彻底解决问题模式.ppt

CONFIDENTIAL 1让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 部门：质量管理部 编辑：李政 日期：2010年6月8日 3 Legged 5 Why Analysis Training CONFIDENTIAL 2让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 解决实际问题的思路-3L5W 四个主要步骤： 1弄清楚问题 2原因调查 3问题改正 4永久性解决措施，防止问题再发生 CONFIDENTIAL 3让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 问题辨识 （把大的、模糊、复杂的问题清晰化） 原因位置定位 从问题中归结出问题点 为什么？ 1 原因 为什么？ 2 原因 为什么？ 3 原因 为什么？ 4 原因 为什么？ 5 原因 根本原因 改进措施 经验教训 解决问题模式 弄 清 问 题 原 因 调 查 5 Why? 调查问题的根本原因 为什么会发 生这样的问题 为什么这样的问题 能到达客户那里？ 为什么我们的系统 允许这种情况发生？ CONFIDENTIAL 4让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 一. 如何清楚理解问题 Step 1: 识别问题 在过程的第一步，您意识到可能是大型、 含糊不清，或复杂的问题。 您已有一些信息，但并没有详细的事实。 问： 我知道了什么？ Step 2:澄清问题 在过程第二个步骤是澄清这个问题。为了对问题有一个更清晰的了解 ， 问： 究竟发生了什么？应该会是发生什么？ Step 3: 分解问题 第三步，如有必要，你可以把问题分解为更小的、 更个别的子问题。 问： 我还知道什么问题？ 还有其它次问题吗？ CONFIDENTIAL 5让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! Step 4:找到原因点 现在，重点是定位问题的关键原因点在哪。 问： 我需要往哪里查？ 我需要看什么？ 谁可能有问题的信息？ Step 5:抓住问题的发展趋势 为了抓住问题的发展趋势, 问： 谁? 哪个? 什么时候? 频率如何? 多少? 在问“为什么”前，问问这些问题是很重要的。 CONFIDENTIAL 6让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 以上所有步骤都是为了得到一个 非常清晰，非常明确的问题，并 尽可能得到充足的信息，以免解 决问题时出现偏差。 CONFIDENTIAL 7让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 二. 原因调查 在原因调查这一步里，需要用“3L5W”法对问题的产生做根本原 因调查 “3L”是指： 1. 问题发生的根本原因 2. 问题发生了但没有发现问题的根本原因 3. 系统允许上述情况同时发生的根本原因 CONFIDENTIAL 8让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 原因调查的步骤： Step 6. 识别并确认异常发生的直接原因。 如果原因是直观的，则直接验证它。 如果原因不太直观，则要考虑 潜在的原因，检查最有可能的原因，直到 确认基于事实的直接原因 。 问： 为什么会出现问题？ 我能看到问题的直接原因吗？ 如果看不到直接原因，我能怀疑潜在的原因是什么呢？ 我怎样才能找出最有可能的潜在原因？ 我如何可以确认直接原因？ CONFIDENTIAL 9让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! Step 7：使用 5-Why 原因调查法建立导致问题发生的因果关系链 。 问： 消除这个直接原因能防止问题再发生吗？ 如果不能，我能找到更深层次的原因吗？ 如果不能，我可以怀疑的更深层次的原因是什么？ 我应该如何检查和确认更深层次的原因呢？ 如果解决这一级别的原因，能防止问题的复发吗？ 如果不能，继续问“为什么？”，直到你找到问题的根本原因。 CONFIDENTIAL 10让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 问： 我找到了问题的根本原因吗？ 我可以通过解决此原因来防止问题复发吗？ 这个原因是能通过一连串的、基于事实的因果关系链接到问题吗？ 这个链通过“因此”测试吗？ 如果我再次问“为什么？”，我会到另一个问题吗？ 当您找到能阻止问题再发生的原因时，停止问“为什么 ” CONFIDENTIAL 11让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 请确保您已使用 5-Why调查来回答这 些问题： 为何我们会有问题呢？ 为什么这个问题会到达客户那里？ 为什么我们的系统允许这样的事情发 生？ CONFIDENTIAL 12让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 5 Why 原因调查 C CC CCCC CCC CC CC C 异常事件 (因果关系) 直接原因 (因果关系) (因果关系) (因果关系) 原因 原因 原因 根本原因 Therefore Test 为什么 ? 为什么 ? 为什么? 为什么 ? 为什么? CC CONFIDENTIAL 13让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 三. 问题纠正 在这一步里，需要采取措施纠正已发生的问题。为了 保护客户，至少短期措施是需要的。 Step 8： 采取具体行动解决问题 使用临时的措施来消除异常的发生，直到采取了措施来解决问题根本 原因的。 问： 在永久性的解决方案实施前，临时措施有效吗？ 实施纠正措施来消除问题复发的根本原因。 问： 防止这个问题发生了吗？ 跟踪实施的措施和检查结果。 问： 该解决方案有效吗？ 我怎么知道该解决方案有效呢？ CONFIDENTIAL 14让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 在最后这个步骤里，采取具体行动，以 确保问题不再发生，通常是防错措施。 总结经验教训。 四. 通过采取永久性解决措施，防止问题再发生。 CONFIDENTIAL 15让我们在工作中爱上质量! 内部数据，请勿转载 ! 解决实际问题的核对清单 p弄清问题 _ 接收问题。 _ 澄清问题。 _ 问题分解。 _ 定位问题的关键原因点。 _ 把握问题的发展趋势。 p原因调查 _ 识别/确认直接的原因。 _ 问“为什么”找出根本原因。 _ 问“为什么”找出为什么这个问题没有被发现 到并达到客户那里？ _ 问“为什么”找出为什么系统允许出现问题？ p问题改正 _ 实施纠正措施 ； 至少要实施临时措施 p预防 _ 实施纠正措施，防止问题再发生。 _ 总结经验教训。 为了确保