胰岛素泵指南推广-治疗规范.ppt

胰岛素泵治疗规范,中国胰岛素泵治疗指南（2010）,西京医院内分泌代谢科 李晓苗 教授,执笔专家,母义明 尹士男 纪立农 宁 光,中国胰岛素泵治疗指南由中国医师协会内分泌代谢科医师分会和中华医学会内分泌分会2009年1月起草，2009年7月18日青岛发布征求意见稿，2009年9月5日南京发布正式稿。,编写专家委员会成员,指南指引方向,胰岛素泵治疗的血糖控制目标,参考：中国糖尿病防治指南血糖控制目标。在一些特殊人群，特殊情况下应注意血糖控制个体化！,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,个性化的血糖控制目标,成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/l 老年人7.0mmol/l 餐前：4.4-7.8mmol/l 餐后2小时：4.4-8.0mmol/l 老年人10.0mmol/l 入睡前：5.6-7.8mmol/l 夜间3点：5.0mmol/l 合并低血糖反复发作或无感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/l 妊娠时： 空腹/餐前：5.6mmol/l 餐后2小时：6.7mmol/l,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,胰岛素泵使用的胰岛素类型,类型选择： 可选常规人胰岛素或速效人胰岛素类似物 中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗 常规浓度：u-100（100mu/l） 特殊情况可使用浓度为u-40（40mu/l）的低浓度胰岛素，但要注意换算，并核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能 选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,使用胰岛素泵前的准备工作,医生或医疗小组为患者提供24小时的咨询服务 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、3am 以及有低血糖或高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,用泵前已接受胰岛素治疗的患者 可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定用泵时初始总量： 一日总量（u） 用泵前胰岛素用量（u） (70%100%),胰岛素泵初始剂量的设定,用泵前未接受过胰岛素治疗的患者 可根据不同的dm类型和体重情况来设定用泵时初始胰岛素总量： t1dm：一日总量（u） 体重（kg）（0.40.5） t2dm：一日总量（u） 体重（kg）（0.50.8）,应根据患者dm分型、血糖水平及体重情况来确定初始推荐剂量！,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,胰岛素泵初始剂量的设定和分配,注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，故60%用于餐前量，40%用于基础率,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,或,用泵前总量：45u,用泵的起始剂量：36u,基础输注量：18u,餐前大剂量：18u,基础输注率：0.75u/h,早：6u,中：6u,晚：6u,80,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,举 例,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,如何设置初始基础输注率？,基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及 生活状况来设定 基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要 设置为一个或多个时间段 临床大多分为36个时间段。相对于t2dm，一般t1dm 采用更多分段,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,基础输注率的设置-一段法,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,基础胰岛素的需要量并非一成不变,基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异,scheiner, gary; boyer, bret a diabetes research and clinical practice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,降低半夜低血糖时基础率,csii-灵活多变的基础输注率分段设置,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,影响初始基础输注率设定的因素,降糖药物的洗脱期（口服降糖药、中/长效或预混胰岛素）: 若在开始泵治疗前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前1224h输注低于计算剂量50%的胰岛素，以减少低血糖发生的危险性 活动量 精神和心理状态 年龄,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,三种餐前大剂量波形的灵活应用,可采用三种方式中的任何一种输注餐前大剂量，使之符合各种情况,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,食物成分转化为血糖速度,根据不同食物成分转化为血糖速度的特点， 选择不同餐前大剂量的输注波形,常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时）,餐前大剂量,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,常规餐前大剂量,定义：在餐前短时间内快速输注指定剂量的胰岛素 用途： 用来校正进食高碳水化合物、低脂、低蛋白质、 少纤维素的食物后的高血糖,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,方波餐前大剂量,定义：餐前大剂量总量不变，在30min到8h内均匀输注 一个餐前大剂量，通过延长输注胰岛素时间来 适应血糖变化 用途：需要长时间消化吸收的食物或因消化吸收延迟 的情况 进食高蛋白或高脂肪食物 长时间进餐 胃轻瘫,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,胃轻瘫患者（消化吸收缓慢），常波的胰岛素作用曲线峰值较cho吸收提前，导致餐后高血糖,根据胃轻瘫患者的血糖变化特点， 设计方波餐前大剂量输注,使用方波，胰岛素作用曲线与胃轻瘫患者的cho吸收相吻合，更好地控制餐后血糖,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,根据长时间进餐者的血糖变化特点， 设计方波餐前大剂量输注,对于进餐时间长的患者，常波的胰岛素作用曲线过早出现，难以应付延长进餐的cho的吸收，导致餐后高血糖,使用方波，胰岛素作用曲线与延长进餐的cho吸收相吻合，更好地控制餐后血糖,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,双波餐前大剂量,定义：餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量 和随后的一个方波餐前大剂量 用途：当摄入同时含有容易消化和需 要长时间才能消化吸收的混合 食物时，如西式快餐、宴会等,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,双波：餐前量的2/3常规波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的时间安排：,双波/方波餐前大剂量的设定,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,餐前大剂量设定时，需考虑的要点,餐前血糖 进餐的食物: - 成分：cho、蛋白质、脂肪、纤维素 - 胰岛素/碳水化合物比例 - 胰岛素敏感系数 进餐的时间:快餐或宴会,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,常规波对高脂/低脂饮食的血糖控制,lee ada 2002 poster,bg的变化 毫 克/分升,adapted from chase et al: diabetic medicine 2002;19:317-321,进食高碳水化合物和高脂肪食物时, 双波 大剂量对血糖的控制最好,指南指引方向,调整原则： 根据自我血糖监测或动态血糖监测结果进行动态调整。 注意事项： 必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。,胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整,以下情况 应更注意调整胰岛素泵剂量： 初始胰岛素治疗 有血糖剧烈波动 有低血糖发生 患其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高 妇女月经前后 妊娠期 血糖未达标 饮食和运动等生活方式发生改变时,胰岛素泵血糖精细调整原则 先调基础输注率，再调餐前大剂量,为减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应调整泵剂量： 基础输注率调整原则：1.7原则 每餐前/睡前血糖与前一餐餐后2小时血糖相比(也适用于空腹 与3点血糖、3点与睡前血糖相比）改变应1.7 mmol/l，否则需调整基础输注率 餐前大剂量调整原则：2.8原则 每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比较，改变应2.8mmol/l，否则需调整餐前大剂量 如有低血糖发生，则先纠正低血糖,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,基础输注率调整（1.7原则）举例,某患者用胰岛素泵治疗，早餐大剂量给予8u短效胰岛素， 早餐后2h血糖为10mmol/l，午餐前血糖5.0mmol/l。,（餐前良好目标血糖 4.4-7.0mmol/l 餐后2h良好目标血糖10 mmol/l）,午餐前血糖与早餐后2h血糖差值： 5 - 10 = - 5 （绝对值1.7mmol/l）,应调整9:00-12:00的基础输注率：减少0.1u/h,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,基础输注率从一段到多段的原则,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果 判断是否需要增加第二段或多段的基础率 基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（速效类似物）,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,血糖上升， 应增加基础率,基础输注率: 0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基础输注率： 1) 0:00 0.6 u/h 2) 3:00 1.2 u/h 3) 7:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,血糖增幅1.7mmol/l，基础率可增加1倍,良好而稳定 的基础率,举例：黎明现象,在血糖开始升高或降低的2-3个小时前就开始调整基础率,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,如果餐前bg很低，应考虑降低白天基础率,基础输注率： 1) 0:00 0.5 u/h 2) 3:00 0.7 u/h 3) 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,需调整白天基础输注率的起始时间,5.5,调整后要测试血糖,基础输注率： 1）0:00 0.5 u/h 2）3:00 0.7 u/h 3）7:00 0.6 u/h,举例：餐前低血糖,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,某患者用胰岛素泵治疗，午餐大剂量给予10u短效胰岛素， 午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是12.7mmol/l,（餐前良好目标血糖 4.4-7.0mmol/l 餐后2h良好目标血糖10 mmol/l）,午餐后2h血糖与午餐前血糖差值： 12.7 - 5.5 = 7.2 （绝对值2.8mmol/l）,需增加午餐前大剂量,餐前大剂量调整（2.8原则）举例,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,补充大剂量的应用,补充大剂量：临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量 食物碳水化合物含量（g） 补充大剂量（u） = 碳水化合物系数（g/u） 碳水化合物系数：患者每1u胰岛素所能平衡的碳水化合物克数 500或450（g） 碳水化合物系数（g/u胰岛素）= 每日胰岛素总量（u）,备注：短效胰岛素用450，速效类似物用500 注意事项: 此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者 以基础输注率用量正确为前提,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,根据体重及每日胰岛素总量估算开始泵治疗时的基础输注量 与每注射1单位胰岛素追加量能平衡的碳水化合物重量,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,校正大剂量的应用,skyler js et，diabetes care 1982,定义：纠正当前高于目标血糖时所补充的胰岛素量， 用于加强血糖的控制 （实测血糖 目标血糖） 校正大剂量（u） = 胰岛素敏感系数（isf） 胰岛素敏感系数（isf)：根据全天胰岛素用量计算， 表示每1u胰岛素能降低的血糖值（或1800/1500法则） 1800或1500 胰岛素敏感系数（mmol/l/u）= 每日胰岛素总量（u） 18 备注：短效胰岛素用1500，速效类似物用1800,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,胰岛素敏感系数（isf）1800/1500法则,患者每1u胰岛素能降低的血糖值，因人而异，根据全天胰岛素用量计算,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,应用校正大剂量时要注意,经验的方法： 餐前测得高血糖 可将该校正大剂量100%加入餐前量 餐后测得高血糖 可给予80%校正大剂量 睡前测得高血糖 可给予50%-80%校正大剂量,防止“矫枉过正”！,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,校正大剂量经验估算方法举例,患者45岁，一日常规胰岛素总量42u，某点血糖12mmol/l，要求控制在6.0mmol/l。 isf = 1500 / (4218) = 2 mmol/l/u 补充量 = (126) / 2 = 3 u 餐前 3u （100%） 餐后 2.4u （80%） 睡前 1.5 - 2.4u （50%-80%）,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,用泵时出现低血糖的处理,怀疑低血糖时立即测定血糖以明确诊断 了解低血糖原因，并处理低血糖，每15min监测血糖一次，直至血糖稳定 如需要，可暂停泵治疗 检查泵是否工作正常，泵设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量 检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,用泵时出现低血糖的处理,如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量： （1）空腹低血糖：降低夜间基础输注率 （2）中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注率或减少前一餐的餐前大剂量 （3）三餐后低血糖：减少餐前大剂量 （4）夜间低血糖：调整低血糖时段的基础输注率或减少晚餐前大剂量 发生低血糖后增加近期血糖监测次数 注意无感知性低血糖，尤其夜间低血糖，必要时使用动态血糖监测（cgms）了解血糖的波动情况,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,cgms和csii的联合应用（双c治疗方案）,血糖控制不佳者，可通过动态血糖监测（cgms）更详细地了解血糖波动 的情况，指导胰岛素泵治疗方案的调整,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,双c调整第二天,双c调整第三天,双c调整第一天,双c调整第四天,接受双c治疗的患者,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,连续血糖监测系统提供全面血糖信息,医师解读血糖信息, 制定调整治疗方案,胰岛素泵提供模拟胰岛b细胞生理学的胰岛素输注方式,cgms和csii的联合应用（双c治疗方案）,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,双c治疗的应用方法,第三步 根据cgms图 评估csii治疗效果,第一步 根据cgms图 指导csii初始剂量,第二步 根据cgms图 指导csii剂量 调整,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,双c治疗基础输注率调整,基础胰岛素过量,2.2mmol/l,5.6mmol/l,基础胰岛素不足,11.1mmol/l,* 中国胰岛素泵治疗指南（2010）,指南指