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山西医科大学第一医院 牛 凡 犬Bachmann束与房颤的关系 心房颤动（房颤）是常见的心律失常，随 年龄增加，房颤发生率明显增加 房颤在我国有着庞大的患者群，估计房颤 患者每年约800万 研研 究究 背背 景景 房颤常见于器质性心脏病患者，无器质性 心脏病房颤患者占515 既往认为房颤是一个良性的心律失常过程 ，对患者的健康与寿命的影响是迁延而缓慢 的 研研 究究 背背 景景 近年，对房颤的认识发生了重大改变，房 颤可引起心脏结构和心功能变化，使血液动 力学状态恶化，影响生活质量，危及生命 房颤的主要危害是增加血栓栓塞的发生， 脑梗塞发生率明显高于窦性心律 研研 究究 背背 景景 房颤的防治作为一个难题就更加突出地显 现出来，成为国内外研究热点 长期以来，关于房颤的发病机制已经进行 了大量的研究，但是至今仍未完全阐明 研研 究究 背背 景景 不管是房颤的多发子波折返学说或者是房 颤的局灶学说，均不能完全解释房颤的所有 电生理现象 研研 究究 背背 景景 单灶起源和多源折返都参与房颤的形成， 前者在阵发性房颤中可能更为重要 现多数学者认为，心房内结构尤其是某些 特殊结构在房颤发生与维持机制中起着重 要作用 研研 究究 背背 景景 1916年Bachman 博士研究证实Bachman 束 （Bachmans Bundle，BB）是右房至左房的 电传导通道 直到1996年才有文献涉及对BB是否为房颤 折返环的研究，而对经心内膜消融BB治疗房 颤 ，目前尚未见报道 研研 究究 背背 景景 本课题从两部分阐明犬BB与房颤的关 系，及其消融方法 争取解决在解剖标志定位和经心内膜电 极导管标测双重指导下寻找消融BB的关 键点 研研 究究 背背 景景 经心内膜和心外膜途径对BB 进行标测和干预 第一部分第一部分 材料和方法 仪器和试剂 GY-6168B型16道电生理记录仪 CG-99A电生理检查刺激仪 自制钩状电极导管 无水乙醇 实验动物准备 健康杂种犬6只，体重在1520kg 氯胺酮（20mg/kg）肌肉注射作全身麻醉， 行气管插管，呼吸机机械支持通气 经第4肋间行侧胸开口，暴露心脏 实验方法 BB心内膜、心外膜联合标测 心外膜标测电极定位：自制电极分别夹于右 心耳及左心耳处，进行心外膜标测 心内膜标测电极定位：行股静脉穿刺插入电 极导管至高位右房，旋转导管使其尖端指向房间 隔。并和心外膜电极相对应 实验方法 实验方法 犬BB消融部位解剖图 电生理检查 在左右上肺静脉及左、右心耳采用S1S2、 S1S1及burst刺激，每次刺激间隔3min 诱发房颤：指固定窗口内至少诱发房颤 3次 或3次以上，持续3s或3s以上 不能诱发房颤：所有刺激周长均不能诱发房 颤，至少重复3次 实验方法 干预 在上腔静脉和主动脉根部之间，左右心 耳中点处，注射无水乙醇，初始剂量为 1ml，直到BB电位消失 在干预后重复上述方案 实验方法 结 果 干预前后BB电位的变化 6只犬在心外膜和心内膜BB走行处均可记 录到BB电位，无水乙醇消融BB后，心内外 膜标测到的BB电位消失 图1 犬Bachmann束消融前BB的电位 图2 犬Bachmann束消融后BB电位变化 心外膜心外膜BBBB电位消失的同时，随着无水乙电位消失的同时，随着无水乙 醇剂量增加，心外膜电位呈现右房电位醇剂量增加，心外膜电位呈现右房电位 和左房电位逐渐分离动态过程和左房电位逐渐分离动态过程 干预前后干预前后BBBB电位的变化电位的变化 图3 犬Bachmanns Bundle消融后心外膜电位 呈右房、左房电位分离 干预BB对房颤诱发率的影响 无水乙醇消融BB前，6只犬在左右上肺 静脉均可诱发出房颤 无水乙醇消融BB后，6只犬在左右上肺 静脉均不能诱发出房颤 经心内膜导管射频消融Bachmann束 对犬心房颤动发生与维持的影响 第二部分 材料和方法 GY-6168B型16道电生理记录仪 CG-99A电生理检查刺激仪 温控射频消融仪GY-8100 BARD公司温控大头导管 仪 器 实验动物准备 健康杂种犬6只，体重1520kg 氯胺酮（20mg/kg）肌肉注射作全身麻醉， 麻醉满意后开始电生理检查 BB心内膜标测电极定位 行股静脉穿刺插入温控大头导管至高位右 房，大头导管尖端指向房间隔，既为BB走行 部位，记录出最佳BB电位 实验方法 电生理检查 在高位右房采用S1S2、S1S1和快速burst刺激，诱 发房颤，如诱发不出房颤，异丙肾上腺素快速静脉点 滴，将心率提高2025%，再行上述方案刺激直至诱发 出房颤 诱发房颤、不能诱发房颤同实验第一部分 实验方法 RFCA BB 采用温控大头导管至高位右房，精细标 测出BB电位 射频能量30W，温度50，放电120s， 间隔3-5min，阻抗80120 ，至BB电位消 失 实验方法 结 果 RFCA BB后BB电位的变化 6只犬在心内膜BB走行处均可记录到BB电位 ，RFCA BB后，BB电位全部消失 BB电位消失发生在温度55，能量30W，时 间120s，RFCA3次以后 图1 犬Bachmanns Bundle消融前电位变化 图2 犬Bachmanns Bundle消融后电位变化 图3 射频消融犬Bachmanns Bundle X线影像 RFCA BB对房颤诱发率的影响 RFCABB前，6只犬在高位右房均可诱发出持续性 房颤 RFCA BB后，6只犬在高位右房均不能诱发出持续 性房颤 RFCA BB后房颤诱发窗口由3-4个减少至1个，仅持 续35个心动周期 RFCA后右房ERP较RFCA前ERP明显延长 讨 论 房颤的导管消融即将成为临床电生理医师最主 要的日常工作，这是一个即将在近期实现的明确 无疑的方向 目前存在的一个突出问题是，最佳的或者个体 化的消融策略仍不清楚，仅“主流”的消融策略就 至少有4种 肺静脉节段性消融 CARTO指导下的环肺静脉左房隔离术 环肺静脉左房线性消融 心腔内超声指导的肺静脉前庭隔离术 房颤射频消融都为探索阶段，提出房颤的混 沌现象，房颤治疗是否也可提出混沌治疗 现阶段房颤射频消融治疗主攻方向似乎全都 集中在左房进行肺静脉隔离 讨 论 有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠状有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠状 静脉窦和静脉窦和BBBB消融后也可以消除房颤消融后也可以消除房颤 RFCARFCA治疗房颤，应该是操作时间短，技术治疗房颤，应该是操作时间短，技术 不复杂，并发症少，成功率高的术式不复杂，并发症少，成功率高的术式 讨讨 论论 把右房BB作为一点，象pappone一样到高位 右房，直接消融BB，这一术式可以起到右房 ERP延长，打断了房颤折返环的完整性 消融BB如能应用于临床，房颤的射频消融可 成为快捷、损伤小、技术简单、易于推广的一 种术式 讨 论 本研究首次证实了BB在犬快速心房刺激诱发 房颤发生与维持中起着较为重要作用 心外膜消融BB的关键部位是在上腔静脉和主 动脉根部之间，左右心耳中点处，消融终点是 心内膜BB电位消失，心外膜BB电位消失及右房 、左房电位分离 结 论 经导管心内膜RFCA BB关键部位是在高 位右房，指向房间隔处 结 论