮肤黄染。 （3）长期服用含有黄色素的药物，如阿 的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染 。 5色素沉着（pigmentation） 肾上腺皮质功能减退，肝硬化、肝癌 ， 服用某些药物如砷剂、马利兰等可引起皮 肤色素沉着。妊娠斑、老年斑也属于皮肤 色素沉着。 6色素脱失 常表现为白癜风、黏膜白斑和白化病。 三、湿度与出汗 病理性出汗增多：风湿热、甲亢、 结核、佝偻病、布氏杆菌病。 盗汗：夜间睡后出汗。 冷汗：手脚皮肤发凉，大汗淋漓。 皮肤异常干燥：维生素A缺乏、粘液 性水肿、硬皮病、脱水。 皮肤检查 皮肤检查 四、皮疹 诊断疾病的重要依据。临床常见皮 疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨 麻疹、疱疹等。 皮疹 1.斑疹： 局部皮肤发红，不高出皮肤。见于斑 疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等 。 2.玫瑰疹： 鲜红色圆形斑疹，直径23mm。多 出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹 。 3.丘疹： 直径小于1cm，除局部颜色改变外隆 起 皮面。见于风疹、猩红热和药物疹。 4.斑丘疹：丘疹周围合并皮肤发红的底盘。 5.荨麻疹：又称风团。见于过敏反应。 斑疹 荨麻疹 玫瑰疹 丘 疹 皮肤检查 五、皮下出血 常见于造血系统疾病、重症感染、 某些血管损害性疾病以及毒物或药物中 毒等。 瘀点：皮肤或粘膜下出血，出血面直径 小于2mm。 紫癜：皮下出血直径35mm者。 瘀斑：皮下出血直径大于5mm者。 血肿：片状皮下出血并伴有皮肤显著隆 起者。 瘀 点 瘀 斑 紫 癜 皮 下 血 肿 皮肤检查 六、蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形 成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣 （spider angioma）。 慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常 发红，加压后褪色，称为肝掌。 一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与 体内雌激素水平升高有关。 蜘蛛 痣 肝 掌 皮肤检查 七、皮下结节 大小、硬度、部位、活动度、压痛 风湿小结： 猪带绦虫囊蚴结节： Osler结节：亚急性感染性心内膜炎 Osler结节 猪带绦虫囊蚴结节 皮肤检查 八、水肿（edema）： 凹陷性水肿、非凹陷性水肿。 全身性水肿、局限性水肿。 临床上根据水肿程度可分为轻、中、重 三度。 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软 组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后 出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早 期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征 象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水 肿，指压后可出现明显或较深的组织凹 陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低 垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出 ，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液 。 皮肤检查 九、皮下气肿（subcutaneous emphysema ）： 气体进入皮下组织，外观如水肿，按压 后迅速恢复原形。按压有捻发感（握雪 感），听诊有捻发音。 临床见于：肺部外伤或肢体有产气杆菌 感染。 另外还要注意皮肤脱屑情况，有无皮 下小结、溃疡、糜烂、瘢痕及毛发变化 等情况。 一般检查 第三节 淋巴结检查 淋巴结分布于全身，一般体格检查 仅能检查身体各部表浅的淋巴结。 正常直径0.2-0.5cm，质地柔软， 表面光滑，与比邻组织无粘连，不易 触及，亦无压痛。 淋巴结的检查应用规范手法按一定 顺序进行检查，避免遗漏。 检查顺序：耳前耳后（乳突区） 枕骨下区颈后三角颈前三角颌下 颏下锁骨上窝腋窝滑车上腹 股沟腘窝 。 发现淋巴结肿大时，应注意部位、 大 小、数目、硬度、压痛、活动度、 有无 粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管 等。 同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病 灶。 一、检查方法： 颈部淋巴结：用两手指滑动触诊耳前、 耳后（乳突区）淋巴结。后患者将头转 向右侧，检查者用右手触诊枕骨下区的 枕后淋巴结。患者头部还原，检查者双 手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳 突肌的后缘触诊。翻掌，用双手指在颈 前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。后 检查者用左手扶住头部，右手指尖触摸 颌下及颏下淋巴结，同法检查左侧，最 后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触 摸锁骨上淋巴结。 一、检查方法： 腋窝淋巴结：左手扶着被检者左前臂， 右手指并拢, 掌面贴近胸壁向上直达腋 窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝内 侧壁、前壁、后壁。触诊腋窝前壁时， 注意拇指和四指的配合。再翻掌向外, 触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴 结，方法同前。 淋巴结检查方法淋巴结检查方法 耳前 颌下 耳后 锁骨上 淋巴结检查方法淋巴结检查方法 腹股沟颈前 颏下 滑车上 淋巴结检查方法淋巴结检查方法 腋窝 腋窝 枕骨下 二、临床常见淋巴结肿大的原因与特点 （一）局限性淋巴结肿大 常见的原因有： 1、感染性淋巴结肿大 2、淋巴结核 3、恶性肿瘤淋巴结转移 （