临床用药不安全现象剖析与防范.ppt

临床用药不安全现象剖析与防范 影响用药不安全的相关因素 药物的副作用和不良反应（ADRs）所致伤害 质量低下的药品制剂或过期药品所致伤害 假劣药品（Counterfeit Drugs）所致伤害 临床用药物治疗错误（medication errors, ME） 所致伤害 未知因素（如新的非预期副作用、未经临床试验 特殊人群的非预期用药反应）所致伤害 药物治疗错误的表现及危害 ME: 药品在临床处方、配发和使用过程中发生的错误 ME 是导致临床用药伤害, 威胁临床用药安全的重要因素之一 美国科学院医学研究所 （IOM）2000年估算： 美每年因医疗差错致死病例 44,000-98000例 消耗医疗费用达 170 亿至 290 亿美元 民众因担心成为医疗差错的受害者，延误必要 的医疗处治，而导致病情恶化 -The Report from The Institute of Medicine ,U S , 2000 药物治疗错误的危害 每 100 例非产科住院患者中发生 6.5 次 ADEs， ADEs 中 28 % 是可预防的 致命性的、严重 ADEs 中，42 %是可预防的 每例可预防的ADEs, 导致住院时间延长 4.6 天 受调研单位因ADEs导致医药费增加达$ 560万元 Bates DW et al: The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997 277: 307 药物治疗错误与医疗安全 l美国报道每年因医疗差错( medical error )致命达 98,000 例。 （Committee on Quality of Health Care in America， National Academy Press, 1999. P 233） l医疗差错中的 20 %与药物治疗错误有关。 （Thomas EJ et al. Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: Population based review of medical records. B M J 2000; 320 : 741 ） 19 不同类型药物治疗错误频度分析 医嘱错误（ordering process） 56% 书面医嘱的转录错误 （transcription of written orders） 6% 药品调制错误（pharmacy dispensing ）4 % 药物使用错误（administration ） 34% Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implication for prevention . JAMA 1995;274:29 药物治疗错误的表现 处方错误（主要为医师责任）: 药物用于非适应症患者、禁忌症患者 错用药物剂型、规格或剂量 错用给药途径，给药速率、给药时间和频度（医、护、患） 错用给药疗程 未注意药物间的相互作用 药物用于已知对该药过敏的患者 过度使用注射制剂，特别是过度使用静脉注射 制剂 临床一次用药种类过多(大处方) 同一药物不同商品名制剂的重复应用 使用含同一成份的多种复方制剂 药物治疗错误的表现 药物治疗错误的表现 药品配制错误（药师责任）： 药品与处方不符 剂型与处方不符 剂量与处方不符 质量不符（过期或降解） 药物调配错误(如药物浓度配制错误) 23 药物治疗错误的表现 用药监测错误（医师、药师责任） 肾毒性药物使用前后未作肾功能检测 慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成 不必要的药物相互作用 治疗窗窄小的药物，未作 TDM 药物治疗错误的表现 v药物治疗过程的错误 : v处方转抄错误（护士、医师、药师有责）: 电子处方输入错误，手写处方辩别错误 v药品分发错误（药师有责）: 因药名近似，包装相似，造成混淆。 v用法说明不清,导致患者不能理解（药师有责） v依从性错误（患者、药师责任）: 患者不按医嘱用药，与药师指导不力 药物治疗错误的表现 药品使用方法错误 未按预定的剂量用药 未按预定时间用药（漏服） 未按预定的间隔时间用药 未按预定的方法用药 （静注速度过快; 肌注药误作静注） 临床用药过程及相关人员 临床用药过程 相关人员 药物选择（ selection） 医 师 药物采购（ procurement） 护 士 药物处方（ prescribing） 药 师 药物准备（ preparation） 患 者 药物调配（ dispensing） 药物使用（ administration） 临床用药监测（ monitoring） 医 嘱 错 误 实 例 用于禁忌症患者 v复方愈木酚磺酸钾口服液用于婴儿 v雷尼替丁针用于八岁以下儿童 v甲硝唑栓用于孕妇 v沙丁醇胺用于保胎 v阿莫西林/克拉维酸钾针用于孕妇 用于非适应症患者 n二甲双胍片 n氢氯噻嗪片 用于非适应症患者 v“骨筋丸” -上消化道出血病人 成份：红花、三七、乳香、没药等 说明书：妊娠孕妇忌服，月经期停用。 用于禁忌症 支气管哮喘病例, 错用”心得安”致患者窒息死 亡 男性哮喘患者, ECG示窦性动过速 HR 107次/分 医生处方：心得安 10 mg tid， 服第1片5分钟后, 即 “难过得很”， 1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死 用药剂量超量 新斯的明过量致小儿死亡。 男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。 在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明 注射治疗。 医师将该药口服量看成肌内注射量，误用后 50分钟后面色发绀，用药后1小时死亡。 不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量 10倍，导致患儿中毒死亡。 用药剂量超量 v处方一 美司康定片 30mg30 sig: 150mg q12h v处方二 美司康定片 30mg30 sig:必要时 90mg 用药剂量超量 v处方三 杜冷丁针 0.1*10支 用法:0.1 q2h v处方四 杜冷丁针 0.1*10支 用法:必要时 1支 用药剂量超量 v处方五 地西泮注射液 10mg*8支 Sig:40 mg 稀释后静滴 bid 用药剂量超量 v住院病人 -年龄85岁 性别 男 1月181月22(5天) 来立信 0.2 bid 1月191月28(10天) 头孢曲松 3.0 bid 1月221月30(9天) 依替米星 20万 qd 长时间使用未做肾功能测定 用药剂量超量 v尼群地平片 20mg*100*3 sig: 60mg t.i.d v维生素C片 0.1*100*5 sig: 0.5 t.i.d v阿斯匹林片 0.1*30 sig:0.1 q.d 用药剂量未个体化 病例：有一七岁儿童患癫痫，用苯妥英钠治疗，每日二次 ，每次50mg，服用一周后出现双影；医生诊断为癫痫未 完全控制，加大剂量，每日三次，每次50mg，再服用一 周，出现步态不稳。医生仍诊断为癫痫未完全控制，继 续加大剂量至每日三次，早、中50mg 、晚70mg 。再过 一周患者昏迷不醒。怀疑乙脑，收住入院。 血药浓度测定50mg/L 用药剂量未个体化 苯妥英钠治疗癫痫： 血浆浓度在10g/ml20g/ml时为最适治疗浓度； 血药浓度过低于10g/ml时疗效较差； 血药浓度超过20g/ml时可引起头痛、运动失调和 眼球震颤等不良反应； 血药浓度超过40 g/ml时可引起精神错乱。 一日口服苯妥英钠300 mg, 不同病人的血药浓度范围 可在440 g/ml之间. 用药疗程过长 v奈替米星在某一病区使用后出现例视觉障碍 v全院一年来应用奈替米星的病人为2000人左右,共约 18000人次,不良反应例,以人次计为0.15%, 高于文 献视觉障碍发生率为0.1%. v调查这例用药和该科100份出院病历，发现该科使 用奈替米星,用药疗程达一周或以上。-疗程偏长 。 给药剂型不合适 v胺碘酮静脉滴注用于轻度肝功能异常者，引起急性 肝损害。 助溶剂聚山梨醇酯80致肝损害学说。 心功能损害导致肝细胞对胺碘酮毒性效应的易感性 增加学说 静脉滴注致血桨和肝内高浓度胺碘酮引起肝损害学 说。 ADRJ，April 2006 ,Vol, 8,No.2 用药途征错误 v阿托品注射液 5mg*1支 sig: 2滴 滴鼻 人流手术，防止病人出汗等症状。 2滴相当于0.5mg，似乎剂量合理。但未考虑到阿托品鼻 腔吸收快而完全，使用药剂量过量。出现烦躁不安、 谵语等症状。 一次用药种类过多(大处方) 用药品种 不良反应发生率 5种 4 u6-10种 10 u11-15种 28 u16-20种 54 药物相互作用 处方一 u年龄 35 性别 女 n消炎痛片 25mg*48片 sig: 2片 tid n扶他林片 25mg*20片 sig: 2片 tid n法莫替丁片 20mg*24片 sig: 1片 bid n地塞米松片 0.75mg*24片 sig: 1片 bid n阿司匹林片 300mg*100片 sig: 2片 tid n大黄苏打片 300mg*100片 sig: 4片 tid 药物相互作用 处方二 u年龄 40 性别 男 n柳氮磺胺吡啶片 0.25g*200片 sig: 4片 qid n扶他林片 25mg*30片 sig: 2片 tid n甲氮喋呤片 2.5mg*24片 sig: 4片qw n叶酸片 5mg*100片 sig: 1片 bid 药物相互作用 处方三 u年龄 40 性别 男 n苯妥英钠片 0.1g*100片 sig: 1片 tid n维生素B1片 10mg*100片 sig: 2片 tid n卡马西平片 0.1g *100片 sig: 1片 tid n尼美舒利胶囊 0.1g *30粒 sig: 1粒 bid n对乙酰氨基酚片 0.5g *30片 sig: 1片 qid 药物相互作用 处方四 u年龄 32 性别 女 n铝碳酸镁片 0.5g*40片 sig: 2片 tid n奥美拉唑胶囊 20mg*7粒 sig: 1 粒 qd n枸椽酸莫沙必利片 5mg*12片 sig: 1片 tid n唯安林片 48片 sig: 2片 tid 药物相互作用 处方五 -年龄 65 性别 女 n肠溶阿斯匹林片 25mg*100片 sig: 2片 bid n环丙沙星滴药液 8ml*2支 sig: 2滴 tid滴眼 n环丙沙星胶囊 0.25g*20粒 sig: 1粒 bid n维生素B6片 10mg*100片 sig: 2片 tid n克霉唑软膏 10g*2支 sig:适量 tid外用 n硫糖铝片 0.25g*200粒 sig: 4片 bid n地奥心血康 100mg*80片 sig: 2片 tid n大黄苏打片 300mg*100片 sig: 4片 tid 药物相互作用 处方六 u年龄 58 性别 男 n环丙沙星胶囊 0.25g*40粒 sig: 2粒 bid n茶碱控释胶囊 0.1g*48粒 sig: 2粒 bid n酮替酸片 1mg*60片 sig: 2片 bid 药物相互作用 处方七 u年龄 40 性别 男 n氯霉素滴耳液 8ml*1支 sig: 适量 tid 滴耳 n罗红梅素胶囊 150mg*12片 sig: 1片 bid n金嗓清音丸 36g*1 sig: 12g bid n咪唑斯汀缓释片 10mg*7片 sig: 1片 qd n双氧水 100ml sig: 适量 tid 外用 药物相互作用 处方八 u年龄 3 性别 女 n颠茄合剂 10ml*10支 sig: 3ml tid n盐酸阿米替林片 25mg*100片 sig: 1/3片 tid 药物相互作用 处方九 u年龄 33 性别 女 n胺碘酮片 0.2g*40 sig: 0.2 g bid n苯妥英钠片 0.1g*100片 sig: 0.1 tid 药物相互作用 处方十 u年龄 58 性别 男 n氯化钠注射液 250ml 头孢哌酮钠针 2g sig: iv gtt n驱风合剂 10ml*10支 sig: 10ml tid 药物相互作用 醇和醛脱氢酶： 醇脱氢酶 醛脱氢酶 乙醇 乙醛 醋酸 甲硝唑、氯磺丙脲、灰黄霉素、甲苯磺 丁脲、双硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪类、阿的平 双硫仑样反应 n双硫仑样反应： 面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛 、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡 、幻觉等。 应用头孢哌酮期间及用药后5-7天内避免同用 含醇制剂 口服含醇制剂后15-30分钟，静脉给药时立即 出现症状，数小时消失。 重复用药 v罗钙全胶囊 0.25*30 sig: 1 qd v凯思立D 片 0.5*40 sig:1 qd v力蜚能胶囊 0.15*30 sig:1 qd v乳果糖口服液 10ml*80 sig: 10ml tid 调 配 差 错 实 例 一）包装相似，凭印象发药 1. 博利康尼 倍他乐克 2. 舒降之 悦宁定 3.氨甲喋呤 阿糖胞苷 4. 息斯敏 里素劳 二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头 1.地巴唑 他巴唑 2.阿拉明可拉明 3.氯化钠 氯化钾 4.必可酮 必可灵 二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头 5.灭澳灵 灭滴灵 6.卡价苗 卡价苗素 7.氨茶碱 Aminophylline 氨苄青霉素Ampicillin 8.甲硝唑片剂 甲硝唑栓剂 三) 数量、剂量差错 1. 氨茶碱100mg错算成4支（0.25*4） ，致呼吸困难，患者死亡 四)药品位置摆放不合理，造成差错 1. 青霉素钾（西林瓶）当成是丁胺卡 那粉针（西林瓶） 2. 链霉素（西林瓶）当成是红霉素（ 西林瓶） 3.排石冲剂当成是板兰根冲剂 五）病人姓名呼叫不清，张冠李戴 (七）分装标签错打药名，加药装错瓶 1. 内服制剂氯化钾错打成碘化钾 2.硝酸甘油片错加到地高辛片装置瓶中 八) 药师责任的医疗事故实例 n误将氯化钾当作氯化钠配制血液透析液， 致肾衰透析患者死亡 n误将“信石”（三氧化二砷）当作“寒水石发出， 致病儿死亡 药房管理混乱，剧毒药与普通药混放， 信石放进寒水石抽屉，酿成事故 26 药师责任的医疗事故实例 误将 氨酰胆碱（去极化类肌松药）当作 氨甲酰胆碱（拟 M 胆碱药）使用致患者死亡 手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可） 有利消除尿潴留。 药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱， 致呼吸衰竭死亡 药名相近，易致混淆，不懂药理， 又不阅读说明书、酿成事故。 此类事故临床常有发生，应予高度警惕 药师责任的医疗事故实例 n误将“阿朴吗啡”当“吗啡”发出 骨折患者,可用吗啡注射剂止痛 药房发出“阿朴吗啡” 致药后出现严重恶心等不良反应 反映单位麻醉药品管理混乱 缺少必要的核查制度 药剂人员工作马虎 。 药师责任的医疗事故实例 误服硼酸粉致婴儿死亡 9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服 取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服 母不舍弃药，嘱大女儿服用，大女儿尝后大呼“药苦” 母亲再尝才知药错 经药房核查方知发出硼酸粉 但当班医师未行解救措施，次日病情恶化、休克死亡 药房管理混乱、配发手续不分， 无核对制度，注定引发大祸 30 药师责任的医疗事故实例 n2丁卡因误贴 50 %葡萄糖液瓶笺造成2人死亡 制剂室配制 50 %葡萄糖注射液时， 同时 配制 2 %丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装， 以致贴错标笺，致人死亡 医院制剂室，应严格遵守GMP要求， 方可杜绝类似事件 药 物 使 用 错 误 实 例 一)用法交待不清楚，造成病人误用 1.安定每晚1片，病人错看成每晚7片 2 .雷尼替丁每次0.15G，病人错看成每次15片 3. 沙丁醇胺片用法小儿每次1/3,看成一次吃 1片 ，造成病人心悸来院投诉 一)用法交待不清楚，造成病人误用 4.大部分控释药片不应口嚼碎服或掰开服 5.达克宁霜、散、栓不同途径给药用途不同 6.利福平眼药水、白内停不交待应将药片溶 解后滴眼 一)用法交待不清楚，造成病人误用 8.把包装中的干燥剂当药引子服用 9.外用混悬剂不摇匀 10.注射用中效胰岛素如不摇匀, 剂量相 差悬殊 二) 给药速率有误 v某单纯疱疹病毒患者，静滴阿昔洛韦后出现少尿，怀疑发 生药物不良反应。 v该患者使用阿昔洛韦剂量为1.0 qd 静滴，半小时滴注。 v通常用法为10-15mg/kg/天，分2-3次使用，每次静滴时间 至少1小时。该药输注过快易致肾小管结晶损害。 v调整用法为0.25 tid缓慢静滴，患者逐渐好转。 护理人员责任的医疗事故实例 n误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液， 致肠炎脱水病儿高血钾症死亡 n误将氯化钾注射液当作溴化钙注射 液静注，致皮疹患者死亡 护理人员责任的医疗事故实例 青霉素皮试阳性, 因标记不清而误行注射, 引发过 敏性休克 男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。 经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏, 不能用”,但未通知医生开退药单和另行处方 护士仅在注射单上作“普青”过敏记号，但未划掉 药名及肌注字样 执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射， 引发强烈过敏性反应 护理人员责任的医疗事故实例 正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。 41床产妇甲, 产后胎盘残留, 临时医嘱，催产素10 u im。 39床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验。 执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床， 将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直 收缩，被迫急行剖宫术。 施药前不核对姓名、床号、 粗枝大叶，酿成事故。 护理人员责任的医疗事故实例 误将产妇用药给其婴儿注射致死。 产妇分娩男婴后, 次日晨值班护士将产后用药 麦角新碱 0.2 mg 误作 Vit k 给男婴注射, 20分钟后, 婴儿全身紫绀、呼吸困难， 虽经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。 值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、 违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。 对过敏体质患者预防过敏性休克的措施 尽量减少不必要的用药 病人用药前应详细询问过敏史 尽量采用口服制剂 注射用药后观察 15-20 分钟, 此点对有过敏体质者尤应 注意 对有药物过敏史者，宜在病史首页详尽记录 对某些过敏体质者，在必须接受有可能诱发过敏性休克 的药品前，宜应用强的松20-30mg及抗组胺药物以作预防 过敏性休克救治中肾上腺素的应用 一旦发生过敏性休克早期症状，立即皮下注射0.1 %肾 上腺素 0.3-0.5 ml。 建立静脉给药通道，0.1%肾上腺素0.1-0.2ml静注后， 5%葡萄糖液维持补液 。 病程中若需反复应用，每次0.1 %肾上腺素0.1 ml或 皮下注射 0.1-0.3 ml 已足。 肾上腺素静脉滴注维持速度：1-4 g / min 肾上腺素皮下注射量误用于静脉注射可致心律失常， 包括室颤、并引发肺水肿 心脏骤停：肾上腺素 0.5-1 mg i v 导致临床药物治疗错误的相关因素 医药工作者工作负荷过重、过于疲劳 医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验 医药工作者间工作交流不充分。 处方医嘱字迹潦草 语言表述不清，以致临床用药信息传递错误 医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大 或工作受到频繁干扰 导致临床药物治疗错误的相关因素 处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂 量需要频繁换算 不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用 药混淆 医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序 经济利益驱使，致使处方行为扭曲 根据ADEs分析，实施相关防范措施 =限制使用不合格制剂 =根据临床实际需要，修改临床用药方案 =改进不当的药品配制方法 =密切监测高风险药物（如庆大霉素、地高辛、肝素、 华法令及抗癌药物）临床应用的 ADEs =密切监测高危人群（如孕妇、哺服妇、老人 、 幼儿 及肝、肾功能不良患者）的用药反应 提倡合理使用注射制剂 lWHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药 使用率列为指标之一。 l注射剂的过度使用, 是引发 ADE 的潜在因素。 l注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病 传播的重要途径之一。 l注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负担。 提倡合理使用注射制剂 改变临床对注射用药的认识误区，提倡按病情需要 选用合理用药途径。 凡病情经口服药品治疗有效者，不用注射剂； 凡皮下或肌内注射剂有效者，不用静脉注射。 静脉给药用于危重急症、液体补充，以及理化性质 决定仅可静注的药品制剂。一旦病情改善，适时停 用，改用口服